Diabetes typ 2 – insulinbehandling

Kort sammanfattning av behandlingsavsnittet:

* Överväg direkt insättning av insulin vid höga blodsockervärden (≥ 16 mmol/l, HbA1c ≥ 85 mmol/mol).

* Initialt NPH-insulin tn (0,1–0,2 E/kg).

* Höj var 3:e dag med 4 E om fP-Glukos> 10 mmol/l. Med 2 E om fP-Glukos 7–10 mmol/l.

* Metformin behålls.

Definition

Medellångverkande basinsulin (s.k. NPH-insulin): Ges oftast till natten, ibland även på morgonen. Verkningstid upp till ca 24 timmar efter injektion (maxeffekt ca 8–10 timmar efter injektion).

Långverkande insulinanaloger: Doseras vanligen en gång per dygn. Ges oftast till natten. Alternativ är morgondos. Ger en jämn profil under hela dygnet. Steady state 2–4 dygn efter första dos.

Direktverkande måltidsinsulin/Kortverkande analoginsulin: Tas i direkt anslutning till måltid (frukost, lunch, middag). Snabbt tillslag. Effekt 3–5 timmar.

Mixinsulin (tvåfasinsulin): En mix av kort- och medellångverkande insulin. Är kompromiss mellan enkelhet och krav på metabol kontroll.

GLP-1 receptoragonist + långverkande insulin: Inj. Xultophy, Inj Suliqua

Orsak till att insulinbehandling insätts

• uttalad hyperglykemi vid diagnos (ex P-Glukos > 16 mmol/L, HbA1c > ca 85 mmol/L)
• om det är svårt att särskilja mellan typ 1 och typ 2 diabetes
• diabetes sekundärt till pancreassjukdom (kronisk pancreatit, pancreaskirurgi, cystisk fibros
• persisterande hyperglykemi trots annan glukossänkande behandling (HbA1c >52 mmol/mol)
• hyperglykemi associerat med viktnedgång styrker indikation för att starta insulinbehandling.

Insulin kan kombineras med SU, metiglinid, metformin, akarbos DDP-4 hämmare, SGLT2 hämmare, GLP-1 analoger (Trulicity ej subventionerat i kombination med basinsulin). Insulin ger förväntad viktuppgång.

Många gånger väntar man för länge med start av insulinbehandling. Detta utsätter patienten för onödig risk för diabeteskomplikationer.

Behandlingsstrategier

Basinsulin:

Denna strategi föredras i de flesta fall. Som regel behålles tidigare glukossänkande läkemedel förutom SU-preparat som ofta brukar trappas ned och avslutas när insulinbehandling inleds.

Börja med medellångverkande (s.k. NPH- insulin) insulin till natten. Startdos 0,1-0,2E/kg (ofta 8 – 16E tn). Eller enkel minnesregel: starta med lika många enheter som fP-Glukos. Ge patienten muntliga och skriftliga instruktioner att själv titrera insulindosen med dosändring var tredje dag för att uppnå målnivå fP-glukos 4-7 mmol/L. Öka dos med 4E om fP-glukos >10 mmol/L, annars öka med 2E. Om fP-Glukos under målnivå minskas insulindosen med 2-4E.

I princip räcker det med kontroll av P-Glukos fastande varje morgon eventuellt kompletterat med mätning även på kvällen samt extra vid symtom.

Slutlig dos varierar stort mellan olika personer, upp till (80 E eller mer). Vid stora doser (> ca 80 E kan det vara en fördel att dosera två ggr dagligen. Vid byte från NPH-insulin doserat två ggr per dag till analoginsulin en gång per dag reduceras vanligen dosen ca 20%.

Vid nattliga hypoglykemier bör man byta från NPH-insulin till långverkande insulinanalog. Om patienten behöver hjälp av hemsjukvård för injektion kan det vara en fördel att välja analoginsulin, som medger flexibilitet till valfri (men konstant) tidpunkt för injektion.

Alternativ vid persisterande HbA1c över målnivå trots bra fastevärden:

• förbättrad eller förändrad kost
• kan målet för fP-glukos sänkas till 4-6 mmol/L?
• ändra till dosering två ggr dagligen genom att lägga till en dos på morgonen (krävs då kontroll av P-Glukos två ggr dagligen)
• tillägg av andra glukossänkande läkemedel (GLP1-analog eller SGLT2-hämmare)
• överväg tillägg av måltidsinsulin 1–3 ggr per dag (börja gärna med en dos till största måltiden)
• byte till mix-insulin

Mixinsulin:

Kan övervägas när enbart basinsulin inte räcker till. Ges vanligen två doser per dag, till frukost och middag. Startdos t ex 6-10E två ggr dagligen. Vid byte till mixinsulin från medellångverkande- eller långverkande insulin ges samma antal E/dygn, fördelat lika till frukost och middag. Vid behandling med mixinsulin justeras middagsdosen utifrån fP-Glukos och morgondosen utifrån värdet innan middagen. Kan även ges tre ggr dagligen till måltid. Glukosmätning bör göras som minimum före varje insulindos varje dag. Vissa dagar bör mätning göras även vid lunch och sänggåendet.

Basal-bolus-regim:

Lämplig för personer utan övervikt och med litet insulinbehov. Som regel undvikes dock gärna denna regim vid typ 2 diabetes. Kravet på fler glukosmätningar blir mycket större och det blir mer komplicerat att hitta lämpliga doser. P-Glukos bör kontrolleras före varje insulindos samt vid sänggåendet.

Information till patienten vid start av insulinbehandling bör omfatta: injektionsteknik, hypoglykemi (orsak, symtom, behandling), inverkan av kost/fysisk aktivitet, hyperglykemirisk (vid infektioner inkl gastroenteriter). Risk för viktökning; extra fokus på kost och viktkontroll.

Insulinet förvaras i kyl före första användning. Kan därefter förvaras i rumstemperatur i upp till 4–8 veckor (olika beroende på preparat).

Riskberäkning:

NDR’s riskkalkylator

Fördjupning

Dagens diabetes www.dagensdiabetes.se

Diabeteshandboken www.diabeteshandboken.se

Nationella diabetesregistret: www.ndr.nu

Senaste nytt inom diabetes, nyheter varje dag: Svenskt Diabetologiskt nätverk www.diabetolognytt.se/

www.fyss.se

Patientinformation:

www.doktorn.com

Svenska diabetesförbundet: www.diabetes.se

Aktuella Mediciner

Direktverkande måltidsinsulin (= Kortverkande insulinanaloger)

Inj. Apidra.

Inj. Fiasp.

Inj. Humalog.

Inj. NovoRapid

Inj. Insulin lispro

Inj. Insulin aspart Sanofi

Kortverkande insulin (insulin humant)

Inj. Actrapid.

Inj. Humulin Regular.

Medellångverkande insulin (s.k. NPH-insulin)

Inj. Humulin NPH

Inj. Insulatard.

Långverkande insulin

Inj. Abasaglar.

Inj. Lantus.

Inj. Levemir.

Inj. Toujeo.

Långverkande insulin + GLP 1 agonist

Insulin, glargin + Lixisenatid: Inj. Suliqua.

Ultralångverkande insulin 

Insulin degludek: Inj. Tresiba.

Ultralångverkande insulin + GLP 1 agonist 

Insulin degludek + Liraglutid: Inj. Xultophy.

Kombinationspreparat, Mix-insulin

Inj. Humalog Mix.

Inj. NovoMix.

Glukagon

Inj. Glukagon.

Näspulver Baqsimi

Aktuella Hjälpmedel

Olika landsting har upphandlat olika produkter, och kan ha olika förskrivningssystem.

Förbrukningsprodukter:

Insulinpennor

Injektionsnålar

Analysmaterial för blod

Analysmaterial för urin

Blodprovtagare

Lancetter