Praktisk Medicin 2017 ute nu!

Köp boken PM Praktisk Medicin direkt i vår webshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webshop. Nu som ny utgåva.

Klicka här för komma till shopen!

Informationen på denna hemsida vänder sig till läkare och sjukvårdspersonal inom öppenvården. Patienter hänvisas till Doktorn.com

Epilepsi.

ICD-10: G40

Definition

Minst två oprovocerade anfall till följd av abnorma, repetetiva, synkrona urladdningar i storhjärnans bark.

Orsaker

I det flesta fall oklar orsak (cirka 60-70%). Cerebrovaskulär sjukdom, cerebral tumör, cerebral infektion, neurodegenerativ sjukdom, förvärvad skada, trauma. Hereditära faktorer. Tidigare indelning i idiopatisk, strukturell eller genetiskt orsakad epilepsi. Kramptröskeln kan sänkas av t ex sömnbrist, hormonella faktorer (hos kvinnor premenstruellt samt graviditet), elektrolytrubbningar, hypoglykemi, infektioner- feber, oro, stress, hyperventilation, abstinens (efter bl a alkohol, bensodiazepiner), sänkt kramptröskel av läkemedel som tricykliska antidepressiva liksom tramadol sistnämnda direkt olämpligt att förskriva till epileptiker. Ljud och ljusfenomen kan trigga anfall.

Symtom/Status: I regel förkänningar (aura). Symtomatologin beroende på vilken form av EP-anfall; var i hjärnan anfallet startar och vilken spridning anfallet har. Mellan anfallen normalstatus. De flesta anfall upphör utan behandling inom ett par minuter. Ofta postiktal trötthet efter anfallet. Beroende på epilepsityp indelning enligt nedan.

1) Fokala anfall (tidigare benämnda partiella). Symtom beroende på vilken del av hjärnbarken som aktiveras.

I tidigare klassificering delades de fokala anfallen upp i enkla anfall respektive komplexa anfall beroende på medvetandegrad. I dag benämns dessa som fokala anfall med beskrivning hur anfallet yttrar sig. Vanligast är frontala- respektive temporala anfall. Benämningarna används fortfarande parallellt så båda beskrivs nedan.

Temporallobsanfall. Föregås i regel av aurafas med allmän obehagskänsla och autonoma symtom som förändrad hjärt- och andningsfrekvens. Under anfallet medvetandesänkning och automatismer som smackningar, upprepning av ord eller stereotypa rörelser i t ex hand. Anfallet följs av postiktal trötthet och ofta huvudvärk.

Frontallobsanfall. Dessa har i regel kortare duration än temporallobsanfall, i regel med intakt medvetande och utan postiktal trötthet. Visar sig i regel i ryckningar eller tonisk låsning i extremitet under ett par minuter; ofta i arm- ibland följt av huvudvridning.

Tidigare benämningar:

Enkla partiella anfall med fokal början. Motoriska (som fokal kramp) eller sensoriska symtom (som lukt-, smak-, syn-, hörsel- eller känselstörning). Intakt medvetande.

Komplexa partiella anfall som ovan med grumlat medvetande och i regel automatismer som kan bestå av t ex ryckningar, gestikulerande eller ett upprepande av en fras. Ofta olika former av aurafenomen före anfall och en postiktal fas på ca 10-15 minuter.

Partiella anfall kan generaliseras och övergå i ett generaliserat tonisk-kloniskt anfall (Grand Mal).

2) Generaliserade anfall. Symmetriskt engagemang av båda hemisfärer direkt vid anfallets början.

Absenser (tidigare Petit Mal): Kortvariga (från sekunder till minuter), börjar och slutar plötsligt, personen är orörlig och stirrar rakt framåt, okontaktbar. I regel inga motoriska fenomen. Ingen postiktal fas, drabbar ffa barn och yngre.

Myokloniska anfall: en serie av symmetriska ryckningar vanligen i armar, medvetandet påverkas ej, kortvariga.

Generaliserat toniskt- kloniskt anfall (Grand Mal): Medvetandeförlust (ofta över 5 min), flektion i extremiteterna, faller, tonisk fas med kramp i hela muskulaturen i ca 10-30 sekunder och efter detta klonisk fas med kramper i ett par minuter i hela kroppen. Tungbett, huvudvridning. Ökad sympatikusaktivitet med blodtrycks- och pulsstegring, svettning. Efter att urladdningarna upphört ses en postiktal fas med medvetslöshet och slapphet även i sfinktermuskulaturen, ev med urin- och faecesavgång. Postiktal konfusion/trötthet kan pågå från minuter till flera timmar. Muskelvärk.

Differentialdiagnoser: Synkope, psykogena anfall, hyperventilation, arytmi, vasovagal reaktion, narkolepsi, kataplexi, migrän, hypo-/hyperglykemi, abstinenskramper, hjärntumör, dyskinesier, infektion, parkinson plus, serotoninergt syndrom, panikattack, transitorisk global amnesi, TIA, akut intrakraniell tryckstegring, Hashimoto-encefalopati.

Utredning

Anamnes för att utesluta utlösande faktorer som feber, sömnbrist, skalltrauma, intoxikationer, abstinens, krampsänkande läkemedel (ex v tricyklika, tramadol), exponering för blinkande ljus, ev alkoholpåverkan. Anamnes från någon som sett anfallet och eventuella postiktala symtom. Andra samtidiga sjukdomar, ärftlighet? Inte ovanligt att ett EP- anfall är debutsymtom vid hjärntumör. Neurologstatus inkl ögonbotten, Hb, LPK, CRP, elstatus, leverstatus, P-glukos, ev EKG, EEG (ev sömn-EEG) och CT eller MR. Utredning av eller i samråd med neurolog. Krävs mer än ett anfall utan yttre utlösande faktorer för att sätta epilepsidiagnos. Vid ett oprovocerat krampanfall får 60 % inget ytterligare anfall.

Behandling

Anfallskupering: Stoppa inte något i munnen, håll inte emot krampande extremitet. Postiktalt framstupa sidoläge, övervakning tills fullt medvetande. Vid toniskt – kloniskt anfall som varat mer än 5 min: Syrgas 10-12 l/min på mask. Diazepam 10 mg iv (0,25- 0,50 mg/kg kroppsvikt – högst 5 mg/min) eller i rektallösning. Om otillräcklig effekt återupprepas dosen efter fem minuter och om möjligt ges fosfenytoin (ProEpanutin) 15 mg/kg kroppsvikt iv långsamt (högst 150 mg/minut resp. 10 mg/kg kroppsvikt om pat står på fenytoin). Vid fortsatt anfall trots ovanstående ges ytterligare fosfenytoin 5-10 mg/kg kroppsvikt iv Vid osäkerhet om det är ett EP-anfall, kom ihåg hypoglykemi: glukos iv alternativt glukagon.

Pat remitteras till sjukhus om påverkat allmäntillstånd eller om anfallet är långvarigt, upprepas eller om skada sker i anslutning till anfallet eller om inte epilepsidiagnosen tidigare är känd.

Anfallsförebyggande behandling: Vid partiella anfall är karbamazepin förstahandsval, i andra hand levetiracetam, eller lamotrigin alt oxkarbazepin. Vid generaliserade anfall i första hand valproat (observans om behandlingen ges till fertila kvinnor- ges inte till gravida) eller levetiracetam, i andra hand lamotrigin följt av karbamazepin el oxkarbazepin. Medicineringen trappas in och följs upp med effekt/koncentrationsprov efter 2-3 veckor och justeras vid behov.

Man eftersträvar i första hand monoterapi (ca 50 % blir anfallsfria på ett preparat), men kombinationsmöjligheter finns. Vid biverkningar av andra preparat eller vid kombinationsterapi är levetiracetam ett alternativ. Viktigt att patienten får ett preparat som kan tolereras över tid. Ett enstaka krampanfall är inte indikation för förebyggande behandling.

Särskild uppmärksamhet på dosering vid samtidig p-pilleranvändning och preparatval till fertila kvinnor liksom behandling under graviditet. Epilepsibehandling av kvinna som planerar graviditet bör skötas av, eller i samråd med, neurolog.

Vid uppföljning av epilepsimedicinering särskild observans på eventuella psykiska symtom inkl kognitiv förmåga. Observera den förlångsammade nedbrytningen av preparaten hos äldre patienter- ffa valproat.

Epilepsikirurgi vid svårbehandlad partiell epilepsi.

Körkort: Efter ett första spontant ep-liknande anfall (krävs två oprovocerade för diagnos) körkarens och samtidig anfallsfrihet under 6 månader. Efter epilepsidiagnos körkarens 12 månader med anfallsfrihet. Motsvarande vid buss/ lastbil/taxi är efter enstaka anfall 5 års anfallsfrihet och efter epilepsidiagnos 10 år med anfallsfrihet. Observera att detta är utan behandling med antiepileptika. Se transportstyrelsens författningssamling, De medicinska kraven i trafiken, www.transportstyrelsen.se

Fördjupning

Läkartidningen nr 46 2010, s 2891-95 Läkemedelsverkets hemsida: Läkemedelsbehandling av epilepsi 2011, www.lakemedelsverket.se.

SBU rapporterna Läkemedelsanalys vid epilepsibehandling 2000 och Ketogen kost vid epilepsi 2002. www.sbu.se

Patientinformation: www.1177.se

Patientförening: Svenska Epilepsiförbundet, tfn: 08-6694106, www.epilepsi.se.

Aktuella mediciner

Diazepam: Inj Stesolid novum. Stesolid Rektal Prefill rektallösning.

Fosfenytoin: Inj Pro-Epanutin.

Karbamazepin: T Hermolepsin Retard. T Trimonil Retard.

Lamotrigin: T Lamotrigin.

Levetiracetam: T Levetiracetam. T Kepra.

Oxkarbazepin: T Trileptal.

Valproat: T Ergenyl Retard.

Relaterade sjukdomar

  1. Praktisk Akut Medicin
    Epilepsi
  2. Neurologiska sjukdomar
    Epilepsi – Status epilepticus.
  3. Praktisk Akut Medicin
    Feberkramp
  4. Barnets sjukdomar
    Feberkramp.
  5. Neurologiska sjukdomar
    Huvudvärk – Horton’s huvudvärk. Cluster headache.
Vill du också synas här? Kontakta oss för mer information om hur du annonserar på Sveriges trevligaste informationssida för sjukvården.Kontakta oss för annonsalternativ