Praktisk Medicin 2017 ute nu!

Köp boken PM Praktisk Medicin direkt i vår webshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webshop. Nu som ny utgåva.

Klicka här för komma till shopen!

Informationen på denna hemsida vänder sig till läkare och sjukvårdspersonal inom öppenvården. Patienter hänvisas till Doktorn.com

Kapitel > Blodsjukdomar > Djup ventrombos. DVT. Ventrombos.

Djup ventrombos. DVT. Ventrombos.

ICD-10: I80

Se även avsnittet Lungemboli i detta kapitel.

Definition

Koagulationsrubbning med trombosbildning som följd. Ffa drabbas de nedre extremiteterna, men ibland finns trombosen även i armar.

Orsak

Skada i kärlväggen, dåligt blodflöde, rubbning av blodets koagulation eller en kombination av dessa.

Riskfaktorer: Tidigare djup ventrombos. Immobilisering (sängläge, datorarbete, flyg-/buss- och bilresor). Varicer/venös insufficiens. Respiratorisk insufficiens. Hormonterapi (östrogen, p-piller). Östradiol eller östriol i lågdos lokal/vaginal behandling är ej associerat med ökad risk. Rökning. Graviditet, förlossning. Koagulationsrubbningar. Cytostatika. Kirurgiska ingrepp (spec. höftled, knä). Övervikt. Polycytemi, trombocytos. Hög ålder. Hjärtsvikt. Stroke. Malignitet (recidiverande tromboser trots Warfarinbehandling innebär mycket hög risk för bakomliggande malignitet). Infektioner. Trauma. Fraktur. Operation. Ju fler samtidiga riskfaktorer desto större risk att drabbas av sjukdomen.

Symtom

Tyngdkänsla i drabbad extremitet, värmeökning, rodnad, ökad venteckning, ömhet, smärta. Ökat omfång av extremiteten. OBS! Trombosen kan också vara helt symtomlös! DVT kan obehandlad leda till lungembolism.

Status

Svullen, konsistensökad muskulatur. Ödem. Palpationsömhet över det affekterade kärlet. Diffus smärta inne på djupet. Ibland rodnad hud. Värmeökning. Ökat vadomfång, ökad venteckning. Homans tecken ger ingen entydig klinisk vägledning.

Differentialdiagnos: Erysipelas. Tromboflebit. Lymfödem. Rupturerad bakercysta. Muskelinflammation. Muskelruptur. Posttrombotiskt syndrom.

Utredning

Anamnes (längre tids sängläge, lång resa, nylig operation, gipsning, trauma, infektion, malign sjukdom, drabbade förstagradssläktingar). Kvinnor frågas om användning av hormonpreparat och graviditet. CRP.

Värdera sannolikheten för DVT enl Wells:

Aktiv cancer eller ca-beh senaste 6 mån 1

Pares eller nyligen gips i nedre extr. 1

Immobilisering >3 dagar eller större kirurgi senaste 4 v 1

Ömhet/smärta längs djupa vener 1

Vadsvullnad > 3 cm jmfrt med andra benet 1

Ensidig helbenssvullnad 1

Pittingödem som är större än i andra benet 1

Tidigare objektivt påvisad venös tromboembolism 1

Ensidigt ytliga kollateraler, ej varicer 1

Annan diagnos minst lika trolig -2

Hög sannolikhet för DVT: ≥2 poäng 

Låg sannolikhet för DVT: <2 poäng, fr a samtidigt som neg D-dimer.

Patient som står på P-piller, östrogenbehandling, är gravid eller är postpartum inom 8 veckor skall alltid uppfattas som högriskpatient och undersökas vidare. Dock att östradiol eller östriol i lågdos lokal/vaginal behandling är inte associerat med ökad risk.

Vid låg klinisk sannolikhet för DVT kan den biokemiska markören D-dimer ge vägledning. Låg klinisk misstanke och normal D-dimer utesluter med hög säkerhet behandlingskrävande ventrombos. Vid måttlig/hög sannolikhet/osäkerhet för DVT remitteras akut för ultraljud. (Doppler. Duplex).

Flebografi görs om ultraljudet är negativt och man trots detta fortfarande har stark trombosmisstanke. Om fortfarande osäkerhet görs nytt ultraljud efter 1 vecka. Rtg pulm vid symtom, kliniska fynd eller om patienten är rökare. Gynekologisk undersökning om pat har symtom eller kliniska fynd. Enkla, tillförlitliga laboratorieanalyser saknas. Vid säkerställd diagnos och inför ev framtida behandling, görs en mer omfattande labutredning. Denna omfattar Hb, TPK, APTT, INR, SR, LPK, S-Ca, S-Kreatinin, ASAT, ALAT, ALP, S-Bil, PSA.

Dessutom görs en koagulationsutredning (Antitrombin, Protein S, Protein C, APCR) om <50 år, anhöriga med trombossjukdom eller tidigare trombos. Utredningen görs inte under pågående antikoagulantia behandling.

Behandling

Remiss till akutmottagning för kompletterande utredningar och vid hotande arteriell insuff till ben eller fot- ev Streptokinasbehandling. Övriga pat ges behandling med lågmolekylärt heparin, t ex Fragmin 200 E/kg kroppsvikt, Klexane 1,5 mg/kg kroppsvikt eller Innohep 175 E/kg kroppsvikt s.c.1 x 1 i minst 5 dagar. Warfarin ges från första dagen – injektionerna ges i 5 dagar eller tills INR är 2-3.

Rivaroxaban (Xarelto), Dabigatran (Pradaxa) och Apixaban (Eliquis) har alla indikationerna profylax mot venös tromboembolism efter höft eller knäplastik, behandling av venös tromboembolism (DVT och lungemboli) och stroke/emboli profylax vid förmaksflimmer. NOAK är alternativ till Warfarin vid behandling och profylax mot DVT/lungemboli ges Dabigatran i kombination med LMH till skillnad från de andra NOAK:s (DOAK:s)

Behandlingstid varierar: Lungemboli med reversibel riskfaktor (dvs temporär riskfaktor; gipsning ex v) 3 mån, övriga lungemboli6-12 månader. Recidiverande lungemboli 1-2 år, sedan omprovning. Djup ventrombos nedom knä + reversibel riskfaktor 3 mån, idiopatisk 6 mån. Djup ventrombos proximalt i ben + reversibel riskfaktor 6 mån. Vid recidiv 12 mån ev längre. Armvenstrombos 3-6 mån.

För den enskilde patienten måste skyddet mot ett trombosrecidiv vägas mot risk för allvarlig blödning, spec. om pat har ASA-behandling, är över 65 år eller tidigare haft gastrointestinal blödning, stroke, anemi eller njurinsuff. Doseringen av Warfarin kan initialt vara 10 mg dagligen, lägre vid blödningsrisk. Målintervall för INR bör de första månaderna vara 2,5 – 3,0. Därefter 2,0 – 3,0.

I akutskedet kompressionsstrumpa klass I s k stödstrumpa, efter viss regress av bensvullnad ges kompressionsstrumpa av grad II. I allmänhet räcker knälång strumpa. Storleken provas ut av sjuksköterska. Kompressionsstrumpa skall användas under minst 6 mån för att minska risken för posttrombotiskt syndrom (ffa venösa bensår).

IPC (Intermittens Pneumatisk Kompression; manschetter som cykliskt komprimerar extremiteten) har effekt för att minska risken för DVT. Kan övervägas till immobiliserad pat liksom där farmakologisk förebyggande antitrombotisk behandling ej kan användas.

Immobilisering bör undvikas. Vid vila; högläge av det drabbade benet.

Patienter med den ärftliga åkomman APC-Resistens (Aktiverad Protein C Resistens) har den absolut vanligaste ärftligt betingade predisponerande faktorn för uppkomsten av venös blodproppssjukdom. Finns i hetero- resp. homozygot form:

Kvinnor med heterozygot form (”enkelt genetiskt anlag”) kan använda p-piller med östrogen om de inte haft blodpropp, saknar nära släkting som haft blodpropp, inte är överviktiga och inte har annan sjukdom som kan ge ökad proppbenägenhet.

Kvinnor med homozygot form (”dubbelt genetiskt anlag”) skall ej behandlas med östrogen- vare sig via p-piller eller under klimakteriet. Alla med APCR ges trombosprofylax vid operationer>30 minuter där man inte är på benen direkt efteråt samt vid gipsning av ben och vid gående med krycka. Syskon samt föräldrar och barn till patienter med APC-Resistens bör testas. Barn dock ej förrän i 11-12 års ålder om ingen större operation dessförinnan.

Fördjupning

Läkartidningen nr 13, 2006.www.sbu.se

Egenvård: Vid långa resor: rör benen ofta, ASA. Vid flygresor används dessutom knälånga stödstrumpor (kompressionsklass 1, köps på apotek). Rikligt med dryck utan alkohol.

Aktuella mediciner

Lågmolekylärt heparin: Inj. Fragmin/Inj Innohep/Inj Klexane.

Apixaban: T Eliquis.

Dabigatran: T Pradaxa (Antidot Praxbind).

Rivaroxaban: T Xarelto.

Warfarin: T Waran. T Warfarin Orion.

Enligt egen erfarenhet: Det svåraste med denna diagnosen är att alltid ha med den som en differentaildiagnos vid oklara fall. Misstanke = utredning. (Dr Mats Elm Borås).

Vill du också synas här? Kontakta oss för mer information om hur du annonserar på Sveriges trevligaste informationssida för sjukvården.Kontakta oss för annonsalternativ