Diabetes – nyupptäckt.

Definition

Hyperglykemi orsakad av absolut eller relativ insulinbrist.

Symtom

Törst, polyuri, viktnedgång, dimsyn.

Typ 2 diabetes går ofta utan symtom under lång tid. Diagnosen ställs därför ofta vid riktad screening eller hälsokontroll.

Diagnosen ställs ibland vid redan etablerade komplikationer: fotsår, neuropati, hjärt-kärlsjukdom, njursvikt, proteinuri.

Utredning

Diagnoskriterier enligt tabell

För diagnos krävs 2 förhöjda värden eller glukosbelastning för att säkerställa diagnos. Diagnos kan även ställas vid symtom på hyperglykemi och P-Glukos >11,1 mmol/L.

Klassifikation enligt WHO:

1. Typ 1: Primär och absolut insulinbrist (betacellsdestruktion). Vanligen immunmedierad.
2. Typ 2: Absolut vanligaste formen. Varierande grad av insulinresistens och betacellsdysfunktion. Oftast associerad med övervikt och fetma.
3. Hybrid-former:
   1. LADA: långsamt debuterande autoimmun diabetes med drag av både typ 1 och typ 2 diabetes. Leder snabbare till insulinbehov än vid typ 2 diabetes.
   2. Ketos-benägen typ 2 diabetes: kännetecknas av ketos/ketoacidos, men kan senare klara sig utan insulinbehandling
4. Andra specificerade typer:
   1. MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) samlingsnamn för olika former av ärftlig diabetes, autosomalt dominant ärftliga mutationer.
   2. Pankreassjukdomar: pankreatit, trauma, infektion, kirurgi, cancer, cystisk fibros, hemokromatos m.fl
   3. Hormonella rubbningar: sekundär till exempelvis akromegali, Cushing’s syndrom
   4. Läkemedelsrelaterad diabetes: steroider, neuroleptika, alfa-interferon Cyklosporin A.
   5. Infektionsrelaterad diabetes: orsakad av vissa virus
   6. Genetiska syndrom med diabetes: ex Down syndrom, Klinefelter syndrom eller Prader Willi syndrom
5. Graviditetsdiabetes. GDM

Hur särskilja typ 1 från typ 2:

Typ1 diabetes: ofta ”yngre” patient (<35 år) men kan debutera i alla åldrar. Ofta akut insjuknande, törst, stora urinmängder, ofrivillig viktnedgång. Risk för ketoacidos. Förekomst eller ärftlighet för annan autoimmun sjukdom (ex thyroideasjukdom, celiaki) ökar sannolikhet för typ 1.

Typ 2 diabetes: ofta ”äldre” patient (> 35 år) med bukfetma/övervikt, hereditet för typ 2.

Vid svårighet att särskilja typ av diabetes kontrolleras två (eller tre) autoantikroppar, anti-GAD, IA2-antikroppar eller ZnT8-antikroppar. Om någon av dessa är förhöjd bedöms patienten ha typ 1 diabetes och bör behandlas med insulin. Vid fortsatt osäkerhet kring klassificering gäller fortsatt uppföljning och anpassning av behandlingen för att hålla bra blodsockernivå.

Analys av C-peptid är inte användbar för att särskilja diabetes vid påtaglig hyperglykemi. Kan däremot användas i ett senare skede när glukosnivån förbättrats.

Behandling

Akut till sjukhus:

• Allmänpåverkad patient.
• Barn skall alltid till sjukhus samma dag.
• B-ketoner > 3 mmol/L (kan vara ketoacidos)

Typ 1 diabetes

Vid misstanke om typ 1 diabetes: kontakta diabetesmottagning/medicinklinik samma dag för snabb start av insulinbehandling.

Typ 2 diabetes

Typ 2 diabetes med uttalad hyperglykemi (P-Glukos > ca 16 mmol/L): överväg att starta insulinbehandling direkt. Till exempel ges NPH-insulin till natten. Startdos: lika många enheter som fP-glukos. När glukosnivån förbättrats kan denna behandling ofta trappas ned och avslutas.

Förse patienten med en blodsockermätare om insulinbehandling påbörjas och ordna snart återbesök (beroende på symtom, hur höga blodsocker patienten har). Informera om vad som är normala blodsockervärden (fastande <6 och dagtid under 8 mmol/l). Insulindosen ökas gradvis för att nå målet. Informera om symtom och åtgärder vid hypoglykemi.

Som regel inleds glukossänkande läkemedelsbehandling direkt. Om patienten så önskar och inte har uttalad hyperglykemi kan ett par månader med åtgärder för levnadsvanorna prövas utan läkemedelsbehandling. Man ska dock snabbt inleda läkemedelsbehandling vid utebliven effekt.

Kost/Motion: Enkla kostråd initialt om att undvika snabba kolhydrater, söta drycker och minska generellt på kolhydratintaget. Överväg remiss till dietist.

Tablettbehandling:

”Standard”: Metformin 500 mg x 1. Trappa upp gradvis till 1000 mg x 2 på några veckor.

Vid etablerad atherosklerotisk kardiovaskulär sjukdom rekommenderas behandlingsstart med GLP-1-läkemedel med dokumenterad riskreduktion (Victoza, Xultohpy, Ozempic) före metformin.

Vid etablerad hjärtsvikt eller njurpåverkan (albuminuri och sänkt eGFR) rekommenderas behandlingsstart med SGLT2-hämmare (Jardiance, Forxiga, Invokana) före metformin.

Sjukskrivning: Överväg sjukskrivning 1–2 veckor vid symtom och start av insulinbehandling.

Ögonscreening: Skriv remiss direkt vid diabetesdebut.

Uppföljning

Inom 2–3 månader är målet att patienten skall ha kommit ner i fasteblodsocker under 6 mmol/l, dagtid under 8 mmol/l. Man skall ha inlett blodtrycksbehandling vid hypertoni och eventuellt även lipidsänkande behandling.

Riskberäkning: NDR’s riskkalkylator

eller se länk

Fördjupning

Dagens diabetes www.dagensdiabetes.se

Diabeteshandboken www.diabeteshandboken.se

Nationella diabetesregistret: www.ndr.nu

Senaste nytt inom diabetes, nyheter varje dag: Svenskt Diabetologiskt nätverk www.diabetolognytt.se/

www.fyss.se

Konsensusdokument kring nya diabetes-hjärtriktlinjer från Svenska Kardiologföreningen och Svensk förening för Diabetologi länk

Patientinformation: 

Svenska diabetesförbundet: www.diabetes.se

www.doktorn.com