Praktisk Medicin 2017 ute nu!

Köp boken PM Praktisk Medicin direkt i vår webshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webshop. Nu som ny utgåva.

Klicka här för komma till shopen!

Kapitel > Hjärt- Kärlsjukdomar > Förmaksflimmer.

Förmaksflimmer.

ICD-10: I48

För att ta del av senast uppdaterat innehåll så måste du vara inloggad samt ha angivit en giltig accesskod som du får tillsammans med ditt bokköp. Har du ingen bok kan du beställa en ny i vår webshop. Beställ bok

- eller -
Logga in

Kort Sammanfattning av behandlingsavsnittet:                                       

* Akut remiss för antiarytmisk behandling med läkemedel alt elkonvertering om flimmerduration < 48 tim. Annars:

*Antikoagulantia (efter bedömning enl. CHA2DS2-VASc) med Warfarin eller NOAK, Xarelto, Pradaxa eller Eliquis. I praktiken antikoagulantia till alla > 65 år utan kontraindikationer med förmaksflimmer. Gäller även paroxysmala episoder.

*Frekvensreglering i samråd med kardiolog.

*Blodtrycks-/Lipid-/Svikt följs och behandlas vb.

 

Definition: Högfrekvent elektrisk aktivitet i förmaken. Kammarfrekvensen är oregelbunden (om inte AV-block III föreligger då ersättningsrytmen kan vara regelbunden) och vanligen snabb. På EKG ses inga P-vågor men ofta flimmeraktivitet i form av finvågigt undulerande baslinjer och oregelbundet uppträdande QRS-komplex (> 30 sek).

Förmaksflimmer är den vanligaste ihållande arytmin och prevalensen, som är starkt åldersberoende, är ca två procent. Tillståndet ger ofta uttalade symtom och medför risk för allvarliga komplikationer såsom hjärtsvikt, stroke och för tidig död.

Paroxysmalt flimmer innebär episoder med förmaksflimmer som spontant återgår till sinusrytm inom 7 dygn och vanligen inom 48 timmar.

Persisterande flimmer innebär att elkonvertering eller farmakologisk konvertering i regel krävs för omslag till sinusrytm.

Permanent (kroniskt flimmer) innebär att konvertering inte varit möjlig. Även i de fall där flimmerrytmen accepteras och inga ytterligare konverteringsförsök görs klassificeras flimret som permanent.

Orsak: Ju högre ålder > 65 år desto högre risk. Hypertoni. Ischemisk hjärtsjukdom. Sömnapné. Diabetes. Övervikt. Hjärtsvikt. Vänsterkammarhypertrofi. Klaffel. Stora förmak. Alkohol(miss)bruk (vissa får flimmer efter enstaka glas vin, andra efter regelbunden högkonsumtion). Tyreotoxikos. Feokromocytom. Postoperativt efter hjärtkirurgi. Sjuk sinusknuta (hos ca 25 % av pat med förmaksflimmer). Kraftig konditionsträning (löpning, skidåkning etc). Ofta hittar man ingen specifik orsak till flimret i aktuella situationen.

Varje flimmerepisod innebär i sig ökad risk för nytt flimmer.

Symtom: Hjärtklappning. Andfåddhet/Hjärtinsufficiens. Trötthet. Bröstsmärta. Nedsatt fysisk prestationsförmåga. Yrsel. En del är asymtomatiska. Förmaksflimmerrelaterade symtom graderas enligt EHRA (European Heart Rhytm Association) -skalan där I = symtomfrihet; II = milda symtom utan påverkan på normala aktiviteter; III = svåra symtom där normala aktiviteter påverkas; IV = mycket svåra symtom där normala aktiviteter kraftigt begränsas.

I majoriteten av alla fall är sjukdomsförloppet progredierande, från enstaka kortvariga, ofta symtomfria attacker till paroxysmalt flimmer av längre duration och med mer uttalade symtom. Med tiden blir flimmerepisoderna persisterande och vanligen följer övergång till permanent flimmer. Förmaksflimmer innebär 25 – 30 % risk för stroke med åtföljande risk för bl a emboliorsakad demensutveckling.

Status: Allmäntillstånd? Inkompensationstecken (ödem, cyanos, halsvenstas m fl)? Pulsfrekvens? Andningsfrekvens? Blodtryck? Blåsljud? Rassel på lungorna?

Utredning: EKG ger diagnos. Ev tum- EKG alt bandspelar- EKG vid paroxysmala besvär. Bedöm kammarfrekvens och QT-tid. AV-block? EKG-avvikelser talande för strukturell hjärtsjukdom (Q-vågor, ST-/T-förändringar, vänstergrenblock, tecken till vänsterkammarhypertrofi)?

Elektiv utredning innefattar blodstatus, elektrolytstatus inklusive njurfunktion, urinstatus, tyroideaprover, P-Glukos, leverstatus i utvalda fall, ekokardiografi, arbetsprov vid misstanke om koronarsjukdom. Långtids- EKG alt ”tum- EKG” vid misstanke om paroxysmalt förmaksflimmer. (Finns även mobilapp för att fånga in paroxysmalt flimmer).

 

Behandling

Akut remiss till medicinklinik vid 1: Flimmerduration < 48 timmar för ställningstagande till akut konvertering. Om möjligt telefonkontakt med medicinjour eller kardiolog vid akutsjukhuset. Opåverkad patient kan åka taxi eller som passagerare i egen bil. 2: Påverkad patient med angina, hjärtsvikt, synkope och/eller hypotension med systoliskt tryck < 100 mmHg. Ge syrgas 2-4 liter på grimma. Sätt intravenös infart och påbörja infusion Ringer-Acetat 100-200 ml/h om patienten ej bedöms vara inkompenserad. Ge då istället Furosemid 40 mg iv. Larma ambulans.

Elektivbehandling kan startas på vårdcentral, i samråd med kardiolog, hos helt opåverkad patient med flimmer > 48 timmar eller av okänd duration. Grundstenarna är trombemboliprofylax, frekvensreglering, symtomkontroll samt vb behandling av andra tillstånd, t ex hypertoni och hjärtsvikt. Återställande av sinusrytm?

*Trombemboliprofylax/Strokeprofylax: I praktiken ges (ffa) Warfarin eller NOAK vid ålder ≥ 65 år om ej kontraindikationer. Ju äldre patienten är desto större (statistisk) nytta med antikoagulantiabehandling- även över 80 år. Fördelarna med minskad risk för stroke uppväger nackdelarna med viss ökad risk för stroke. Paroxysmalt flimmer innebär lika hög risk för emboli som persisterande flimmer. Behandlas likadant. Nya ”NOAK”- preparaten (New Oral AntiCoagulants) Pradaxa (dabigatranetexilat), Xarelto (rivaroxaban) samt Eliquis (rivaroxaban) är alternativ till Warfarinbehandling med fördelarna ffa att PK- monitorering ej krävs samt färre interaktioner med mat/läkemedel. Effektmässigt än de nya preparaten minst lika bra som Warfarin. Fungerande Warfarinbehandling ändras ej.

Pradaxa/Xarelto/Eliquis övervägs vid förmaksflimmer då patienten har läkemedel som interagerar med Warfarin, då patienten har svårt att genomföra täta kontroller, vid överkänslighet mot Warfarin (OBS att Pradaxa innehåller samma färgämne som Waran), då pat trots god följsamhet inte blir välinställd på Warfarin. Vid byte från Warfarin avslutas behandlingen under två dygn och INR kontrolleras. ONär INR < 2 ges något av de nya preparaten.

NOAK åtskilligt dyrare än Warfarin men fortfarande klart kostnadseffektiva ur samhällsperspektiv (och patientperspektiv).

Förmaksflimmer, oavsett typ, innebär ökad risk för stroke och systemisk embolisering, särskilt i närvaro av riskfaktorer. Markant stigande risk vid högre ålder (> 65). För att underlätta bedömningen av indikation för antitrombotisk behandling rekommenderas följande scoringsystem (CHA2DS2-VASc): Hjärtsvikt 1poäng; Hypertoni 1poäng; Ålder ≥ 75 år 2 poäng; Ålder 65-75 år 1 poäng; Diabetes mellitus 1 poäng; Tidigare stroke/TIA 2 poäng; Kärlsjukdom (ex v ischemisk hjärtsjukdom, claudicatio intermittens, carotisstenos) 1 poäng; Kvinnligt kön 1 poäng.

Vid CHA2DS2-VASc 0 poäng krävs ej antikoagulation. Vid ≥ 1 poäng föreligger indikation för antikoagulation. Målvärde för PK under warfarinbehandling är 2-3. Inför konvertering skall PK varit terapeutiskt under minst 3 veckor eller NOAK tagits kontinuerligt under denna tid. Efter konvertering fortsatt antikoagulation under minst 4 veckor eller tills vidare beroende på CHA2DS2-VASc-score. Coagucheck är instrument för egen Warfarinkontroll i hemmet- erbjuds kostnadsfritt via hjälpmedelsförskrivning av vissa landsting. ASA/Klopidogrel kombination bara till de patienter som har förmaksflimmer och kontraindikation mot warfarin och NOAK – i praktiken icke göra.

*Frekvensreglering/rytm- och symtomkontroll: Eftersträva återgång till sinusrytm. Om takykardi som kräver behandling – i regel iv behandling under övervakning. Betablockad är förstahandsval alt. Kontrollera behandlingseffekten med vilo-EKG och eventuellt arbetsprov. Kombinationsbehandling kan krävas- obs interaktionsrisk.

Antiarytmisk behandling skall initieras och oftast följas upp av kardiolog. Tillgängliga antiarytmiska läkemedel är amiodaron, dronedaron, flecainid och sotalol. Dessa läkemedel har olika effekt- och biverkningsprofil samt varierande interaktionsrisk.

Ablation kan bli aktuell vid otillräcklig effekt av antiarytmisk behandling liksom även primärt vid förmaksflimmer/-fladder- särskilt hos yngre pat.

*Behandling av andra tillstånd: Adekvat behandling av hypertoni, hjärtsvikt, hypertyreos och hyperlipemi är viktigt för patienter med förmaksflimmer. RAAS-blockerande läkemedel (ACE/ARB) och statiner är förstahandsval.

*Återställande av sinusrytm: Pat med tydliga symtom av sitt flimmer remitteras till kardiologklinik för ställningstagande till farmakologisk konvertering till sinusrytm alt elkonvertering. Större chans för sinusrytm om flimret inte varat länge. Warfarinbehandling alt Pradaxa, Xareltoeller Eliquis sätts in minst 3 veckor innan elkonvertering.

Fördjupning: Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel – behandlingsrekommendation. www.lakemedelsverket.se

Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, 2015. www.sos.se

www.escardio.org/guidelines (Management of Patients with Atrial Fibrillation).

www.ssth.se (hemsida för Svenska sällskapet för trombos och hemostas).

Patientinformation: www.minhjartskola.se

Aktuella Mediciner

ACE-hämmare: T Enalapril. T Ramipril.

Angiotensin-receptorblockerare (ARB): T Candesartan. T Valsartan. T Losartan.

Betablockerare: T Metoprolol. T Bisoprolol.

Digitalis: T Digoxin.

Kalciumantagonist: T Cardizem Retard. T Verapamil.

NOAK: T Eliquis. K Pradaxa. T Xarelto.

Simvastatin: T Simvastatin.

Warfarin: T Waran. T Warfarin Orion.

Version:
Vill du också synas här? Kontakta oss för mer information om hur du annonserar på Sveriges trevligaste informationssida för sjukvården.Kontakta oss för annonsalternativ