Akut förgiftning, intoxikation

Orsaker

Läkemedel, alkohol, narkotika, svamp, brandrök, gaser, kemikalier, biologiska toxiner. Det vanligaste orsaken är läkemedelsförgiftning och alkoholförgiftning. Allt vanligare sedan några år har blivit drogrelaterade förgiftningar. Vid svårt sjuk patient av okänd orsak finns många differentialdiagnoser och det kan vara svårt att från början veta att det rör sig om en förgiftning. Viktigt att utreda och behandla från början förutsättningslöst.

Status
Gör bedömning enligt algoritmen A – E och åtgärda problemen i den ordningen. Bedömning och första linjens åtgärder går att göra utan några hjälpmedel.

A –Är luftvägen fri? Titta in i munnen, lyft hakan, framstupa sidoläge.

B – Andning: Andetag per minut, kvalitet på andetagen, färg på patienten – grå, blå, blek eller rosig

C – Cirkulation. Palpatorisk: puls, o/regelbunden, blodtryck, kapillär återfyllnad (tryck på huden tex på thorax och se hur snabbt färgen återvänder)

D – Neurologi. Bedöm vakenhet (Enklaste bedömningsmallen AVPU= Awake, svarar på Verbal stimuli, svarar på Pain, Unresponsive ingen reaktion) Pupillstorlek, Rör på alla extremiteter lika? Nackstel? Misstanke om hypo/hyperglykemi?

E – Exposure. Feber, hudutslag, blödning, tecken till trauma (nackskada?), accidentell, självförvållad, lukt (aceton, alkohol), kräkts?

Differentialdiagnos
Se orsaker i Neurologikapitlet, avsnitt Koma/Medvetslöshet.

Utredning

Anamnes från vittnen. Medhavda tablettburkar. Avskedsbrev. Tidpunkt för intag. Observera risk för hypo/hypertermi särskilt vid förgiftning med droger.

Vid oklar intoxikation:

Provtagning. Blod-, elektrolytstatus – täta kontroller, Syrabasstatus inkl. laktat, CO-Hb, Met-Hb; S-paracetamol och S-salicylat, etanol, metanol, mm. Drogscreening. Riktade toxikologiska prov. B-glukos. Extraprov (serum och urin) för ev. senare analys.

Behandling

Främst symtomatisk. De första sex timmarna observera vakenhet, andning, cirkulation. Risk för plötslig försämring. Vanligt med psykomotorisk oro, illamående, kräkningar, kramper, medvetande sänkning.

Medvetandesänkning med påverkad andningsfunktion och hypoxi är den toxiska mekanism som dödar flest människor i akuta förgiftningar i Sverige per år. Överdoser med opioider, bensodiazepiner och psykiatriska läkemedel är vanligt förekommande förgiftningar som kan ge upphov till denna komplikation. Dödsfallen sker nästan uteslutande utanför sjukhus och kan oftast förhindras vid tidig upptäckt genom ett adekvat omhändertagande. De enskilt viktigaste åtgärderna är att säkra en fri luftväg, understödja andningen och tillföra syrgas.

Åtgärder:

A – om ej fri luftväg åtgärda med haklyft, lossa åtsittande kläder, avlägsna fri kropp i munhåla och svalg.

B – Om syrgashalten otillräcklig – sätt syrgas. Om ventilationen otillräcklig – ventilera med mun-mot mun – andning, gärna med pocket mask, ventilera med mask och blåsa vid behov.

C – Om otillräcklig cirkulation – säkra cirkulationen till huvudet i första hand  – lägg patienten ner, sänk huvudändan, höj benen. Sätt PVK och starta iv vätska – Ringer eller NaCl.

Om ingen misstanke på nackskada – lägg personen i stabilt sidoläge.

Tillkalla ambulans.

Åtgärder som kan göras utan vidare diagnostik:

Vid misstanke på:

– hypoglykemi – ge 30% glukos iv.

– septisk chock/meningit, allvarlig pneumoni/fasceit – ge antibiotika iv, helst efter blododlingar.

Intoxikationer: Antidoter enligt giftinformationscentralen.

Inom öppenvården kan det vara rimligt att ha följande tillgängligt:

Medicinskt kol. Kan ges till vaken patient som kan sitta upp, försvara sin luftväg. Ges tidigt i behandlingen. Helst inom en timme. Dos: barn under 12 årsålder 1 g/kg, och vuxna 50 g. Ej effektivt vid järn, litium, syror och alkali eller petroleumprodukter. Bör tillföras så snabbt som möjligt.

Magsköljning. Begränsat värde. Utförs tidigt efter förgiftning, inom en timme. Vid livshotande förgiftning, efter intag av stora doser, vid läkemedel med antikolinerg effekt kan utföras senare, upprepade gånger i upp till 24 timmar.

Natriumbikarbonat. Vid uttalad metabolisk acidos efter metanol, etylenglykol, metformin förgiftning samt överdosering av tricykliska antidepressiva läkemedel. Initialdos 200 ml vid allvarlig förgiftning. Bevaka med blodgas svar. Titrera tills pH över 7.45 och positiv Base Access.

Flumazenil vid bensodiazepinintox

Diagnostiskt EKG före. Vid kroppsundersökning måste ett status typiskt för bensodiazepiner-inducerad medvetslöshet föreligga (generellt nedsatt muskeltonus, normala pupiller, frånvaro av fokalitet och hypertermi).

Dosering. Preparat Lanexat 0.1 mg/ml, ampull 5 ml = 0.5 mg. Alltid intravenöst, långsamt och försiktigt titrerat. 0,3–0.5 mg ges iv per minut tills patienten vaknat eller en total dos om 1 mg givits utan effekt. Oftast räcker med 2–3 doser. Max dos vuxna 2–5 mg. Effekterna av de bensodiazepinbesläktade preparaten Imovane (zopiklon), Stilnoct (zolpidem) och Sonata (zaleplon) reverseras också med flumazenil.

Ges ej vid: Aspiration eller annan pulmonell komplikation som i sig kräver intubation / respiratorbehandling, känd epilepsi eller långvarigt bensodiazepinmissbruk, blandintoxikation eller oklar förgiftning där EKG visar breddökade QRS-komplex och / eller särskild kramprisk föreligger.

Kan kombineras med naloxon vid oklar medvetslöshet och misstanke om droginducerad medvetslöshet.

Naloxone vid opioidintoxikation (mios, nedsatt andning).

Vid livshotande opioidsymtom: Vuxna 0,4 mg iv, kan upprepas med 2–3 minuters intervall upp till totalt 2 mg. Barn 0,01mg/kg iv, kan upprepas med 2–3 minuters intervall.

Andnings- och medvetandepåverkade opioidmissbrukare: 0,04 mg iv, upprepas med 1–2 minuters intervall tills önskad symtomlindring erhållits.

Kräkning

Frätande ämnen: Skölj ur munnen. Ge därefter snarast dryck (1–2 dricksglas), gärna mjölk, för utspädning. Dryck ska dock aldrig ges till skadad som är medvetandepåverkad. Framkalla inte kräkning då utbredningen av skadan kan förvärras av denna åtgärd. Noggrann inspektion av munhåla och svalg bör göras direkt.

Petroleumprodukter: Huvud risken är aspiration till de nedre luftvägarna. Vid förtäring av petroleumprodukter (tändvätska, lacknafta, bensin, lampolja etc.) ska kräkningsprovokation inte göras då kräkning ökar risken för aspiration till luftvägarna. Om ingen hostretning eller kräkning under de första 4 timmarna efter förtäringen anses fara för lungpåverkan vara över.

Övrig handläggning på sjukhus.

Ang. läkemedel: Se ”Giftinfo för läkare” Giftinformationscentralen.

Kontakta ev. Giftinformationscentralen vid akuta fall 112, även på 08–7360384 för sjukvårdspersonalen, vid mindre akuta fall för sjukvården 010-456 67 19 dygnet runt. För allmänheten 010-456 6700.

Fördjupning:

https://giftinformation.se/lakare/

Giftinformationscentralen. Morfin. https://giftinformation.se/lakare/substanser/morfin/

Giftinformationscentralen. Bensodiazepiner. https://giftinformation.se/lakare/substanser/bensodiazepiner/

Aktuella Mediciner

Aktivt Kol: Oral suspension Carbomix. Oral supension Kolsuspension.

Flumazenil

Naloxone