Praktisk Medicin 2017 ute nu!

Köp boken PM Praktisk Medicin direkt i vår webshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webshop. Nu som ny utgåva.

Klicka här för komma till shopen!

Kapitel > Endokrina sjukdomar > Diabetes typ-1

Diabetes typ-1

ICD-10: E 10,9

För att ta del av senast uppdaterat innehåll så måste du vara inloggad samt ha angivit en giltig accesskod som du får tillsammans med ditt bokköp. Har du ingen bok kan du beställa en ny i vår webshop. Beställ bok

- eller -
Logga in

Kort Sammanfattning av behandlingsavsnittet:

* Remiss specialistmottagning.

* NPH-/basinsulin initialt tn; börja med ca 6 E. Öka med 4 E var 3:e dag till fP- Glu 8-10 mmol/l.

* Måltids-/direktverkande insulin initialt 2 – 4 E x 3 (vid huvudmåltider). Öka med 2 E var dag till postprandiell stegring max 2 – 4 E.

* Basinsulin skall vara ca 50% av totala insulindosen.

* Långverkande basinsulin vid höga P- Glu på kvällarna alt nattliga känningar.

 

Definition

Hyperglykemi till följd av insulinbrist. Typ 1- diabetes kan uppträda i ALLA ÅLDRAR (0-90år). Ju yngre patient desto snabbare förlopp vid debut.

Orsak

Successivt minskande insulinproduktion (under 1-5 år), troligen pga autoimmunt angrepp på betacellerna.

Symtom

Symtom som ska leda till misstanke att typ 1 föreligger:

• Ofrivillig viktnedgång (katabolism) som också kan yttra sig i successivt högre blodsockernivåer trots att patienten aktivt försöker gå ner i vikt genom minskat födointag och ökad motion. Observera att patienten initialt kan ha mycket bra behandlingseffekt av kostomläggning, motion, metformin och SU-preparat men efter 1-2 år få problem med stigande blodsocker, sjunkande vikt och katabolism.

• Patient som utvecklar ketoacidos skall stark misstänkas ha typ 1. Ketoacidos kan dock saknas vid långsamt utvecklande sjukdom.

• Insulinbehandlade typ 2-diabetiker med små insulindoser, svängande blodsocker och frekventa hypoglykemier.

Differentialdiagnos

Pankreasinsufficiens (genomgångna pankreatiter, pankreastumör mm). Hypertyreos. Annan malign sjukdom med katabolism.

Utredning

Typ-1 är i första hand en klinisk diagnos. Vid misstanke kan man kontrollera Ö-cells-antikroppar (GAD och IA2A) samt C-peptid (helst taget vid P-Glukos över 10 mmol/l). 80 % har antikroppar och C-peptid ligger oftast under 0,7 nmol/l.

Glöm inte att utesluta hypertyreos liksom malign sjukdom.

Diabetes typ- 1 är associerad med andra autoimmuna sjukdomar; ex v autoimmun tyreoidit.

Behandling: Allmänt: Intensiv insulinbehandling är viktig eftersom den minskar risken för hjärt- kärlsjukdom samt för skador i näthinna, njurar och nerver. En sådan behandlingsregim medför ökad risk för hypoglykemi och viktuppgång och ställer stora krav på såväl patientens- som sjukvårdens engagemang.

Behandling av typ 1 bör skötas av ett diabetesteam med vana och intresse av typ 1-diabetes. Insulinbehandlingen ställer stora krav på patientutbildning och bygger helt och hållet på patientens egenvård: Blodsockermätning initialt flera ggr per dag, regelbundet kosthåll med kunskap om kolhydratinnehåll i olika maträtter och flexibel insulindosering utifrån blodsockermätning, matintag, motion, träning, stress mm. Patienten får ALDRIG sluta ta insulin och vara väl förtrogen med tecken på en uppseglande ketoacidos och/eller insulinkoma.

I övrigt gäller samma riktlinjer för blodtrycks- och lipidbehandling, screening och behandling av komplikationer som för typ 2. Man bör sträva efter ett HbA1c < 52 mmol/mol/ 6 % för att på sikt undvika komplikationer. I praktiken klarar de flesta inte att nå detta mål utan svängande blodsocker och ”känningar”. Individuellt mål ställs då upp tillsammans med patienten- vad som i praktiken är möjligt att nå med bibehållen livskvalitet.

För individer med okontrollerbart blodsocker trots bästa insulinregim kan transplantation av pankreas vara alternativ i utvalda fall.

Insulin: Typ- 1 är en ren insulinbristsjukdom och behandlingen går ut på att med subkutana insulininjektioner efterlikna en frisk bukspottkörtel med hjälp av basinsulin och måltidsinsulin. Insulinbehovet är oftast mellan 0,5-1,0E/kg kroppsvikt och dygn. Enstaka patienter är mycket insulinkänsliga och behöver endast 1-2 E till en måltid. Ungdomar i puberteten, gravida och patienter med leversteatos till följd av övervikt eller alkoholöverkonsumtion kan å andra sidan behöva upp till 2-3E/kg kroppsvikt och dygn.

Man bör äta en allsidig kost (enligt tallriksmodellen- dock med halvering av mängden pasta/ris/potatis än vad man där anger till förmån för grönsaker och rotfrukter), äta vid ungefär samma tider varje dag och undvika måltider som enbart innehåller snabba kolhydrater. Detta möjliggör att dosera 50-70% av insulinet som basinsulin vilket oftast gör blodsockret jämnare.

Basinsulinet kan ges som NPH-insulin eller lång- eller ultralångverkande insulinanalog. Vid behandling med NPH- insulin och problem med nattliga hypoglykemier bör man byta till lång- eller ultralångverkande insulinanalog. Vid behandling med NPH- insulin eller Levemir krävs oftast två dos pga kortare duration. Vid behandling med Lantus doseras normalt x 1. Tresiba har effekt som varar mer än 42 timmar, doseras x 1, flexibel tidpunkt vb.

Måltidsdosen i form av direktverkande måltidsinsulin styrs utifrån aktuellt blodsocker, kolhydratinnehåll i måltiden, fysisk aktivitet mm.

Om man vill förenkla insulindoseringen för en patient som inte vill eller kan utnyttja den flexibilitet måltidsinsulinerna ger kan mani undantagsfall använda mixinsulin alt nPH- insulin i två- eller tredos.

Patienter som inte kan uppnå sina blodsockermål pga frekventa hypoglykemier och svängande blodsocker bör erbjudas att prova insulinpump.

Möjlighet finns att kontinuerligt mäta subkutant blodsocker (CGM = Contious Glucose Measurement). Patienten har en ständigt aktuell uppgift om blodsockernivån. Möjlighet finns att ställa in larm för låga- eller höga värden. Värdena anges med fördröjning 5 – 15 min. Systemet är stor hjälp för idrottsaktiva, för pat med hypoglykemier eller för de som ligger högt i P- Glu för att undvika känningar. Systemet sänker i praktiken HbA1c med ca 12 mmol/mol.

Hur att starta och titrera insulinbehandling: Börja alltid försiktigt. Ha stor respekt för insulinkänningar som är både obehagliga och farliga. Patienten måste långsamt skapa en trygghet rörande behandlingen och känna kontroll över sjukdomen och inte tvärtom. Att omgående drabbas av en allvarlig känning kan leda till att man aldrig vågar ligga lågt i blodsocker.

Föreslå aktivt sjukskrivning 1-3 veckor. Denna period är viktig för patienten för att kunna fokusera på sin behandling och nå nya rutiner. Där krävs lugn och ro hemma med regelbundenhet avseende mat och insulindoser liksom egenmätningar av blodsocker. Detta innan återgång i arbete med alla krav detta innebär. Det handlar dessutom om en form av krisbearbetning.

Lär ut blodsockermätning, informera om symtom och åtgärder vid hypoglykemi och lär ut injektionsteknik. Instruera patienten att mäta blodsocker före och 1½ timme efter varje måltid samt till natten.

Starta med direktverkande måltidsinsulin 2-4E till varje huvudmål, oftast 3 ggr per dag. Öka dosen med ett par enheter var tredje dag till en P-Glu stegring efter måltiden med högst 2-4 mmol/l.

Kombinera gärna med medellångverkande basinsulin (s k NPH-insulin) eller långverkande insulinanalog till natten; 6 E. Öka med 4 E var tredje dag till fastevärdet på morgonen är ca 8-10 mmol/l.

Be pat skriva ned kost- dryckintag och notera effekt avseende P-Glu.

Täta besök/telefonkontakter med sköterska. Sikta på att basdosen ska utgöra minst 50 % av det dagliga insulinintaget. Det är lätt hänt att måltidsdoserna ökas mest.

Om man vid behandling med medellångverkande NPH- insulin tenderar att ha höga värden på kvällarna och/eller nattliga känningar kan man byta till lång- eller ultralångverkande insulinanalog.

Justeringsdoser: Direktverkande insulin skall tas direkt i anslutning till måltiden. Dosens storlek beror på vad man skall äta (mängden kolhydratinnehåll eller dos enligt erfarenhet) och i viss mån vad man ska göra efter maten (fysisk ansträngning). Om högt blodsocker före måltiden kan man öka med några enheter. Alla patienter bör ha en uppfattning om hur stor en justeringsdos är: oftast sänker 1 E direktverkande insulin blodsockret mellan 1-3 mmol. Vid frekvent behov av justeringsdos utöver måltidsdosen kan man öka basinsulinet.

Var mycket försiktig med ”justeringsdoser” MELLAN måltiderna. Ett ”direktverkande insulin” verkar under 4 timmars tid. Om man är för snabb med att ”jaga” blodsockret finns risk för känningar och ett svängande blodsocker. Vid högt blodsocker mitt emellan två huvudmål är det ofta bättre att ”gilla läget” och justera i samband med nästa ordinarie dostillfälle.

Kostråd: Kostråden vid typ 1-diabetes är annorlunda än vid typ 2. Oftast rör det sig om patienter som är i en svältfas och som gått ner i vikt i samband med debut av sjukdomen. Kostråden är inte ämnade att i första hand minska kaloriintag eller att minska fett-, protein- eller kolhydratintag. I korthet går de ut på att informera om en allsidig och nyttig kost där andelen SNABBA kolhydrater ska minimeras (socker, mjölk, vitt bröd mm). Patienten behöver också information om vad som är kolhydratrika livsmedel som höjer blodsockret och kräver högre insulindoser.

Vissa patienter ägnar sig åt ”kolhydraträkning”. Detta innebär uppskattning av hur många gram kolhydrater man har på tallriken och dosval utifrån detta. Andra lär sig genom ”trial and error” där erfarenheten säger vilken insulindos aktuella maträtten kräver.

Enligt egen erfarenhet: Patienter med typ 1 bör skötas på en ”specialistmottagning” eller av diabetesteam som har intresse och kunskap att behandla typ-1. Typ 1-or bör äta regelbundet enligt tallriksmodellen (- dock med halvering av mängden pasta/ris/potatis än vad man där anger till förmån för grönsaker och rotfrukter) och undvika experiment med extremkoster såsom extrem lågkolhydratkost. Om man minimerar kolhydratintaget tvingas patienten minimera insulinintaget och ökar därmed kraftigt risken för utveckling av ketoacidos. (Dr Peter Fors, Alingsås).

Aktuella mediciner

Direktverkande måltidsinsulin (=Kortverkande analoginsulin):

Inj Apidra. Inj Humalog. Inj NovoRapid

Medellångverkande insulin (s k NPH- insulin):

Inj Humulin. Inj Insulatard. Inj Insuman Basal.

Långverkande insulin:

Inj Lantus. Inj Levemir.

Ultralångverkande insulin: 

Inj Tresiba FlexTouch 100 E/ml resp. 200 E/ml, No 5×3 ml, förfylld Injektionspenna.

Inj Tresiba Penfill 100 E/ml, No 5×3 ml, cylinderampull.

Kombinationspreparat, Mix- insulin (direktverkande och NPH):

Inj Humalog Mix. Inj Novo Mix.

Alla hjälpmedel finns på www.apoteketfarmaci.se (Fliken Nyheter och fakta- sedan Prislistor och förteckningar sedan Diabetes)

Olika landsting har upphandlat olika produkter.

Exempel på hjälpmedel:

Blodsockermätare, stickor:

Mätare: Accu-Chek Sensor blodglukosmätare No 1 st (Roche Diagnostics, VNR 202022) Ej kostnadsfri.

Testremsor: (till Accu-Chek Sensor) Accu-Chek Sensor Comfort Glucose Roche testremsor, plasmakalibrerade No 50 st. (VNR 202018)

Injektionsnålar:

BD Micro-fine + pennkanyl 0,25 x 5 mm (VNR 246389), 0,25 x 8 mm (VNR 235473) 0,33 x 12,7 mm (VNR 296806) No 100 st.

NovoFine® injektionsnål: 0,25 x 6 mm (VNR 275966), 0,3 x 8 mm (VNR 203406). No 100 st.

Provtagningsutrustning:

Accu-Chek Softclix blodprovstagare komplett med 25 st lancetter (Roche Diagnostics) No 1 st (VNR 292516).

Accu-Chek Softclix Lancetter diam. 0,4 mm (Roche Diagnostics) No 200 st (VNR 242396).

Flergångspennor:

ClikStar® Blå VNR 22 05 54, Silver VNR 22 05 55 HumaPen Ergo insulinpenna blå/grön 3 ml No 1 st. Lilly (VNR 294926), blå/vinröd (VNR 294934).

NovoPen® Echo, no 1 st (ger ½ enheter) 3 ml. Blå (VNR 730271). Röd (VNR 7330272).

NovoPen® 5 blå (vnr 732981), silver (732980). För Novo Mix, Novo RapidPenfill, Levemir, Insulatard.

Behandling

Allmänt: Intensiv insulinbehandling är viktig eftersom den minskar risken för hjärt- kärlsjukdom samt för skador i näthinna, njurar och nerver. En sådan behandlingsregim medför ökad risk för hypoglykemi och viktuppgång och ställer stora krav på såväl patientens- som sjukvårdens engagemang.

Behandling av typ 1 bör skötas av ett diabetesteam med vana och intresse av typ 1-diabetes. Insulinbehandlingen ställer stora krav på patientutbildning och bygger helt och hållet på patientens egenvård: Blodsockermätning 3-4 ggr per dag, regelbundet kosthåll med kunskap om kolhydratinnehåll i olika maträtter och flexibel insulindosering utifrån blodsockermätning, matintag, motion, träning, stress mm. Patienten får ALDRIG sluta ta insulin och vara väl förtrogen med tecken på en uppseglande ketoacidos och/eller insulinkoma.

I övrigt gäller samma riktlinjer för blodtrycks- och lipidbehandling, screening och behandling av komplikationer som för typ 2. Man bör sträva efter ett HbA1c < 52 mmol/mol/ 6 % för att på sikt undvika komplikationer. I praktiken klarar de flesta inte att nå detta mål utan svängande blodsocker och ”känningar”. Individuellt mål ställs då upp tillsammans med patienten- vad som i praktiken är möjligt att nå med bibehållen livskvalitet.

För individer med okontrollerbart blodsocker trots bästa insulinregim kan transplantation av pancreas vara alternativ i utvalda fall.

 

Insulin: Typ- 1 är en ren insulinbristsjukdom och behandlingen går ut på att med subkutana insulininjektioner efterlikna en frisk bukspottkörtel med hjälp av basinsulin och måltidsinsulin. Insulinbehovet är oftast mellan 0,5-1,0E/kg kroppsvikt och dygn. Enstaka patienter är mycket insulinkänsliga och behöver endast 1-2 E till en måltid. Ungdomar i puberteten, gravida och patienter med leversteatos till följd av övervikt eller alkoholöverkonsumtion kan å andra sidan behöva upp till 2-3E/kg kroppsvikt och dygn.

Man bör äta en allsidig kost (enligt tallriksmodellen- dock med halvering av mängden pasta/ris/potatis än vad där anger till förmån för grönsaker och rotfrukter), äta vid ungefär samma tider varje dag och undvika måltider som enbart innehåller snabba kolhydrater. Detta möjliggör att dosera 50-70% av insulinet som basinsulin vilket oftast gör blodsockret jämnare.

Basinsulinet kan ges som NPH-insulin eller lång- eller ultralångverkande insulinanalog. Vid behandling med NPH- insulin och problem med nattliga hypoglykemier bör man byta till lång- eller ultralångverkande insulinanalog. Vid behandling med NPH- insulin eller Levemir krävs oftast två dos p. g. a. kortare duration. Vid behandling med Lantus doseras normalt x 1. Tresiba har effekt som varar mer än 42 timmar, doseras x 1, flexibel tidpunkt vb.

Måltidsdosen i form av direktverkande måltidsinsulin styrs utifrån aktuellt blodsocker, kolhydratinnehåll i måltiden, fysisk aktivitet mm.

Om man vill förenkla insulindoseringen för en patient som inte vill eller kan utnyttja den flexibilitet måltidsinsulinerna ger kan mani undantagsfall använda mixinsulin alt NPH- insulin i två- eller tredos.

Patienter som inte kan uppnå sina blodsockermål pga frekventa hypoglykemier och svängande blodsocker bör erbjudas att pröva insulinpump.

Möjlighet finns att kontinuerligt mäta subcutant blodsocker (CGM = Contious Glucose Measurement). Patienten har en ständigt aktuell uppgift om blodsockernivån. Möjlighet finns att ställa in larm för låga- eller höga värden. Värdena anges med fördröjning 5 – 15 min. Systemet är stor hjälp för idrottsaktiva, för pat med hypoglykemier eller för de som ligger högt i P- Glu för att undvika känningar. Systemet sänker i praktiken HbA1c med ca 12 mmol/mol.

 

Hur att starta och titrera insulinbehandling: Börja alltid försiktigt. Ha stor respekt för insulinkänningar som är både obehagliga och farliga. Patienten måste långsamt skapa en trygghet rörande behandlingen och känna kontroll över sjukdomen och inte tvärtom. Att omgående drabbas av en allvarlig känning kan leda till att man aldrig vågar ligga lågt i blodsocker.

Föreslå aktivt sjukskrivning 1-3 veckor. Denna period är viktig för patienten för att kunna fokusera på sin behandling och nå nya rutiner. Där krävs lugn och ro hemma med regelbundenhet avseende mat och insulindoser liksom egenmätningar av blodsocker. Detta innan återgång i arbete med alla krav detta innebär. Det handlar dessutom om en form av krisbearbetning.

Lär ut blodsockermätning, informera om symtom och åtgärder vid hypoglykemi och lär ut injektionsteknik. Instruera patienten att mäta blodsocker före och 1½ timme efter varje måltid samt till natten.

Starta med direktverkande måltidsinsulin 2-4E till varje huvudmål, oftast 3 ggr per dag. Öka dosen med ett par enheter var tredje dag till en P-Glu stegring efter måltiden med högst 2-4 mmol/l.

Kombinera gärna med medellångverkande basinsulin (s.k. NPH-insulin) eller långverkande insulinanalog till natten; 6 E. Öka med 4 E var tredje dag till fastevärdet på morgonen är ca 8-10

Be pat. skriva ned kost- dryckintag och notera effekt avseende P-Glu.

Täta besök/telefonkontakter med sköterska. Sikta på att basdosen ska utgöra minst 50 % av det dagliga insulinintaget. Det är lätt hänt att måltidsdoserna ökas mest.

Om man vid behandling med medellångverkande NPH- insulin tenderar att ha höga värden på kvällarna och/eller nattliga känningar kan man byta till lång- eller ultralångverkande insulinanalog.

 

Justeringsdoser: Direktverkande insulin skall tas direkt i anslutning till måltiden. Dosens storlek beror på vad man skall äta (mängden kolhydratinnehåll eller dos enligt erfarenhet) och i viss mån vad man ska göra efter maten (fysisk ansträngning). Om högt blodsocker före måltiden kan man öka med några enheter. Alla patienter bör ha en uppfattning om hur stor en justeringsdos är: oftast sänker 1 E direktverkande insulin blodsockret mellan 1-3 mmol. Vid frekvent behov av justeringsdos utöver måltidsdosen kan man öka basinsulinet.

Var mycket försiktig med ”justeringsdoser” MELLAN måltiderna. Ett ”direktverkande insulin” verkar under 4 timmars tid. Om man är för snabb med att ”jaga” blodsockret finns risk för känningar och ett svängande blodsocker. Vid högt blodsocker mitt emellan två huvudmål är det ofta bättre att ”gilla läget” och justera i samband med nästa ordinarie dostillfälle.

 

Kostråd: Kostråden vid typ 1-diabetes är annorlunda än vid typ 2. Oftast rör det sig om patienter som är i en svältfas och som gått ner i vikt i samband med debut av sjukdomen. Kostråden är inte ämnade att i första hand minska kaloriintag eller att minska fett-, protein- eller kolhydratintag. I korthet går de ut på att informera om en allsidig och nyttig kost där andelen SNABBA kolhydrater ska minimeras (socker, mjölk, vitt bröd mm). Patienten behöver också information om vad som är kolhydratrika livsmedel som höjer blodsockret och kräver högre insulindoser.

Vissa patienter ägnar sig åt ”kolhydraträkning”. Detta innebär uppskattning av hur många gram kolhydrater man har på tallriken och dosval utifrån detta. Andra lär sig genom ”trial and error” där erfarenheten säger vilken insulindos aktuella maträtten kräver.

 

Enligt egen erfarenhet: Patienter med typ 1 bör skötas på en ”specialistmottagning” eller av diabetesteam som har intresse och kunskap att behandla typ-1. Typ 1-or bör äta regelbundet enligt tallriksmodellen (- dock med halvering av mängden pasta/ris/potatis än vad där anger till förmån för grönsaker och rotfrukter) och undvika experiment med extremkoster såsom extrem lågkolhydratkost. Om man minimerar kolhydratintaget tvingas patienten minimera insulinintaget och ökar därmed kraftigt risken för utveckling av ketoacidos. (Dr Peter Fors, Alingsås).

 

Aktuella Mediciner:

Direktverkande måltidsinsulin (=Kortverkande analoginsulin):

Inj Apidra. Inj Humalog. Inj NovoRapid

Medellångverkande insulin (sk NPH- insulin):

Inj Humulin. Inj Insulatard. Inj Insuman Basal.

Långverkande insulin:

Inj Lantus. Inj Levemir.

Ultralångverkande insulin: 

Inj Tresiba FlexTouch 100 E/ml resp. 200 E/ml, No 5×3 ml, förfylld Injektionspenna.

Inj Tresiba Penfill 100 E/ml, No 5×3 ml, cylinderampull.

Kombinationspreparat, Mix- insulin (direktverkande och NPH):

Inj Humalog Mix. Inj Novo Mix.

 

Alla hjälpmedel finns på www.apoteketfarmaci.se (Fliken Nyheter och fakta- sedan Produktfakta för diabetiker)

Olika landsting har upphandlat olika produkter.

 

Exempel på hjälpmedel:

Blodsockermätare, stickor:

Mätare: Accu-Chek Sensor blodglukosmätare No 1 st (Roche Diagnostics, VNR 202022) Ej kostnadsfri.

Testremsor: (till Accu-Chek Sensor) Accu-Chek Sensor Comfort Glucose Roche testremsor, plasmakalibrerade No 50 st. (VNR 202018)

Injektionsnålar:

BD Micro-fine + pennkanyl 0,25 x 5 mm (VNR 246389), 0,25 x 8 mm (VNR 235473) 0,33 x 12,7 mm (VNR 296806) No 100 st.

NovoFine® injektionsnål: 0,25 x 6 mm (VNR 275966), 0,3 x 8 mm (VNR 203406). No 100 st.

Provtagningsutrustning:

Accu-Chek Softclix blodprovstagare komplett med 25 st lancetter (Roche Diagnostics) No 1 st (VNR 292516).

Accu-Chek Softclix Lancetter diam. 0,4 mm (Roche Diagnostics) No 200 st (VNR 242396).

Flergångspennor:

ClikStar® Blå VNR 22 05 54, Silver VNR 22 05 55 HumaPen Ergo insulinpenna blå/grön 3 ml No 1 st. Lilly (VNR 294926), blå/vinröd (VNR 294934).

NovoPen® Echo, no 1 st (ger ½ enheter) 3 ml. Blå (VNR 730271). Röd (VNR 7330272).

NovoPen® 5 blå (vnr 732981), silver (732980). För Novo Mix, Novo RapidPenfill, Levemir, Insulatard.

 

Version:

Relaterade sjukdomar

  1. Endokrina sjukdomar
    Diabetes typ-2, insulinbehandling.
  2. Endokrina sjukdomar
    Diabetes – vid nyupptäckt.
Vill du också synas här? Kontakta oss för mer information om hur du annonserar på Sveriges trevligaste informationssida för sjukvården.Kontakta oss för annonsalternativ