Praktisk Medicin 2016 ute nu!

Köp boken PM Praktisk Medicin direkt i vår webshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webshop. Nu som ny utgåva.

Klicka här för komma till shopen!

Kapitel > Endokrina sjukdomar > Hypertyreos. Tyreotoxikos. Tyreotoxisk kris.

Hypertyreos. Tyreotoxikos. Tyreotoxisk kris.

ICD-10: E05

För att ta del av senast uppdaterat innehåll så måste du vara inloggad samt ha angivit en giltig accesskod som du får tillsammans med ditt bokköp. Har du ingen bok kan du beställa en ny i vår webshop. Beställ bok

- eller -
Logga in

Definition

Hypertyreos: Överaktiv sköldkörtel. Tyreotoxikos: Ökad mängd av tyroideahormoner i blodet.

Orsaker

Vanligaste typerna av hypertyreos:

* Stimulationshypertyreos: Graves sjukdom är vanligast hos unga och medelålders (synonymer är Mb Basedow, alt Diffus autoimmun hypertyreos alt Toxisk diffus struma alt Giftstruma). Vanligast hos yngre kvinnor. Är en autoimmun sjukdom med tyreoideastimulerande antikroppar, TRAK (Thyreoidea Radioreceptor AntiKroppar). Oftast finner man ej något utlösande moment; kan ibland ses efter infektion respektive livskris.

Stimulationshypertyreos även pga Mola hydatidosa respektive TSH-producerande hypofystumör.

* Destruktionshypertyreos/Subakut tyreoidit (de Quervains sjkd): Sannolikt virusorsakad.

* Primärt ökad insöndring av tyroxin: Multinodös toxisk struma (synonym är Toxisk knölstruma) vanligaste orsaken till hypertyreos hos äldre. Utvecklas från Multinodös atoxisk struma. Solitärt toxiskt adenom är vanligt hos kvinnor >50 år.

* Autoimmun tyreoidit: Övergående tyreotoxikos i en del initiala fall av Autoimmun kronisk tyreoidit (benämnt Hashimoto´s sjkd vid samtidig struma).

* Tyst tyreoidit: Spontant övergående lindrig tyreotoxikos med duration några veckor. Så småningom hypotyreos.

* Postpartumtyreoidit: Spontant övergående tyreotoxikos med så småningom ofta hypotyreos, bild som vid Tyst tyreoidit och är sannolikt en variant av denna. Relativt vanligt 3-6 mån efter partus.

* Övriga: Självorsakad hypertyreos pga för högt Levaxinintag. Naturpreparat innehållande tyroxin. Läkemedelsinducerat tillstånd (ffa Cordarone). Även jodtillförsel -ex v jodkontrast- till pat med multinodös struma eller autonomt nodulus; tyreotoxikos kan uppstå flera veckor efter jodtillförseln. Interferonbehandling kan ge såväl hyper- som hypotyreos ). Akut bakteriell tyreoidit.

Symtom

Kan vara såväl med som utan struma. Präglas av ökad ämnesomsättning och varierar med patientens ålder:

Yngre: Hjärtklappning/takykardi – nervositet – kronisk stressbild med ibland sociala konflikter – sömnrubbning- diarré – svettning – viktnedgång – värmeintolerans – finvågig tremor. Skolbarn kan visa en hyperaktiv bild.

Äldre: Ofta angina/hjärtsvikt – hög puls – förmaksflimmer- depression/asteni- ”kort stubin”- viktnedgång – avtackling – trötthet- demensliknande bild – proximal muskelsvaghet. Risk för osteoporos.

Tyreotoxisk kris: Feber – oro – mycket hög puls – ofta hjärtsvikt. Utlöses hos obehandlade patienter av t ex operation eller infektion.

Graves/Basedows sjkd uppvisar: Höjt S-fritt T4 (och T3), lågt TSH, diffus struma, förhöjda TRAK. Diffust upptag i tyroidea vid scintigrafi. Ofta personlighetsförändringar med astenodepressiv bild, ibland ”kort stubin” med konflikter. Lång konvalescens. Ofta ögonsymtom (endokrin oftalmopati): skavkänsla, ökat tårflöde, ljuskänslighet. Vid kraftigare påverkan även stramningskänsla vid blick uppåt, smärta, ögonmuskelpåverkan och dubbelseende, synnedsättning, retraherade ögonlock och ”utskjutande ögon”.

Destruktionshypertyreos/Subakut tyreoidit: Uppvisar 2-3 veckor efter förkylning eller annan viros initialt utsläpp av tyreoideahormoner. Snabbt insjuknande med sjukdomskänsla, feber, halsont, smärta och ömhet över tyroidea. SR hög, ibland 3- siffrig. Ej höjda TRAK eller TPO- antikroppar. Oftast självläkande inom 3-6 månader. Normal eller låg sköldkörtelfunktion därefter. Kan vara svår att skilja från Akut bakteriell tyreoidit.

Tyst tyreoidit: Relativt måttliga symtom. Initial och övergående hypertyreos. Så småningom hypotyreos. Ingen feber eller palp.ömhet över tyreoidea. Knappt palpabel mkt fast tyroidea. Lätt SR-stegring. TPO-antikroppar i serum.

Akut bakteriall tyreoidit: Feber, sjukdomskänsla, ömhet över tyroidea. Förhöjda inflammatoriska parametrar. Kan vara svår att skilja från Subakut tyreoidit.

Postpartumtyreoidit: Övergående tyreotoxikos 1-6 månader efter partus, sedan hypotyreos- i en del fall bestående. Lätt förstorad sköldkörtel, TPO-antikroppar i serum. Måttliga symtom.

Differentialdiagnoser

Klimakterium, ångestsjukdom, hjärtsvikt, feber, alkoholism, leukemi, Mb Hodgkin. Bakteriell abscess (CRP hög, ej höjda tyroideavärden). Svår allmänsjukdom (ger labmässig bild av hypertyreos (höjt fritt S-T4, sänkt TSH). Undvik analys av tyroideasjukdom vid annan sjukdom/feber!

Utredning

Labprover: S-TSH lågt, fritt-T4 högt. Ta TSH för diagnos, fritt-T4 för nivåbestämning av hypertyreosen. Ev T3, reagerar tidigt vid hypertyreos. TRAK, ev anti- TPO. Vid misstanke Subakut tyreoidit eller Akut bakteriell tyreoidit SR, CRP, LPK.

Tyreoideascintigrafi: Vid oklart palpationsfynd (dock att knölar utreds med finspetspunktion och cytologi; ev ultraljud), vid isolerad förändring, vid tyreoiditmisstanke och vid utredning av supprimerat TSH. Scint ger differentialdiagnos mellan Graves sjkd, Toxiskt adenom, Toxisk knölstruma resp. Tyst tyreoidit; hämmat upptag vid subakut- resp. tyst tyreoidit. Normalt eller högt upptag vid Graves sjkd”Kallt” område vid cancer. (Ingen idé med scint vid struma och levaxinbehandling, körteln är då avstängd från upptag- liksom vid hypotyreos).

TRAK: Kan följas vid Graves sjukdom. EKG: sinustakykardi – supraventrikulära takyarytmier – förmaksflimmer.

Ev ögonmuskelsymtom testas genom att pat får följa undersökarens finger med blicken; ”rita i luften” ett H där blicken rörs apikalt/kaudalt såväl längst till vä i synfältet som längst till hö. Om då stramande eller smärtande känsla är ögonmusklerna påverkade.

Akut bakteriall tyreoidit remitteras till tyroideaenhet för aspirationsbiopsi och odling. Kan vara svår att skilja från Subakut tyreoidit.

Ev utredning betr associerade autoimmuna sjukdomar: Atrofisk gastrit (S-gastrin, S-pepsinogen A, B12, folat, homocystein, Gastroskopi?). Addisons sjkd (S- Kortisol, morgonprov, BT, Na/K). Diabetes typ- 1. (fP-Glu). Vitiligo. RA Celiaki (Hb, B12, folat, homocystein. Biopsi?). Sjögrens syndrom MS, ALS m fl.

 

Aktuella mediciner

ß-blockerare: T Inderal. T Metoprolol.

Kortison: T Prednisolon.

Tyreostatika: T Thacapzol.

Tyroxin: T Levaxin.

Behandling

Remiss till Endokrinklinik. Primärvården kan initiera behandling med betablockad. Nedanstående behandlingsalternativ (Thacapzol, radiojod, operation) varierar mellan kliniker.

Vid alla former av symtomgivande hypertyreos ges betablockerare (t ex propranolol 20-40 mg x 3 eller metoprolol i depotform 50-100 mg x 1-2). Symtomlindrar takykardi och tremor.

Graves sjukdom kan behandlas på tre olika sätt: tyreostatika, radioaktivt jod, operation. Lokala traditioner och kompetens liksom pat´s ålder avgör valet.

* Tyreostatika ges ofta till ung pat utan större förstoring av körteln. Levaxin insätts 2-8 veckor efter behandlingsstart. Båda preparaten utsätts efter 1½-2 år. God reduktion av TRAK talar för kort behandlingstid. Kvarstående hög titer talar för stor recidivrisk. Pat skall söka akut vid feber.

* Operation: Vid stor struma eller intensiv sjkd. Subtotal tyreoidektomi. Förbehandling med tyreostatika.

* Radiojodbehandling: Förbehandling med tyreostatika. Vanligt med hypotyreosutveckling. Förstahandsbehandling för medelålders och äldre. Följ S-TSH och fritt T4 i många år.

Multinodös toxisk struma: Operation eller radiojodbehandling. Ofta återfall om man använder tyreostatika. Förbehandling med tyreostatika innan op

Solitärt toxiskt adenom: Operation eller radiojodbehandling. Förbehandling med tyreostatika.

Autoimmun tyreoidit: ß-blockerare vid behov. ASA/NSAID mot värk – vid uttalade symtom kortison under några veckor. Kortison används som förstahandsmedel vid vissa sjukhus.

Destruktionshypertyreos/Subakut tyreoidit: kan hanteras via primärvården. ß-blockerare vid behov. I normalfallet kortison under 3-6 månader: Prednisolon 20-30 mg dag 1 som engångsdos, nedtrappning varje vecka med 5 mg till underhållsdos 2,5 – 7,5 mg/dag. Följ SR, TSH och S-fritt T4. Ev Levaxin så småningom. Vb ASA/NSAID mot värk. Sjukdomen läker så småningom ut.

Tyst tyreoidit/Postpartumtyreoidit: ß-blockerare vb i toxisk fas. Tyreostatika har ingen effekt (hormonsyntesen är ej ökad). Så småningom i hypotyreotisk fas Levaxin- behandlingen följs och omprövas eftersom tyreoideafunktionen återhämtas hos vissa patienter. 

Akut bakteriall tyreoidit remitteras för antibiotikabehandling, ev parenteralt sällsynt sjukdom.

Version:

Relaterade sjukdomar

  1. Endokrina sjukdomar
    Struma.
  2. Endokrina sjukdomar
    Hypotyreos.
  3. Ögonsjukdomar
    Det röda ögat – Endokrin oftalmopati. Endokrin exoftalmus.
  4. Endokrina sjukdomar
    Binjurebarksinsufficiens. Addisons sjukdom. Morbus Addison.
  5. Endokrina sjukdomar
    Tyreoidit.
Vill du också synas här? Kontakta oss för mer information om hur du annonserar på Sveriges trevligaste informationssida för sjukvården.Kontakta oss för annonsalternativ