Praktisk Medicin 2017 ute nu!

Köp boken PM Praktisk Medicin direkt i vår webshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webshop. Nu som ny utgåva.

Klicka här för komma till shopen!

Informationen på denna hemsida vänder sig till läkare och sjukvårdspersonal inom öppenvården. Patienter hänvisas till Doktorn.com

Kapitel > Endokrina sjukdomar > Diabetes typ-2, insulinbehandling.

Diabetes typ-2, insulinbehandling.

Kort Sammanfattning av behandlingsavsnittet:

* Initialt NPH- insulin tn (0,1 – 0,2 E/kg).

* Överväg direkt insättning av insulin vid höga blodsockervärden (≥ 16 mmol/l, HbA1c ≥ 86 mmol/mol).

* Höj var 3:e dag med 4 E om fP- Glu >10 mmol/l. Med 2 E om fP- Glu 8 – 10 mmol/l.

* Ev metformin behålls.

* Dygnskurvor avgör om måltidsinsulin skall komplettera alt byte till lång- eller ultralångverkande insulin.

Definition

Basinsulin: medellångverkande eller långverkande.

Direktverkande måltidsinsulin/Kortverkande analoginsulin: Tas i direkt anslutning till måltid (frukost, lunch, middag). Snabbt tillslag. Försvinner relativt snabbt.

Medellångverkande basinsulin (sk NPH- insulin): Ges oftast till natten, ibland även på morgonen. Verkningstid 1-24 timmar efter inj (maxeffekt under 4-12 timmar efter inj).

Lång-ultralångverkande insulin: Doseras vanligen en gång per dygn. Ges oftast till natten. Alternativ är morgondos- dock viktigt att ta insulinet vid samma tid varje dag. Ultralångverkande insulin (degludek) inte lika känsligt. Ger en jämn profil under hela dygnet. Steady state 2-4 dygn efter första dos.

Kombinationsinsulin (tvåfasinsulin/mixinsulin): En mix av kort- och medel-långverkande insulin. Är kompromiss mellan enkelhet och krav på metabol kontroll. Vid behandling med mixinsulin justeras middagsdosen utifrån fP-Glukos och morgondosen utifrån värdet innan middagen.

Kombinationsbehandling: De vanligaste kombinationerna utgörs av insulin och metformin eller SU preparat. Vg se avsnittet Diabetes typ 2 behandlingsprinciper. Läkemedlen ordineras var för sig men ett flertal fasta kombinationer finns:

Kombinationsläkemedel: Vid inkretinbaserad terapi finns fasta kombinationer:

GLP-1 receptoragonist +långverkande insulin: Inj Xultophy.

DDP4-hämmare + metformin: T Eucreas, T Janumet, T Jentadueto, T Komboglyze.

SGLT2 hämning + metformin: T Xigduo. T Synjardy. T Vokanamet.

Orsak (till att insulinbehandling insätts): Insulin insätts vid bristande metabol kontroll trots peroral behandling. Starta insulinbehandling vid HbA1c >52 mmol/mol om inte icke-farmakologiska åtgärder + perorala antidiabetiska preparat givit tillräcklig effekt liksom då kontraindikationer uppkommit mot perorala medel (leversvikt, svår hjärtsvikt mm), ofrivillig viktnedgång (katabolism), stor kirurgi, graviditet. Överväg också insulin som initial behandling vid höga glukosvärden (≥ 16 mmol/l/HbA1c ≥ 86 mmol/mol). Detta för att öka kroppsegna insulinproduktionen (höga sockervärden hämmar endogena produktionen). Insulinbehandlingen kan där ofta upphöra efter en tid.

Insulin kan kombineras med SU, metiglinid, metformin, akarbos DDP4 hämmare, SGLT2 hämmare (ej subventionerat i kombination med insulin) GLP1 analoger (Trulicity ej subventionerat i kombination med basinsulin). Insulin ger alltid viktsuppgång.

Behandling

Tidigt insatt insulinbehandling vid diabetes- 2 anses ha extra värde; innan arterioskleros hunnit utvecklas. Vid långt gången kärlskleros finns farhågor att tillväxtfaktorn i insulin kan medföra tillväxt även av arteriosklerotiska plack.

Val av insulin: Basinsulin (medellångverkande s k NPH- insulin) alt mixinsulin i endos före middagen. Börja med medellångverkande insulin till natten för patienter med höga fP-Glu. Vid upprepade hypoglykemier bör man byta från NPH- insulin till långverkande insulinanalog. När fastevärden normaliserats överväg tillägg av:

Direktverkande/Kortverkande analoginsulin: Till varje huvudmåltid dagtid om stigande blodsockervärden över dagen. Speciellt vid höga blodsockervärden 1-2 timmar efter måltid.

Kombinationsinsulin: (= mixinsulin; en kombination av kort- och medellångverkande insulin): Övervägs när enbart basinsulin inte räcker och vid höjda postprandiella värden där måltidsinsulin inte är lämpligt.

Långverkande / ultralångverkande insulin: Ffa vid hypoglykemi av andra insulinregimer.

Dosering: Vid initiering av insulinbehandling tre insulinalternativ:

Basinsulin 8-10E på kvällen (0,1 – 0,2 E/kg/dygn).

Mixinsulin x 1: 12E vid kvällsmålet alternativt x 2: 6-8E vid frukost samt 6-8E vid kvällsmål.  Ges Mixinsulin x3 kan morgondosen delas upp i morgon- och lunchdos.

Flerdos : 2-4E x3 + 6-8 E tn.

* Basinsulin: Primärt medellångverkande till natten. Metformin behålls. Kan vb ges morgon o kväll. Börja med 0,1-0,2 E/kg. Mät fP-Glukos och höj dosen var 3:e dag med 4E om fP-Glukos >10 mmol/l, med 2E om fP-Glukos 8-10 mmol/l. Mål är fP-Glukos cirka 5-7 mmol/l. P-Glu vid sänggåendet <7 mmol/l.

Ofta behövs 0,5-1E/kg kroppsvikt. Vid uttalad insulinresistens kan betydligt högre doser behövas. Vid upprepade hypoglykemier bör man byta från NPH- insulin till långverkande/ ultralångverkande insulinanalog. Vid byte till långverkande/ ultralångverkande insulin från medel-långverkande i 1-dos ges samma antal E/dygn. Vid byte till långverkande/ ultralångverkande insulin från medellångverkande i 2-dos minskas med 20-30%. Vid byte till långverkande insulin + måltidsinsulin från mixinsulin ges hälften av dygnsdosen som långverkande och en tredjedel av resterande till vardera frukost, lunch, middag.

* Mixinsulin. Starta med 6-8 E till frukost och 6-8 E till kvällsmat (0,2 E/kg kroppsvikt fördelat på frukost och middag). Ges direkt innan måltid. Öka med 2-4 E både morgon och kväll var tredje dag till dess målet fP-Glukos mellan 5-7 mmol/l och P- Glukos före middag <7 mmol/l nås. För äldre pat något högre värden för att undvika hypoglykemier. Ofta behövs 0,5-1 E/kg kroppsvikt.

Vid byte till mixinsulin från medellångverkande- eller långverkande insulin ges samma antal E/dygn, fördelat lika till frukost och middag.

* Flerdos: Starta med direktverkande analoginsulin 2-4 E till frukost, lunch och middag samt långverkande/medellångverkande till natten 6-8 E. Öka dosen var 3:e dag till målet nås: P-Glukos före måltid mellan 5-7 mmol/l och vid säng-gåendet inte <7 mmol/l. Titrera med 2-4 E vid måltid. Vanligtvis uppnås en relativt jämn fördelning mellan direktverkande och basinsulin (medellångverkande eller långverkande).

Basinsulin ställs in enligt beskrivning ovan. Om pat helt saknar egen insulinproduktion behövs ofta 2 doser medellångverkande insulin.

Insulin + tillägg: 

– Insulin kan kombineras med SU, metiglinid, metformin, akarbos, DDP4 hämmare, SGLT2 hämmare (ej subventionerat i kombination med insulin men med metformin), GLP1 analoger (finns i fast kombination -GLP1 analog+ långverkande insulin Xultophy).

– Kombinationen basinsulin + metformin (alt SU) är vanlig och har god effekt avseende HbA1c. Metformin ff a till stabilt över- och normalviktiga. Dosen är 500 mg 2×2 alt 4 tn, beroende på om dosen tolereras.

– Metiglinid kan vb adderas.

– Glitazoner sätts som regel ut när insulin sätts in. Risk för hjärtsvikt!

Förslag på praktiskt tillvägagångssätt vid insulininsättning vid tablettsvikt:

I första hand kombination med metformin + mixinsulin eller metformin + bas-insulin.

1. Information om inverkan av kost/motion, hyperglykemirisk (vid infektioner inkl gastroenteriter), hypoglykemirisk (orsak, symtom, behandling). Insulin ger viktökning, även av denna anledning fokus på kost/motion.

2. Mätning av blodsocker ska pat göra själv eller genom anhörig/vårdpersonal (prov tas från fingerblomman, ej från tumme eller pekfinger):

Initiala mätningar: Fastande samt 1½-2 timme efter frukost. Före lunch och 1½-2 timme efter. Likadant vid middag och kvällsmål. Upprepa 1-2 ggr/vecka under några veckor. Ett antal sockerprofiler innan insulinstart ger god vägledning inför val av lämplig dosregim. Om man väljer enbart basinsulin kan det räcka med kontroll av fP-Glukos när man justerar upp insulindosen.

Rutinkontroller: Stå över lunchkontrollen av praktiska skäl. Mät enligt ovan 1 gång/vecka, glesare om stabilt läge (= cirka 1 gång/månad). Gärna mätning kl. 03, speciellt om man befarar nattlig hypoglykemi pga oförklarligt högt fP Glukos (som reaktion på nattliga hypoglykemin).

Extramätningar vb, t ex vid infektioner, annan akut sjukdom, graviditet, tyngre fysisk aktivitet.

Blodsockermätare erhålls kostnadsfritt via diabetes-/distriktssköterska. Diabeteshjälpmedel och tillbehör förskrivs till patienten enligt regionala/ lokala rutiner.

3. Praktisk insulinhantering: Avsätt minst 45 minuter för instruktion. Börja en måndag så att första uppföljningen hinns med. Ha alla hjälpmedel på mottagningen inkl placebopenna. Lyft upp ett hudveck och injicera långsamt i 90 graders vinkel. Avtvättning behövs inte i normalfallet. Använd kanyl no 8 i normalfall, om tunn subkutis no 6 och om mycket tjock pat no 12 (i praktiken mycket sällan). Samma kanyl får inte återanvändas. Kanylen sätts på direkt före injektion.

Låt patienten injicera 2E insulin eller placebo hos dig på mottagningen. Medellångverkande (liksom långverkande) ges subkutant i lår eller upptill lateralt i glutéerna. Vid flockiga insuliner vändes pennan 10 ggr så insulinet blandas. Snabbverkande insuliner ges subkutant i buken, ger snabbare upptag än i låret. Växla ställe för injektioner, injicera alltid i normal hud. Med tiden risk för lipohypertrofi. På ett sådant ställe skall injektion ej ske.

Om pat är osäker, dela ut placebopenna att träna på eller låta patienten ge sig 2E insulin under några dagar. Man kan också be hemsjukvården om hjälp initialt När patienten känner sig trygg med sitt insulin tas det i ordinerad dos. Börja med medellångverkande 0,1-0,2 IE/kg till natten. Insulinet förvaras i kyl. F ö högst 4-6 veckor i högst 25 graders temperatur (något olika beroende på preparat).

Aktuella mediciner

Direktverkande måltidsinsulin (= Kortverkande insulinanaloger)

Inj Apidra.

Inj Humalog.

Inj NovoRapid

Kortverkande insulin (insulin humant)

Inj Actrapid.

Inj Humulin Regular.

Inj Insuman Rapid.

Medellångverkande insulin (s k NPH- insulin)

Inj Humulin.

Inj Insulatard.

Inj Insuman Basal.

Långverkande insulin

Inj Abasaglar.

Inj Lantus.

Inj Levemir.

Inj Toujeo.

Ultralångverkande insulin 

Insulin degludek: Inj Tresiba.

Ultralångverkande insulin + GLP 1 agonist 

Insulin degludek + Liraglutid: Inj Xultophy.

Kombinationspreparat, Mix-insulin

Inj Humalog Mix.

Inj Insuman Comb.

Inj NovoMix.

Aktuella Hjälpmedel

Olika landsting har upphandlat olika produkter, och kan ha olika förskrivningssystem.

Förbrukningsprodukter: se www.apoteket.se/vard-foretag/ klicka på Sortimentlistor och sedan SiL on line, alternativt www.vgregion.se/upload/CLP/Sortimentskatalogen%202015.pdf

Insulinpennor

Injektionsnålar

Analysmaterial för blod

Analysmaterial för urin

Blodprovtagare

Lancetter

Insulinpumpar med tillbehör

Fördjupning

Senaste nytt inom diabetes, nyheter varje dag: Svenskt Diabetologiskt nätverk www.diabetolognytt.se/

Nationella diabetesregistret: www.ndr.nu

”Insulinbehandling” en fickguide. Beställs från NovoNordisk, tfn: 020-981 810.

”Praktiska tips”. Beställs från Novo Nordisk tfn: 020-981 810

För vårdpersonal Novo www.novonordisk.pro.se

Diabeteshandboken www.diabeteshandboken.se

Behandlingsrekommendationer beträffande långverkande insulinanaloger:

Läkemedelsverkets hemsida (workshops): www.mpa.se

Särtryck Läkartidningen: www.lakartidningen.se

www.dtu.ox.ac.uk (ang. kardiell riskvärdering)

www.fyss.se

Patientinformation: Svenska diabetesförbundet: www.diabetes.se

www.insulin.se (Sanofi´s patientinformation).

Vårdguiden www.1177.se

Relaterade sjukdomar

  1. Geriatriska sjukdomar
    Diabetes mellitus hos äldre.
  2. Endokrina sjukdomar
    Diabetes typ-1
  3. Praktisk Akut Medicin
    Hyperglykemi. Ketoacidos
  4. Endokrina sjukdomar
    Diabetes – vid nyupptäckt.
  5. Endokrina sjukdomar
    Diabetes typ-2 behandlingsprinciper.
Vill du också synas här? Kontakta oss för mer information om hur du annonserar på Sveriges trevligaste informationssida för sjukvården.Kontakta oss för annonsalternativ