Astma hos barn, obstruktiv bronkit

Definition

Astma definieras enligt svenska barnallergisektionen som ”Tillstånd med variabel luftvägsobstruktion som förändras över tid, ofta kopplat till bronkiell hyperreaktivitet. Av definitionen framgår att diagnosen kräver upprepade besvär, dvs de bör ha förekommit mer än en gång.”

Obstruktiv bronkit: vid första och andra episoden med symtom i samband med luftvägsinfektion hos barn < 3 år utan tecken till atopisk sjukdom – t.ex. eksem eller födoämnesallergi.

Förkylningsastma: vid symtom i samband med luftvägsinfektion:

• 3:e obstruktiva episoder om  3 år utan allergisk läggning.
• 1:a obstruktiva episoder om < 3 år med allergisk läggning eller besvär mellan infektioner.
• 1:a obstruktiva episoder om > 3 år.

Blandad astma: vid besvär utlösta av olika triggerfaktorer (infektion, ansträngning och/eller allergen) hos barn med allergisk läggning.

Ospecificerad astma: vid besvär utlösta av olika triggerfaktorer hos barn utan allergisk läggning. Används även vid astmasymtom vid annan lungsjukdom, vid astmalikt tillstånd efter BPD samt vid strikt ansträngningsutlöst astma.

Allergisk astma: vid besvär hos barn med allergisk läggning där allergen är främsta utlösande faktor för astma.

Förkylningsastma är den vanligaste typen hos små barn och debuterar mellan 6 mån och ett års ålder och växer ofta bort före 3 års ålder. Senare debut, mer besvär mellan infektionsepisoder, annan atopisk sjukdom och hereditet för astma ökar risken för kroniska astmatiska besvär.

Triggerfaktorer

Infektion (till exempel RS-, adeno-, parainfluenza-, rhino eller metapneumovirus), allergi (hos ffa äldre barn; pollen, pälsdjur), ansträngning, irriterande ämnen i luften (cigarettrök), väderlek (köld, fukt).

Symtom

Återkommande torrhosta och pip i luftrören, speciellt nattetid liksom vid kroppsansträngning. Långvarig hosta i samband med förkylning. Andfåddhet, trötthet, ”sänkt kondition”, dålig tillväxt, skolfrånvaro. Hosta, trötthet, förlängt expirium, ronki, indragningar jugulärt och intercostalt, bukandning, hyperinsufflerad andning, takypné.

Differentialdiagnoser

Bronkiolit (virusutlöst ff av RS-virus – i många fall ffa hos små barn, specialistfall). Långdragen luftvägsinfektion (H. Influensae, Streptococcus pneumoni), pertussis, mykoplasma (efter 2 års ålder), tbc, gastrointestinal reflux (ffa nattliga symtom), främmande kropp (anamnes), cystisk fibros, nedsatt ciliefunktion, immunbrist, EILO (exercise-induced laryngeal obstruction, tidigare benämnt VCD vocal cord dysfunktion), kärlring eller annan komprimerande kärlanomali, sensorisk hyperaktivitet, bronkopulmonell dysplasi, postinfektiösa lungskador, hjärtfel.

Utredning

Alla barn och ungdomar med obstruktiva andningsbesvär som kräver slutenvård bör astmautredas enligt Socialstyrelsens riktlinjer. Även barn 3-6 år med minst ett akutbesök pga obstruktiva andningsbesvär och barn 6 mån – 3 år med fler än två akutbesök pga obstruktiva andningsbesvär bör följas upp för ställningstagande till astmautredning.

Anamnes: Bör innehålla information om miljö (allergener, pälsdjur, rökning), allergi, exacerbationer, fysisk aktivitet och frånvaro från förskola eller skola, hereditet samt symtom mätt med validerat frågeformulär (AstmaKontrollTest för barn 4-11 år resp  ≥  12 år)

Status: inklusive längd och vikt.

Allergologisk utredning: Riktad med allergenspecifikt IgE och/eller pricktest.

Objektiva metoder för lungfunktionsmätning: Kräver medverkan och god teknik. PEF (Peak Expitarory Flow) kan fungera från 3 åå. Spirometri med reversibilitetstest, fungerar ofta från 5-6 åå.

Lungröntgen: Vid specifika frågeställningar och långdragna besvär. Misstanke på främmande kropp (begär DT främmande kroppsprotokoll), hosta > 2 veckor hos barn med härkomst från ett land med hög förekomst av tbc inkl vidare utredning, IGRA.

Dynamisk spirometri ska vara en del av astmautredningen så snart barnet förmår. Normal spirometri utesluter inte astma utan utredning bör fortsätta för att försöka påvisa variabel luftvägsobstruktion och/eller luftvägsinflammation. Ett behandlingsförsök kan göras för att bekräfta diagnos i de fall lungfunktionsmätning inte fungerar, men det är viktigt att utvärdera effekt och överväga differentialdiagnoser.

Behandling

Kontrollera inhalationsteknik. Miljösanering inklusive minskad exponering för allergen och rökning (diskutera rökstopp hos vårdnadshavare, ta upp rökning med alla ungdomar). Sjukdomsinformation. Uppmuntra fysisk aktivitet. Målet är:

• normal lungfunktion
• symtomfrihet mellan akuta skov
• få och lätta skov
• ett normalt liv med skola och fritidsaktiviteter
• en god tillväxt

Alla barn och ungdomar med astma bör följas regelbundet med bedömning av astmakontroll, lungfunktion, följsamhet till behandling (inklusive inhalationsteknik). Utvärdera även biverkningar av insatt behandling, t.ex. kan både leukotrienantagonister och inhalationssteroider ge humörpåverkan. Tillväxtkontroll, spirometri och symtommätning (t.ex. AKT) bör ingå i uppföljning.

Vid ansträngningsutlösta besvär är även icke-farmakologiska åtgärder viktiga att utföra. De kan till och med kan vara mer effektiva än luftrörsvidgande läkemedel. Dessa innefattar strukturerad uppvärmning före ansträngning och att andas genom näsan. Ansträngning vid mycket låga temperaturer och vid hög allergenexponering bör undvikas, alternativt kan värmeväxlare/värme- och fuktutbytande andningsskydd rekommenderas.

Vårdnivå

Vårdnivå avgörs av barnets ålder, kliniska bild, astmans svårighetsgrad och behandlingssvar. Se exempelvis kunskapsstöd på viss.nu

Farmakologisk akutbehandling:

Förstahandsbehandling är kortverkande ß2-agonist, salbutamol (Ventoline, Airomir)

Inhalationsbehandling via spray och spacer (rekommenderas). 0,1 mg/dos: < 2 år: 4 puffar, > 2 år: 6 puffar, ≥ 6 år: 6–10 puffar.

Nebulisator: Ventoline 1 mg/ml, 2 mg/ml eller 5 mg/ml (späd med NaCl till minst 2 ml). Barn ≤ 20 kg inhalerar 2,5 mg, barn > 20 kg inhalerar 5 mg.

Maxin: Ventoline 5 mg/ml, 2 ml: Barn ≤ 20 kg inhalerar under 1 minut, barn > 20 kg inhalerar under 2 min.

Ytterligare inhalation kan ges efter 15–20 min sedan vb.

Tillägg av antikolinergika, ipratropium (Atrovent) kan provas vid första inhalationen vid svår astma eller mycket slem samt vid otillräcklig effekt.

Nebulisator: tillsätt 1 ml Atrovent 0,25 mg/ml, (om ≥ 12 år 2 ml), till Ventolinedosen.

Maxin: Atrovent 0,25 mg/ml, 1 ml + Ventolin 5 mg/ml, 1 ml. Barn ≤ 35 kg: 2 min inhalationstid. > 35 kg 2–4 min inhalationstid

Atrovent kan ges vb med 4–6 tim mellanrum, max 5 gånger per dygn.

Till barn < 1 år kan inhalation adrenalin övervägas både som förstahandsbehandling eller vid otillräcklig effekt av ß2-stimulerare.

Nebulisator: Adrenalin 1 mg/ml (späd med NaCl till volymen 2 ml). Barn < 2 år: 1 ml (1 mg). Barn > 2 år: 2 ml (2 mg).

Maxin: Adrenalin 1 mg/ml (späd med NaCl till volymen 2 ml). 2 ml under 1 min.

Steroid peroralt ges till barn med svåra besvär och till barn som har regelbunden behandling med inhalationssteroid men ändå försämrats akut.

T Betapred 0,5 mg. Barn < 10 kg; 6 tabl. Barn >10 kg: 8 tabl. Vid svårt anfall kan nedtrappningsdos behöva ges under 3–5 dagar.

Risk för systemiska biverkningar med upprepade steroidkurer måste beaktas. Steroider behöver inte ges till barn med lindriga/måttliga infektionsutlösta besvär. Optimera behandling med inhalationssteroider i första hand.

Vid otillräcklig effekt på 2–3 inhalationer eller recidiv inom två timmar skall barnet remitteras till sjukhus.

OBS! Akut remiss, ev. ambulanstransport vid takypné mer än 50/minut hos barn under 2 år med indragningar, nedsatt andningsljud vid auskultation, slöhet och trötthet, svårt att tala och äta p.g.a. andningssvårigheter. Saturationsmätning är av stort värde vid andningspåverkat barn. OBS – Tyst astma (inga ronki) kan vara ett livshotande tillstånd!

Underhållsbehandling: 

Inhalationssteroider bör generellt ingå i behandlingen av astma hos alla. Behandling med endast luftrörsvidgare bör undvikas. Eftersträva lägsta effektiva dos av läkemedel.

Lindrig astma (steg 1): Barn upp till 5 år med lindriga och kortvariga besvär kan rekommenderas endast kortverkande ß2-agonist vid behov. Barn från 6 års ålder rekommenderas använda både låg dos (motsvarar för barn <12 åå 100–200 ug Budesonid i pulverinhalator) inhalationssteroid och snabbt insättande ß2-agonist, FABA (fast-acting ß2-receptor agonist) med antingen lång (formoterol), eller kort verkan (salbutamol och terbutalin) som vid behovs-medicinering.

Lindrig återkommande infektionsutlöst astma hos barn 0–5 år (steg 1b): Tillägg vid infektionsepisoder av inhalationssteroid (Flutikason 125 µg x 4 de första 3-4 dagarna därefter 125 µg x 2 i ytterligare 7 dagar). Kortverkande ß2-agonist vb. Ingen kontinuerlig underhållsbehandling.

Måttlig astma (steg 2): Underhållsbehandling med inhalationssteroider i låg dos eller leukotrienantagonist (Barn 0-5 år: 4 mg/dag; barn 6-15 år: 5 mg/dag; från 15 års ålder 10 mg/dag). Ungdomar (>12 år) rekommenderas inhalationssteroider i låg till medelhög dos. Kortverkande ß2-agonist eller från 6 åå ICS+FABA som vid behovs medicinering.

Medelsvår astma (steg 3): Underhållsbehandling med inhalationssteroid i medelhög dos eller i låg dos i kombination med långverkande ß2-agonist (från 4 års ålder) eller leukotrienantagonist. Kortverkande ß2-agonist eller från 6 åå ICS+FABA som vid behovs medicinering.

Svår astma (steg 4): Barn upp till 5 år rekommenderas underhållsbehandling med inhalationssteroid i medelhög dos och tillägg av långverkande ß2-agonist (från 4 års ålder) eller leukotrienantagonist samt kortverkande ß2-agonist som vid behovs medicinering.
Barn från 5 åå och ungdomar rekommenderas inhalationssteroid i medelhög till hög dos och tillägg av långverkande ß2-agonist och/eller leukotrienantagonist och/eller långverkande antikolinergika. Kortverkande ß2-agonist eller ICS+FABA som vid behovs medicinering.

Mycket svår astma (steg 5): Behandling bör förskrivas av barnallergolog med stor erfarenhet och utvärderas noga. Val av tilläggsbehandling beror på bakgrund, symtombild och resultat av kompletterande utredning. Kan innefatta till exempel Airsonett, biologiska läkemedel, per orala steroider, Azitromycin med flera.

Barn 0-5 år inhalerar i sprayform via spacer, till exempel Lèspace, OptiChamber Diamond, Ablespacer eller Vortex (hjälpmedelsordination). Barn under 4 år inhalerar via mask, från 3–4 års ålder via munstycke (kontrollera teknik). Från ca 6 års ålder fungerar ofta pulverinhalator. Vid behov kan spray och spacer användas även till äldre barn och ungdomar. Låt barnet/ ungdomen vara med och prova och säkerställ att de klarar av den inhalationsteknik som krävs.

Fördjupning

Läkemedelsverket: Astma hos barn och vuxna – behandlingsrekommendation 2023

Svenska Barnläkarföreningens delförening för allergi och lungmedicin

Vårdprogram – Astma/obstruktiv bronkit hos barn och ungdomar

Global Initiative For Asthma

Patientinformation: www.doktorn.com

www.astmaoallergiforbundet.se

För astma hos vuxna se: Astma