Praktisk Medicin 2017 ute nu!

Köp boken PM Praktisk Medicin direkt i vår webshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webshop. Nu som ny utgåva.

Klicka här för komma till shopen!

Informationen på denna hemsida vänder sig till läkare och sjukvårdspersonal inom öppenvården. Patienter hänvisas till Doktorn.com

Kapitel > Hjärt- Kärlsjukdomar > Cor inkomp. Hjärtinkompensation. Hjärtsvikt.

Cor inkomp. Hjärtinkompensation. Hjärtsvikt.

ICD-10: I50

Kort Sammanfattning av behandling:

* Akut svikt: Högläge, syrgas, fri venväg. Furosemid vb akut liksom vid vätskeretention. ev

nitroglycerin i spray eller buckalt, ev morfin.

* Underhållsbehandling: ACE- hämmare alt ARB, upptitreras till måldos.

* β- blockerare i stabilt läge, upptitreras till måldos.

* Spironolakton eller Eplerenon som tillägg.

* Ev diuretika vid kvarstående ödem.

* Regelbunden fys träning. Vb rökstopp resp. viktreduktion.

* Normala hjärtpeptider + normalt EKG utesluter i praktiken hjärtsvikt.

Systolisk hjärtsvikt:

Definition:

A: symtom förenliga med hjärtsvikt i vila eller i arbete. B: objektiva tecken på nedsatt hjärtfunktion i vila. C: klinisk förbättring på insatt behandling mot hjärtsvikt.

* EF (kardiell ejektionsfraktion) >50% och NT-pro BNP< 300 = Ej kardiell dysfunktion.

* EF>50% och NT-proBNP> 300 = Diastolisk dysfunktion.

* EF<50% och NT-proBNP< 300 = Kompenserad systolisk dysfunktion.

* EF<50% och NT-proBNP > 300 = Systolisk svikt.

* EF 40-49% lätt nedsatt ejektionsfraktion.

* EF 30-39 % måttligt nedsatt ejektionsfraktion.

* EF< 30 % uttalat nedsatt ejektionsfraktion.

Orsaker: Hjärtsvikten är oftast resultat efter många års hjärtsjukdom:

Hypertoni är vanligaste orsaken tillsammans med ischemisk hjärtsjukdom (hjärtinfarkt och angina). Klaffsjukdom (ffa aortastenos och mitralisinsufficiens). Takyarytmi (förmaksflimmer/fladder, andra takyarytmier). Diabetes. Kardiomyopatier. Arytmier (bl a dyssykroni; okoordinerad kammaraktivering). Etylmissbruk. Medicinslarv. Infektioner (sepsis, myokardit, endokardit, HIV m fl). Anemi. Läkemedel (t ex NSAID, kortikosteroider, vissa antiarytmika som verapamil) kan förvärra hjärtsvikt. Endokrin sjukdom (tyroideasjukdom, cushings syndrom, binjuresvikt, feokromocytom m fl). Medfödda hjärtfel (shuntvitier, aortakoarktation m fl). Inlagringssjukdomar (amyloidos, hemokromatos m fl). Infiltrativa sjukdomar (sarkoidos, bindvävssjukdomar m fl.). Pulmonell hypertension. Perikardsjukdom. Hjärtsvikt är i mångt och mycket åldrandets sjukdom.

Funktionsmässigt finns flera typer av hjärtvikt:

– Systolisk dysfunktion/försämrad ejektionsfraktion i vänster kammare< 40% (oftast pga. kranskärlssjkd). S k HFREF (Heart Failure with Reduced Ejection Fraction. Vanligaste hjärtsvikten.

-Hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion (HFPEP; Heart Failure with Preserved Ejection Fraktion). Isolerad diastolisk vänsterkammardysfunktion och isolerad systolisk högerkammarfunktion. Minskad slagvolym men bevarad ejektionsfraktion.

-Hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion men isolerad diastolisk vänsterkammardysfunktion.

-Hjärtsvikt med isolerad högerkammardysfunktion.

Symtom: Vanliga symtom är andfåddhet och trötthet vid ansträngning samt hosta. Ofta förmaksflimmer. Nykturi. Viktuppgång. Ortopne (andfåddhet i liggande) typiskt tecken. Nattlig paroxysmal dyspne. Centralt sömnapnésyndrom kan utvecklas tidigt i förloppet med snarkning, dagtrötthet, okoncentration mm. Ev perifer kyla. Hjärtsvikt graderas i fyra svårighetsgrader enligt NYHA (New York Heart Association):

I Asymtomatisk hjärtsvikt (nedsatt EF utan symtom).

II Lätt hjärtsvikt med dyspne vid mer än vardaglig aktivitet.

III Måttlig hjärtsvikt med dyspne vid vardaglig aktivitet.

IV Svår hjärtsvikt med dyspne i vila eller vid minsta ansträngning.

Status: Ibland blankt status. Eller dekliva ödem, dyspne/takypne, cyanos, rassel på pulm, halsvenstas med pat i 45 graders halvsittande, takykardi, blåsljud på hjärtat, 3:e- eller 4:e hjärtton (”galopprytm”; auskultera över apex med pat i vä sidoläge). Leversvullnad? Ascites? Hos sängliggande kan ödem finnas över korsryggen. I tidigt förlopp hypertrof VK, sedan tunn.

Differentialdiagnoser: Nedsatt fysisk kondition. Anemi. KOL (≥ 30 av pat med hjärtsvikt har även KOL). Astma. Övervikt. Hypotyreos. Myokardischemi utan angina pectoris. Andra lungsjukdomar (t ex emfysem, lungfibros, tumör med pleuravätska, lungemboli). Njursjukdom. Arytmi. Leversjukdom. Bensvullnad pga venös insufficiens, värme, kalcimblockerare liksom av övervikt. Sömnapne.

Utredning

Normala hjärtpeptider+ normalt EKG utesluter i praktiken hjärtsvikt.

Anamnes: Misstanke om akut koronarsjukdom alt kardiogen chock är indikation för akut angiografi.

Hjärt-lungsjukdom? Diabetes? Rökning (hur många år och mängd). Längd/vikt. Läkemedelsanamnes (NSAID?). Bedöm funktionsnivå enligt NYHA klass.

EKG: Arytmi? Tecken på ischemi/äldre myokardskada/hypertrofi? Ett helt normalt EKG utesluter med stor sannolikhet myokardsjukdom av betydelse. Vanliga fynd vid patologi är förlängd QRS- duration alt grenblockering (ffa vänster). ST-/ T- förändringar likaså vanliga.

UCG/ekokardiografi: Skall alltid göras vid misstanke på hjärtsvikt för att bedöma systolisk funktion (EF), diastolisk funktion, klaffunktion. EF< 50 % är patologiskt och liktydigt med systolisk dysfunktion. Vid bevarad EF fråga specifikt om ultraljudsmässiga tecken på diastolisk svikt. Viktiga remissuppgifter är NYHA klass, ev blåsljud på hjärtat, EKG-bedömning och tidigare förekomst av ischemisk hjärtsjukdom/hypertoni och rökanamnes. Kombinationen av symtom förenliga med hjärtsvikt, patologiskt EKG, patologisk röntgen med stas eller hjärtförstoring och ev förhöjt BNP (Brain Natriuretic Peptide)/ NT-pro-BNP gör sviktdiagnosen sannolik och ska föranleda vidare utredning med ekokardiografi. Hjärtpeptider stiger vid såväl systolisk- som diastolisk svikt.

Klinisk hjärtsvikt trots optimerad behandling + breda QRS (> 120 millisekunder) bör undersökas med frågeställningen dyssynkroni (= okoordinerad funktion av vänster och höger kammare). Görs via doppler i samband med vanlig UCG.

Röntgen cor/pulm: Görs vid ffa misstanke om lungsjukdom.

Spirometri: Görs vid misstanke på KOL, dvs på alla som rökt> 25-30 år.

Lab: Hb, S- transferrin, Na, K, ALAT, Krea, TSH, P-glukos, CRP, urinstickor, lipidstatus (om känd ischemisk hjärtsjukdom eller diabetes). Vikt (som kontinuerligt följs med tanke på ev vätskeretention).

Hjärtpeptider såsom BNP/ NT-pro-BNP används för diagnostik och uppföljning av hjärtsvikt. Normalvärden enligt lokalt kem lab- talar starkt mot hjärtsvikt. NT- pro-BNP bättre än BNP vid provtagning utanför sjukhus; är mer stabilt. Föreslagna övre nivåer för NT- pro-BNP (= stark misstanke på hjärtsvikt):

över 450 ng/L (pat< 50 år).

över 900 ng/L (pat 50-75 år).

över 1800 ng/L (pat> 75 år).

Vid utvidgad provtagning analyseras även S- Fe, TIBC, Ferritin (för att utesluta hemokromatos) liksom P-/U- elfores (för att utesluta hjärtamyloidos; M- komponent eller lätta kedjor kan då ses).

BNP höjt även pga fysisk ansträngning, kranskärlssjukdom, vänster-kammar-hypertrofi, kardiomyopati, rytmrubbningar inkl förmaksflimmer, hjärtklaffel, njursjukdom, diabetes mellitus, anemi, läkemedelsbehandling (digitalis, betablockerare), hjärtinfarkt, graviditet.

NT- pro-BNP höjt även vid stigande ålder, kvinnligt kön, akut hjärtischemi, förmaksflimmer och andra takyarytmier, aortastenos och andra klaffel, kardiomyopati, vänsterkammarhypertrofi, hypertoni, lungemboli, pulmonell hypertension, njurinsufficiens, tyreotoxikos.

Hjärtpeptider sjunker vid behandling av ACE- hämmare/angiotensinreceptorblockerare (ARB), β- blockerare, aldosteronantagonister, diuretika, övervikt.

Kranskärlsröntgen alt myokardscint eller arbets- EKG (beroende på grad av misstanke) vid misstanke på angina pectoris/kardiell ischemi.

Behandling: Akutbehandling Grunden är högläge, syrgas, fri venväg, diuretika och ev nitroglycerin. Vb tillägg av inotropa läkemedel. EF< 40-50 % föranleder behandling med:

– ACE-hämmare alt Angiotensin-receptorblockerare (ARB) vid all konstaterad hjärtsvikt fr o m NYHA I -ev i kombination. CAVE vid aortastenos.

– Betablockad fr o m NYHA II, särskilt lämpligt vid ischemisk hjärtsjkd liksom vid puls> 60/min.

– Aldosteronantagonist vid kvarstående symtom (NYHA II – IV) som andfåddhet vid ansträngning efter behandling med ovanstående.

– Ivabrandine (Procoralan) vb som tillägg vid fortsatt systolisk svikt och höjd puls≥75. Insättning via kardiolog.

– Loopdiuretika vid behov (vid ödem och/eller lungstas) alt kontinuerlig medicinering med diuretika.

– Ev digoxin, ffa vid hjärtsvikt med systolisk vänsterkammardysfunktion, förmaksflimmer och fortsatt hög puls.

– Ev långverkande nitropreparat.

– (Ev Warfarinbehandling via medicinklinik vid NYHA III-IV).

Grundläggande är att hypertoni regleras. Linjärt samband mellan blodtryck och risk för hjärtsvikt. Reduktion av blodtryck med 10-12 mm Hg kan halvera risken för hjärtsvikt. Alla pat med svikt skall ligga under 140/90 mmHg.

Starta med ACE-hämmare. Diuretika ges tillsammans med ACE-hämmare vid ödem och lungstas. Vid intolerans mot ACE-hämmare (ffa rethosta) ges Angiotensin-receptorblockerare (ARB).

Betablockad insätts när patienten är stabil utan tecken till ödem eller lungstas.

Eftersträva lägsta effektiva diuretikados som håller patienten ödemfri (se avsnitt om diuretika nedan).

Patienter med hjärtsvikt NYHA III-IV trots ACE-hämmare och betablockad ges tillägg med aldosteronantagonist.

Ev kombinationsbehandling med ACE-hämmare och Angiotensin-receptorblockerare (ARB) är också en tänkbar behandling, men bör skötas av kardiolog/internmedicinare. Ej med samtidig aldosteronantagonist.

Eftersträva måldoser av ACE-hämmare och betablockerare. Detta åstadkoms effektivast med en sköterskeledd hjärtsviktmottagning. Om sådan saknas föreslås samarbete med sjukhusbunden verksamhet.

ACE-hämmare: Kontraindikationer är Krea> 220, S-K> 5,5 stenosvitier respektive känd njurartärstenos samt tidigare angioneurotiskt ödem.

Starta med ex v Enalapril 2,5 – 5 mg x 2, dubbla dos varannan vecka till måldos 10 mg x 2. Alt Lisonopril 2,5 – 5 mg x1 med måldos 20 – 35 mg x 1.

Kontrollera vikt, blodtryck och elstatus (S-Krea, S-K) en vecka efter varje dosändring. Krea tillåts stiga med 50 % från utgångsvärdet (eller upp till ca 260µmol/l) och S-K till 5,5. Elstatus kontrolleras därefter var 6:e månad. Vid hypotension minska diuretikados hos ödemfri patient. Asymtomatisk hypotension ned till 85 mm systoliskt tolereras om S-Krea är stabilt. Undvik samtidig beh med NSAID.

Vid intorkning (feber, diarré) dosminskning med 50 %.

Vid ACE-inducerad hosta byts till Angiotensin-receptorblockerare (ARB) som Candesartan (måldos 32 mg/dygn) alt Valsartan 320 mg/dygn.

Diuretika: Loopdiuretika effektivast, vanligen Furosemid 40 mg 1-2 x 1 som engångsdos på fastande mage. Högre doser krävs sällan om S-Krea< 130. Eftersträva lägsta effektiva dos. Följ kroppsvikt. Furosemid kan ges varannan dag eller 3 ggr/vecka hos stabil, ödemfri patient eller vid behov där pat själv styr behandlingen. Be patienten föra dagbok över sin kroppsvikt. Patienten ska känna till sin ödemfria vikt (referenspunkt). Viktuppgång 2-3 kg på 2-3 dagar tyder på vätskeretention och ska föranleda temporärt ökad diuretikados tills patienten når sin torrvikt. Vid höjt systoliskt tryck är tiazid effektivast. Dosminskning av diuretika vid feber och/eller diarré.

Betablockad: Kontraindikationer är AV block II-III, HR< 50/minut och vid astma. Välbehandlad, stabil lindrig till måttlig KOL utgör ingen absolut kontraindikation.

Observera! Starta ej betablockad när patienten är akut sviktande med ödem/lung-stas. I detta läge ges behandling med diuretika och ACE-hämmare. Betablockad kan utlösa hjärtsvikt med vätskeretention.

Aktuella betablockerare är bisoprolol (mkt selektiv; kan ev ges till astmatiker), metoprolol (metaboliseras i levern).

Förslag på uppstart: Starta med Bisoprolol (ex v Emconcor) 1,25 mg 1 x 1 och dubbla dos var 2-4:e vecka till måldos 10 mg, 1 x 1.

Alternativt T Metoprolol 25 mg (12,5 mg vid NYHA III) x 1. Dosökning var/var 4:e vecka med 50 mg till måldos 200 mg x 1. Eller carvedilol 3,125 mg, 1 x 2 till måldos 25 mg, 1 x 2). Kontrollera blodtryck, puls, kroppsvikt en vecka efter varje dosändring. Om puls< 50 kontrolleras EKG.

Asymtomatisk bradykardi> 40/minut eller hypotension med systoliskt tryck> 85 mmHg kräver ej dossänkning. Sätt ut ev digitalis om bradykardi uppstår.

Spironolakton: Kontraindikationer är S-Krea> 220 och S-K> 5,5. Starta med spironolakton 12,5 – 25 mg, 1 x 1 och kontrollera elstatus efter 1 och 4 veckor. Om Krea> 250 eller S-K> 5,5 utsätts preparatet. Kan höjas till max 50 mg, 1 x 1 tillsammans med ACE- hämmare. Elstatus var 3:e månad vid ACE + spironolakton. Vid intolerans mot Spironolakton är Eplerenon ett alternativ.

Ivabradine vb som tillägg vid systolisk svikt och puls≥ 75. Sänker hjärtfrekvensen (sinusnodhämmare). Fungerar ej vid FF. Insätts via kardiolog.

Tilläggsbehandling: Långverkande nitrat, ex v Imdur 30-120 mg, 1 x 1, kan ges till patienter med angina och EF< 40-50 %- observation på ev hypotoni. Trombemboliprofylax, Warfarin eller NOAK, ges till alla patienter med hjärtsvikt och förmaksflimmer. Finns ingen dokumentation för pat med hjärtsvikt och sinusrytm. Patienter med hjärtsvikt, sinusrytm och ischemisk hjärtsjukdom ges Trombyl.

Digoxin kan ges som tillägg för rytmreglering (alltmer sällan) vid ffa förmaksflimmer. Vb Statin till patienter med ischemisk hjärtsjukdom.

Ställningstagande till Warfarinbehandling via medicinklinik vid NYHA III-IV.

Digitalis övervägs vid hjärtsvikt ffa i kombination med förmaksflimmer där betablockerare ej är tillräckligt för att stabilisera hjärtrytm och frekvens. Låga doser med serumkoncentration 0,6-1,0 mmol/l. OBS njurfunktion och kalium. Vid symtomatisk bradykardi utsätts i första hand digitalis, ej betablockeraren.

Livsstilsråd: Alla pat med stabila symtom i NYHA II-III bör få råd om regelbunden fysisk träning och erbjudas deltagande i via sjukgymnast anpassad träning. Träningsprogrammet bör omfatta såväl konditionsträning som perifer muskelträning eller träning i varmvattenbassäng. 30-60 minuters fysisk aktivitet på 60-80 procent av maximal fysisk kapacitet 3-4 ggr/vecka.

Stor försiktighet med alkohol i större mängd. Begränsat saltintag. Följa vikten själv varje dag. Extra diuretika vid vätskeretention/viktuppgång. Infektionsprofylax (influensa, pneumoni). Viktreduktion vid övervikt. Undvik helt NSAID till patienter med hjärtsvikt. Använd i stället vanliga analgetika. Rökstopp.

Remiss till medicinklinik/sjukhusbunden hjärtsviktmottagning:

1: Patienter i NYHA IV samt i NYHA III trots optimal behandling med ACE- hämmare, betablockad och spironolakton. 2: Patienter med intolerans mot ACE- hämmare och betablockad (t ex hypotension, bradykardi, försämrad njurfunktion, ökad hjärtsvikt). 3: Patienter med S-Krea> 150 och eller S-Na< 135. 4: Patienter med lågt blodtryck (< 100 mmHg systoliskt) före inledande av behandling. 5: Patienter med höga diuretikadoser, Furosemid> 80 mg dagl. 6: Patienter med hjärtsvikt och terapiresistenta ödem. 7: Misstanke om behandlingsbar orsak ex ischemi, klaffel.

Ev remiss för pacemaker (CRT; cardiac resynchronization therapi) alt defibrillator (ICD; implanterbar defibrillator). God effekt hos välselekterade patienter av biventrikulär pacemaker (CRT) vid dyssynkroni och breddökade QRS- komplex (> 120 ms; ffa med vänstergrenblock) med kvarstående symtom trots behandling. Pacemaker kan vara aktuellt även vid lindriga symtom (NYHA II).

Vid palliativ vård och hjärtsvikt är basen ACE- hämmare/angiotensinreceptorblockerare (ARB) i liten dos (minskar törsten!), furosemid och morfin (tar bort känslan av andfåddhet).

Diastolisk hjärtsvikt:

Definition

Klinisk bild av hjärtsvikt med normal eller endast lätt nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion. EF> 50% men med störd återfyllnad av hjärtat.

Orsak

Ischemisk hjärtsjukdom. I praktiken har alla de pat med hjärtsvikt som behandlas i primärvården ffa en systolisk eller kombinerad hjärtsvikt. Symtom och behandling som vid Systolisk hjärtsvikt.

Symtom

Som vid systolisk hjärtsvikt: Trötthet (inkl koncentrationssvårigheter, irritabilitet), dyspne/takypne, nattlig hosta, ödem, hjärtklappning, nokturi, sömnsvårigheter, viktuppgång.

Utredning/ Behandling: Som vid Systolisk hjärtsvikt.

Fördjupning: Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel – behandlingsrekommendation. www.lakemedelsverket.se

SBU-rapport www.sbu.se www.escardio.org

Läkartidningen nr 38, nr 42 2012.

Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, 2015. www.sos.se

Patientinformation: www.1177.se

Aktuella mediciner

ACE-hämmare: T Enalapril. T Ramipril.

Aldosteronantagonist: T Spironolakton. T Epleron. T Inspra.

Angiotensin-receptorblockerare (ARB): T Candesartan. T Losartan. T Valsartan.

Betablockerare: T Bisoprolol. T Metoprolol.

Betablockerare + alfa-1 blockerare: T Karvedilol.

Digitalis: T Digoxin.

Diuretika: T Centyl. T Furosemid. T Hygropax. T Salures.

Ivabradine: T Procoralan.

Relaterade sjukdomar

  1. Praktisk Akut Medicin
    Förmaksflimmer
  2. Hjärt- Kärlsjukdomar
    Hypertoni. Högt blodtryck.
  3. Hjärt- Kärlsjukdomar
    Hjärtinfarkt. Instabil angina pectoris.
  4. Hjärt- Kärlsjukdomar
    Förmaksflimmer.
  5. Hjärt- Kärlsjukdomar
    Angina pectoris. Kärlkramp.
Vill du också synas här? Kontakta oss för mer information om hur du annonserar på Sveriges trevligaste informationssida för sjukvården.Kontakta oss för annonsalternativ