Hypertyreos, tyreotoxikos

Definition

Hypertyreos: Överproduktion av sköldkörtelhormon.

Tyreotoxikos: Ökad mängd av sköldkörtelhormon i blodet oavsett orsak.

Orsaker

Typer av tyreotoxikos:

* Graves sjukdom (Mb Basedow, diffus toxisk struma): är vanligast hos unga och medelålders, men förekommer även hos äldre. Vanligare hos kvinnor. Autoimmun sjukdom med tyreoideastimulerande antikroppar, TRAK (ThyreoideaRadioreceptorAntiKroppar).

* Toxisk multinodös struma/Toxiskt adenom: Ett eller flera autonomt fungerande partier med överproduktion av thyroideahormon. Vanligaste orsaken till hypertyreos hos äldre.

* Subakut tyreoidit: 2–3 veckor efter förkylning eller annan viros utsläpp av tyreoideahormoner. Snabbt insjuknande med sjukdomskänsla, feber, halsont, smärta och ömhet över tyroidea. SR hög, ibland 3-siffrig. TRAK-antikroppar saknas. Oftast självläkande inom 3–6 månader. Normal eller låg sköldkörtelfunktion därefter.

* Autoimmun tyreoidit: Övergående tyreotoxikos ses i en del fall av autoimmun tyreoidit/ Hashimoto’s tyroidit. Pga inflammation sker utsvämning av tidigare bildat tyroideahormon. Övergår ofta så småningom till hypotyreos.

* Postpartumtyreoidit: Spontant övergående tyreotoxikos pga utsvämning av tyroideahormon. Utvecklas ofta till övergående hypotyreos. Relativt vanligt 3–6 månader efter partus. TPO-antikroppar kan ofta påvisas.

* TSH-producerande hypofystumör:Ökad nivå av sköldkörtelhormon pga ökad TSH-insöndring.

* Läkemedelsinducerad tyreotoxikos: Amiodaron-inducerad tyreotoxikos. Jodutlöst hyperthyreos t ex efter röntgenundersökning med jodkontrast. Immunologiskt verksamma läkemedel (ex interferon, monoklonala antikroppar) kan utlösa hypertyreos/tyroidit.

* Gestationstyreotoxikos. Inträffar vanligen omkring vecka 12 och beror på att hCG-molekylen liknar TSH och därför kan ha stimulerande effekt på sköldkörteln. Brukar vara självterminerande, men möjligheten av annan orsak till hypertyreos bör övervägas.

* Övriga: Exogen tillförsel av sköldkörtelhormon; för hög dos av tyroxin vid substitutionsbehandling. Naturpreparat innehållande tyroxin eller andra jodinnehållande ämnen.

Symtom

Kan vara såväl med som utan struma. Präglas av ökad ämnesomsättning och varierar med patientens ålder.

Hjärtklappning, tremor, skakningar, viktnedgång, lös avföring/diarré, rastlöshet, oro, humörsvängningar, sömnsvårigheter, trötthet, muskelsvaghet, andfåddhet, värmeintolerans, svettningar.

Hos äldre kan symtombilden domineras av försämring av hjärtsvikt, förmaksflimmer, asteni, viktnedgång/avtackling/trötthet.

Tyreotoxisk kris: Feber – oro – mycket hög puls – ofta hjärtsvikt – svår allmänpåverkan. Utlöses hos obehandlade patienter av t.ex. operation eller infektion.

Vid Graves/Basedows sjukdom noteras typiska tyreotoxiska symtom, men patienten kan utöver detta även ha ögonsymtom med svullnad, rodnad, skavkänsla, tryckkänsla, dubbelseende och proptos. Vid allvarlig påverkan även synhotande situation med nedsatt visus och synfältsdefekter. (Lätt vidgad ögonspringa kan bero på ökad sympaticustonus vid tyreotoxikos och talar inte för endokrin oftaltmopati.)

Differentialdiagnoser

Stress, ångestsjukdom, klimakterium, hjärtsvikt, feber, alkoholism.

Utredning

Labprover: TSH, fT4, fT3. Vid påvisad låg TSH-nivå ger fT4 och fT3 information om hur uttalad tyreotoxikos patienten har. Symtomens svårighetsgrad korrelerar dock dåligt med nivån på fT4/fT3. Normalt TSH utesluter funktionsrubbning i sköldkörteln (men inte i hypofysen). Lågt TSH ses vid alla former av tyreotoxikos utom vid TSH-producerande hypofystumör då TSH kan vara normalt eller förhöjt.

TRAK är specifikt för Graves tyreotoxikos och analyseras vid tyreotoxikos för att fastställa att det rör sig om denna sjukdom. Anti-TPO förekommer både vid Graves tyreotoxikos och autoimmun tyroidit. Vid misstanke om subakut tyreoidit tas SR, CRP.

Tyroideapalpation: Förstorad sköldkörtel med asymmetri eller inhomogen konsistens ger misstanke om multinodös struma. Ett enskilt palpabelt adenom ger misstanke om toxiskt adenom.

Tyreoideascintigrafi: Om TRAK-antikroppar saknas kan tyreoidea-scint utföras. Scint ger differentialdiagnos mellan Graves sjukdom, toxiskt adenom, toxisk knölstruma respektive tyreoidit. Man ser hämmat upptag vid tyreoidit och normalt eller högt upptag vid Graves sjukdom.

Ev. ögonmuskelsymtom testas genom att pat. får följa undersökarens finger med blicken; ”rita i luften” ett H där blicken rörs uppåt/nedåt såväl längst till vänster i synfältet som längst till höger. Om då stramande eller smärtande känsla är ögonmusklerna påverkade.

Subklinisk tyreotoxikos med lågt TSH och normala värden på fT4/fT3 ska inte negligeras. Medför bl a ökad risk för förmaksflimmer och nedsatt bentäthet. Särskilt vid TSH <0,1 mU/L eller organpåverkan (förmaksflimmmer/osteoporos) bör behandling övervägas.

Behandling

Graves tyreotoxikos remitteras till endokrinmottagning. Primärvården kan initiera behandling med betablockad.

Toxisk multinodös struma/toxiskt adenom med lindriga symtom kan handläggas av intresserad primärvårdsläkare eller remitteras till endokrinmottagning.

Vid alla former av symtomgivande hypertyreos ges betablockerare (t.ex. propranolol 20–40 mg x 3 eller metoprolol i depotform 50–100 mg x 1–2). Lindrar symtom av takykardi och tremor.

Graves sjukdom kan behandlas på tre olika sätt: tyreostatika, radioaktivt jod, operation. Lokala traditioner och kompetens liksom patientens önskemål och ålder avgör valet.

• Tyreostatika ges ofta till ung pat. utan större förstoring av körteln. Behandlingen ges ofta som ”block-and-replace” med kombination av hög dos tyreostatika och tillägg av Levaxin ca 2 veckor efter behandlingsstart. Alternativt kan man ge lågdos-titrering av tyreostatika utan tillägg av Levaxin. Dosen justeras då på basen av thyroideaprover som initalt tas med 2–4 veckors intervall och senare kan glesas ut upp till ca 3 månaders intervall. Tyreostatika medför risk för agranulocytos. Därför ska patienten vid feber/halsinfektion göra uppehåll i behandlingen och kontakta vården för blodprov för neutrofila granulocyter. Behandlingen avslutas efter 1½–2 år. Kvarstående hög titer av TRAK talar för stor recidivrisk. Första året efter avslutad behandling kontrolleras TSH flera gånger pga recidivrisk. Glesas därefter ut till årliga kontroller.
• Operation: Lämpligt behandlingsval vid graviditetsönskan, recidiv eller vid stor struma eller intensiv sjukdom. Subtotal tyreoidektomi. Förbehandling med tyreostatika. Medför livslångt behov av tyroxinsubstitution.
• Radiojodbehandling: Kan vara ett alternativ vid recidiv. Förbehandling med tyreostatika ges om patienten har uttalade symtom. Radiojodbehandling medför dock en viss ökad risk för endokrin oftalmopati. Rökning ökar denna risk liksom uppkomst av hypotyreos i efterförloppet. Kräver därför noggrann monitorering efteråt och tidigt insatt tyroxinbehandling vid sjunkande fT4. Radiojodbehandling av Graves tyreotoxikos bör därför handläggas vid mottagning med erfarenhet och intresse för detta tillstånd. De flesta som genomgår radiojodbehandling får förr eller senare hypotyreosutveckling. Tyroideaprover ska därför kontrolleras årligen efter genomgången radiojodbehandling.

Multinodös toxisk struma: Operation eller radiojodbehandling. Ofta återfall om man använder tyreostatika. Förbehandling med tyreostatika innan operation för att patienten ska vara eutyroid. Före radiojodbehandling bör tyreostatikabehandling ges om patienten har uttalade symtom eller labmässigt kraftig tyreotoxikos.

Solitärt toxiskt adenom: Operation eller radiojodbehandling. Förbehandling med tyreostatika innan operation för att patienten ska vara eutyroid. Före radiojodbehandling bör tyreostatikabehandling ges om patienten har uttalade symtom eller labmässigt kraftig tyreotoxikos.

Tyreoidit: Tyreotoxiska symtom vid tyreoidit behandlas med ß-blockerare, antingen som daglig dosering eller vid behov.

Tyreotoxisk kris:

Livshotande tillstånd. Intensivvårdsfall.

Behandling med:

• Högdos propranolol för att uppnå adekvat hjärtrytm– 60-80 mg var 4-6 timme
• Högdos tyreostatika – propylthiouracil 200 mg var fjärde timme
• Hydrokortison 100 mg iv var åttonde timme

Nationellt vårdprogram för hypertyreos förväntas publiceras under hösten 2022.

Fördjupning

Nationellt vårdprogram för hypertyreos

Aktuella Mediciner

ß-blockerare: T Inderal. T Propranolol. T Metoprolol. T Atenolol

Kortison: T Prednisolon.

Tyreostatika: T Thacapzol. T Thiamazole.

Tyroxin: T Levaxin. T Euthyrox.