Bipolär sjukdom

Se även avsnitten Depression, Mani, Hypomani, Cyklotymi.

Definition

Återkommande förändringar av stämningsläget innehållande perioder av såväl depression som mani och/eller hypomani. Kroniskt sjukdomstillstånd. Ibland endast recidiverande manier eller hypomanier. Ibland endast recidiverande depressioner. Debuterar i regel efter puberteten. Flera olika sjukdomstyper:

Bipolär sjukdom typ I:

”Klassiska sjukdomen” enligt DSM-5 och ICD-11 räcker det med minst en manisk episod för att ställa diagnosen. Depression har cirka 80–90% av personer som drabbas av manisk episod. Vid mani kan duration av symtom vara minst 7 dagar, kortare vid behov av slutenvård.

Bipolär sjukdom typ II

Innebär (förutom depression) även förekomst av hypomani. Dock i huvudsak depressiva skov; förväxlas lätt med recidiverande unipolära depressioner. Ofta stadigvarande något sänkt stämningsläge. Funktionsnedsättning är inte lika mycket uttalad som vid bipolär I. Enligt DSM-5 och ICD-11 för att ställa diagnosen måste minst en hypomanisk episod förekomma och utöver det en depression. Hypomani minst i 4 dagar, mindre intensitet än vid mani.

Mellan 5–15% av de som drabbas av bipolär sjukdom har s k ”rapid cycling disorder”: Individer som pendlar ovanligt snabbt mellan manier och depressioner. Minst fyra sjukdomsepisoder per år till över hundra!

Organiskt förstämningssyndrom/Sekundär bipolär sjukdom:

Till följd av hjärnskada; stroke, demens, neurologisk sjukdom.

Cyklotymi

Innebär snabba förändringar av stämningsläget hos individen med en uttalad överkänslighet. Anses tillhöra gruppen bipolära sjukdomar. Se avsnittet Cyklotymi.

Recidiverande depressioner

Kan vara fas i bipolär sjukdom där en manisk eller hypoman fas visar sig så småningom.

Hypertymt temperament (se nedan under Symtom)

Kan vara del i bipolär sjukdom.

Borderline personlighetsstörning uppträder ofta tillsammans med bipolär sjukdom (se avsnittet Personlighetssyndrom).

Orsak

Stark hereditet. Individuell sårbarhet i stressfylld miljö (trauma, dygnsomställningar, sömnsvårigheter med flera). Kan utlösas av antidepressiv medicinering.

Symtom

Återkommande stämningslägesförskjutningar i form av mani, hypomani, depression och mellan dessa skov ev cyklotymi respektive hypertymt temperament. Episoder med förändrat stämningsläge och energi, till exempel minskat sömnbehov och förhöjd självkänsla. Ibland endast recidiverande manier/hypomanier eller depressioner. Bipolär II börjar ofta i tonåren, ofta korrelerat till ledarskapsförmåga och hög personlig ambition. De hypomana skoven kan här vara kortvariga – dagar- och endast i form av minskat sömnbehov och ökad självkänsla. De depressiva skoven kan likaså lätt missas; ökat sömnbehov. Humörsvängningarna vid bipolär sjukdom börjar ofta med depression. Sjukdomen avslöjar sig ibland när hypomani eller mani uppträder under pågående antidepressiv behandling (detta uppfattas inte som biverkan av behandlingen utan som att en bipolär sjukdom avtäckts).

Symtom på mani och hypomani: tydlig avgränsad period av ihållande förhöjt, irritabel/expansiv stämningsläge och målinriktad aktivitet och energi samt minst tre av symtom för att kunna ställa en diagnos:

• grandiositet och förhöjd självkänsla
• minskat sömnbehov
• talträngdhet
• lättdistraherbar
• psykomotorisk agitation
• dålig/ingen insikt när det gäller konsekvenser av sina handlingar

Vid depressiv episod talar vissa faktorer för att där föreligger en bipolär sjukdom i stället för ”enbart” depression. Tecken talande för detta är: hereditet för bipolär sjukdom, snabb symtomutveckling, recidiverande (> 5) depressioner, inslag av atypisk depression (sötsug, hyperfagi, hypersomni), utebliven effekt av antidepressiv behandling alt övergång i hypomani/mani, lång och stormig sjukdomsepisod med korta intervall av normal funktion och negativ påverkan av sjukdomen på äktenskap/arbete etc., ångestsjukdom, personlighetsstörning (kan uppfattas som dramatiserande, stökig, egocentrisk, utagerande och oberäknelig personlighet), missbruk, blandepisoder med dysforisk hypomani, tidig debut av stämningsförskjutning (ofta i tonåren), post partum debut, psykotisk depression, god förebyggande effekt av litium. Hereditet för bipolär sjukdom. Ingen tydlig utlösande faktor, varar 4 månader eller mer. För diagnos krävs ihållande, genomgående nedstämdhet/apati/anhedoni under minst 2 veckor samt fyra av symtom:

• vikt- och aptitförändring
• psykomotoriska störningar
• sömnstörning
• pessimistiska tankar kring skuld och värdelöshet
• nedsatt tanke- och koncentrationsförmåga
• livsleda och självmordsbenägenhet.

Hypomani innebär förhöjt stämningsläge eller irritabilitet. Förhöjda stämningsläget kan göra individen mer kreativ, aktivare, kritiklös. Ev. utsvävningar ekonomiskt, sexuellt mm. Ökat ord- och tankeflöde. Se avsnittet Hypomani.

Cyklotymi innebär sviktande reglering av stämningsläget med snabbt växlande hypomana/depressiva symtom, irritabilitet och vredesutbrott. Se avsnittet Cyklotymi.

Hypertymt temperament präglas av ett ganska stabilt och kontinuerligt höjt stämningsläge. Personen är glad, översvallande, överoptimistisk. Varm, utåtriktad, pratsam, skämtsam, självsäker och ibland skrytsam, har litet sömnbehov, är energisk, engagerad och stimulisökande och är fylld av planer. Kan drabbas av recidiverande depressioner.

 Blandtillstånd (mixed-state) – mani och depression förekommer samtidigt, enligt DSM-5 krävs uppfyllda kriterier för en manisk/hypomanisk/depressiv episod och minst tre depressiva/maniforma symtom samtidigt.

Bipolär sjukdom är associerad med flera psykiatriska sjukdomar som ADHD, ångestsjukdom, borderline personlighetsstörning, missbruk samt somatisk samsjuklighet.

Utredning

En patient med misstänkt bipolär sjukdom bör utredas av psykiater.
Anamnes: hereditet, debutålder, förlopp, episoder, tidigare medicinering och reaktioner på detta. Annan psykiatrisk sjukdom, somatisk sjukdom, sociala förhållanden, missbruk.

Anamnesen bör kombineras med strukturerad diagnostik via tex MINI eller SCID. Dessutom finns flera instrument att tillgå tex screening för bipolaritet – MDQ, skattningsskala för svårighetsgrad av mani – YMRS, depressivitet – MADRS, kartläggning av alkohol/drogmissbruk – AUDIT/DUDIT. Bipolärt index.

Somatiskt status för att finna somatisk sjukdom. Riktade labprover tex blodstatus, glukos, elektrolyter, kreatinin, albumin, TSH, leverprover. EKG. Bilddiagnostik (CT, MRT) och EEG (epilepsi, degenerativ sjukdom) om anamnes och status talar för nytta med detta. Drogscreening. Längd, vikt, puls, blodtryck. Neurologisk undersökning.

Suicidriskbedömning bör göras vid upprepade tillfälle pga förhöjd suicidrisk. Klinisk bedömning kompletterad med en strukturerad intervju. Exempel på sådana instrument är SUAS (Suicide Assessment Scale) och C-SSRS (Columbia Suicide Severity Rating Scale) samt frågor om suicid i instrumenten MADRS-S, BDI-II (Becks depression Inventory), PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9) eller MINI.

Differentialdiagnos

Somatisk sjukdom som hypo/hypertyreos, Cushing, demens, hjärnskada, hjärntumör, ALS, MS med flera. Läkemedel tex kortison. Missbruk.

Annan psykiatrisk diagnos recidiverande unipolär depression, schizoaffektivt syndrom, instabil personlighetsstörning, schizofreni, borderline, psykotiskt syndrom UNS, cyklotymi.

Behandling

Sker via psykiater eller i nära samråd med sådan, helst på specialmottagning eller av specialteam.

Läkemedelsbehandling enligt Svensk Psykiatrisk Förening.

Akut mani: litium, natriumvalproat, atypiskt neuroleptika (quetiapin, olanzapin, ziprasidon, aripiprazol) i monoterapi eller kombination, ECT vid svår, konfusoriskt/deliriöst tillstånd, vid katatoni ges ECT eller lorazepam injektion. Bensodiazepiner vid behov.

Vid hypomani/måttlig mani: Neuroleptika med indikation mani tex haldol, olanzapin, risperidon, aripiprazol, quetiapin, ziprazidon, paliperidon.

Vid svår mani/blandtillstånd: Neuroleptika med indikation mani samt litium eller valproat som stämningsstabiliserande. Iv behandling vb.  ECT vb.

Vid bipolär depression: quetiapin eller lurasidon i monoterapi eventuellt tillägg av litium och lamotrigin eller kombination av antidepressiva (fluoxetin, sertralin) och stämningsstabiliserare (atypiskt neuroleptika – olanzapin; litium, natriumvalproat). KBT eller psykoterapi. ECT vb.

Litium har en suicidpreventiv effekt enligt studier.

Förebyggande medicin vid bipolär sjukdom typ 1: Förstahandsbehandling är litium. Alternativt eller tilläggsbehandling är atypiska neuroleptika, valproat, karbamazepin eller lamotrigin. Ev antidepressiva som tillägg.

Förebyggande vid bipolär sjukdom typ 2: Ensamterapi eller kombination av lamotrigin, atypiska neuroleptika, antidepressiva, litium, valproat. Medicinsk evidens saknas i nuläget.

Antikonception övervägs vb. vid förebyggande behandling. Flera preparat är teratogena.

Kontakt med psykolog, psykoterapeut eller kurator för kognitiv beteendeterapi.

En allians arrangeras med patient/anhöriga/ev arbetsgivare så att omgivningen snabbt reagerar vid ev maniska skov framledes. Ev. social intervention för att räta upp havererad ekonomi etc. efter maniskt skov.

Egenåtgärder: Regelbundenhet betr. livsmönster inkl. sömnvanor, stressreducering, regelbunden fysisk träning, ej tobak/narkotika/alkohol.

Fördjupning

Svensk Psykiatrisk Förening. Bipolär sjukdom. 2014. www.svenskpsykiatri.se

Svensk Psykiatri Bipolär sjukdom

Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling. eFYSS. http://www.fyss.se

Aktuella Mediciner

Antidepressiva

SSRI: T Citalopram. T Sertralin. T Zoloft.

Stämningsstabiliserare
Antiepileptika

Valproinsyra: T Ergenyl Retard.

Lamotrigin: T Lamictal. T Lamotrigin.

Karbamazepin: T Hermolepsin Retard. Oral susp/T Tegretol. T Tegretol Retard.
T Trimonil Retard.

Atypiska neuroleptika

Olanzapin: T Zyprexa.

Quetiapin: T Seroquel Depot.

Haloperidol. Haldol

Risperidon. Risperidon, Risperdal

Aripiprazol. Aripiprazol, Abilify

Ziprazidon. Ziprasidon. Zeldox

Paliperidon Invega

Litium

T Lithionit.