Praktisk Medicin 2017 ute nu!

Köp boken PM Praktisk Medicin direkt i vår webshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webshop. Nu som ny utgåva.

Klicka här för komma till shopen!

Kapitel > Andningsvägarnas sjukdomar > KOL. Emfysem. Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom.

KOL. Emfysem. Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom.

ICD-10: J44

För att ta del av senast uppdaterat innehåll så måste du vara inloggad samt ha angivit en giltig accesskod som du får tillsammans med ditt bokköp. Har du ingen bok kan du beställa en ny i vår webshop. Beställ bok

- eller -
Logga in

Kort Sammanfattning av behandlingsavsnittet:

Alla patienter har inte nytta av farmaka men alla har nytta av regelbunden fysisk aktivitet.

Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer. 

Rökstopp! 

Farmaka allt efter symtom:

Kortverkande β- stimulerare. Slemlösande

Långverkande antikolinergika eller/och långverkande β- stimulerare alltefter pat´s symtom/nedsättning av lungfunktionen.

Inhalationssteroid som tillägg till långverkande β- stimuleraren vid exacerbationsproblematik (≥ 2 exacerbationer/år) för att förebygga dessa. (Ev kombinationspreparat).

Roflumilast vb som tillägg till långverkande β- stimulerare för att förebygga exacerbationer där inhalationssteroid ej är lämplig.

Peroral kortisonkur vid akut exacerbation.

Antibiotika ges vid exacerbation/ infektion.

Syrgasbehandling vid kronisk svår andningssvikt.

Definition

Långsamt progredierande inflammatorisk luftrörs-/lungsjukdom med kronisk luftvägsobstruktion som varierar obetydligt. Irreversibel lungfunktionsnedsättning.

Se Status nedan för ytterligare definition.

Orsak

Främst rökning (> 85%). Yrkesexponering för gaser, damm och rök (Byggarbetsplatser med rök från bränt trä och svetsarbeten, damm från betong, cement, mineralfibrer, trä, sten och andra oorganiska material. Damm och rök inom plast- läder- gummi och textilindustri. Berg- gruv- tunnel- och cementarbetare med exponering för sten- cement- och kvartsdamm. Dammpartiklar inom pappersindustri. Exponering för nitrösa gaser eller svaveldioxid. Ångor från lösningsmedel, asfaltsrök och dieselavgaser. Lödning med lod innehållande kadmium. Gasolyckor. Exponering för bomulls- eller spannmålsdamm med utveckling av feberattacker [byssinos eller tröskdammslunga] och där exponeringen fortsätter kan utvecklas till KOL ).

Globalt orsakas KOL av uppvärmning/matlagning genom öppen eld och biobränsle.

Svår och kronisk astma kan utvecklas till KOL (t ex kronisk astma utvecklad efter exponering för diisocyanater). Emfysem pga såväl reell som funktionell alfa-1- antitrypsinbrist.

Genetiken har betydelse för utveckling av KOL. Även kronisk inflammation + ökad tonus (via vagus) i luftrören ger luftvägsobstruktion med ”airtrapping” och ”uppblåsta” lungor.

Generell strukturell orsak till KOL är minskad elasticitet i lungvävnaderna med åtföljande ”uppblåsta” lungor med kvarvarande luft efter utandning. Kronisk bronkit liksom bronkiolit/alveolit kan vara delkomponent i KOL.

Symtom

Kronisk luftvägsobstruktion med endast obetydlig variabilitet. Andfåddhet och nedsatt prestationsförmåga. Trött (mkt energi går åt att bara andas). Nattlig hosta. KOL- patienten har subjektivt svårast att andas in (lungan är redan uppblåst och full med luft). Långvarig eller återkommande episodisk hosta och upphostning. – ffa hos rökare. Försämringar (exacerbationer) i skov. Frekventa luftvägsinfektioner. Ökad risk för hjärt-/kärlsjukdom (ca 30% av KOL-patienterna), diabetes, gastroesofagal reflux liksom osteoporos. Vid svår sjukdom sänkt aptit, avmagring, muskelsvaghet och ödem. Sömnstörningar och depression. Ovanligt med KOL < 40 år.

Tidiga stadier av KOL kan sakna symtom. Vanliga tidiga symtom är pip i bröstet, upprepade episoder med hosta/slemproduktion, långvariga/återkommande förkylningar, som kanske inte går över och successivt tillkommande andnöd vid ansträngning. Tar i regel många år innan de får sin diagnos.

Differentialdiagnoser

Astma (astma kommer relativt akut, KOL utvecklas långsamt). Astma finns i alla åldrar, KOL sällan <40. Astma visar uttalad obstruktivitet, KOL visar andfåddhet. Astma visar gott svar på luftrörsvidgande medel, KOL svarar sämre. Astma uppvisar tydliga skov med anfall och däremellan besvärsfrihet, KOL uppvisar ständiga besvär. Astma visar normal rtg, KOL visar typiska förändringar. Astma auskulteras med ”pip” i luftrören, KOL auskulteras med tysta lungor och mycket hosta), hjärtsvikt (KOL- patienten andas ut mot mostånd; mot nästan helt sluten mun). ≥ 30 % av KOL- patienterna har även hjärtsvikt. Normalt EKG + normala NT- pro BNP utesluter i praktiken hjärtsvikt), kronisk bronkit (ffa hosta med slem är ofta en paralleldiagnos till KOL), intratorakal struma med kompression av trakea, lungcancer, bronkiektasier, tbc, Cystisk Fibros (särskilt hos unga), pulmonell arteriell hypertension.

Status

FEV1/FVC eller FEV1/VC < 70% (0,70) även efter bronkdilaterare eller ev steroidbehandling. För individer över 65 år gäller < 65% (0,65). pO2 normalt hos KOL- pat med måttliga symtom. Sänkta värden hos de med svår sjkd.

KOL- patienten andas ut långsamt mot motstånd (mot nästan helt sluten mun- för att hålla övertryck i luftvägarna så att dessa hålls öppna).

Ev ödem, höger-hjärtsvikt, rassel på lungor, takykardi. Ev hepatomegali.

Stadieindelning: Efter bronkdilatation och att man vid kvoten uppfyller kriteriet för KOL görs en stadieindelning baserad på FEV1 i % av det uppmätta värdet i förhållande till det för patienten förväntade värdet “lungfunktionen” (hänsyn till ålder och kön). Gradering av svårighetsgraden.

* Stadium 1: FEV1 >80% av förväntat.

* Stadium 2: FEV1 50-80% av förväntat.

* Stadium 3: FEV 1 30-50% av förväntat.

* Stadium 4: FEV 1 < 30% av förväntat eller <50% och samtidigt någon av nedanstående kriterier:

Kronisk hypoxi med syrgassaturation<90%, (blodgas pO2< 7,4 och eller hypokapni med pCO2> 6,5), cirkulationspåverkan med perifera ödem eller takykardi, BMI>22, stark slembildning med ökad ingektionsbenägenhet.

Utredning

Spirometri med reversibilitetstest. Var frikostig med att utföra spirometri (även minispirometer går bra för screening) ffa till alla >40 år och som rökt >10 paketår (innebär i snitt 1 paket/dag i 10år). Diagnosen påvisas vid luftvägsobstruktion som kvarstår efter behandling med bronkdilaterare och steroider och där kliniken överensstämmer med KOL. Detta samtidigt som luftvägsbesvären ej kan förklaras av annan sjukdom; ex v astma. Anamnesen. Det finns ett direkt samband med total tobakskonsumtion (sk paketår) – 50% av rökarna utvecklar KOL. Lungröntgen kan i sena skeden av KOL visa nedpressat diafragmavalv och ökat avstånd mellan revben. Saturation. Ev steroidtest. Lab: Hb (polycytemi? anemi?). EKG (högerbelastning? ischemi?). Ev hjärtpeptider. Alfa-1-antitrypsintest? (misstanke om < 50 år, ej rökare, snabb försämring och stora emfysem centralt i lungorna). Vikt och längd följs. Bentäthetsmätning vid malnutrition resp där FEV 1 < 60% (kvinnor)/ < 50% (män).

BT, P- Glukos, lipider (ökad risk för hjärt-/kärlsjukdom). Ev S-25-OH-vitamin D (många KOL- patienter har brist).

 

Symtom

Dyspne, ökad mängd upphostningar.

Utredning: Kliniken. CRP är ofta normal (höjt CRP talar för pneumoni).

Status: pO2 < 90%, takypne > 25/min, puls > 110 tyder på svår/livshotande försämring.

Differentialdiagnos: Pneumoni, hjärtsvikt, pneumothorax, lungemboli.

Behandling: I första hand tätare intag av ordinerade betastimulerare och antikolinergika; ev via nebulisator. Hög självläkning vid exacerbation. Vid färgade sputa ges antibiotika: amoxicillin 0,5x3xX, doxycyklin (0,2x1xIII- sedan 0,1x1xVII) eller Trim-Sulfa 160/800 mg1x2xX. Vid utebliven effekt ges amoxicillin-klavulansyra i väntan på svar från sputumodling. vb prednisolon 20-40 mg dagl under 1-2 veckor.

Svår/livshotande exacerbation behandlas med syrgas 1-2 liter/minut i näsgrimma med mål SaO2 just över 90% (ej högre). Salbutamol 5-10 mg eller terbutalin 10-20 mg blandas med ipratropium 0,5 mg för inhalation. Kan upprepas efter 30-45 min. Om pat ej orkar inhalera ges terbutalin 0,25- 0,5 mg sc. Prednisolon 30 mg peroralt + motsvarande dos iv Ev Teofyllin 5-6 mg/kg kroppsvikt iv i perifer ven (halverad dos till den som redan står på teofyllin). Antibiotika som ovan. Ev loopdiuretika.

Akut inläggning vid allmänpåvekan.

Egenvård

Rökstopp, regelbunden fysisk motion, fullvärdig kost.

Fördjupning

Läkare mot tobak www.doctorsagainsttobacco.org

Läkemedelsverkets hemsida (workshops 2002, 2009): www.lakemedelsverket.se

(har även bra info till patienter)

NICE, Chronic obstructive pulmonary disease 2004, www.nice.org.uk

SBU-rapport ”Behandling av astma och KOL”. www.sbu.se

Socialstyrelsen www.sos.se

Tobaksfakta www.tobaksfakta.org

TLV Astma, KOL och hosta www.tlv.se

Vårdprogram för KOL, www.slmf.se/kol (Svensk Lungmedicinsk Förening).

Aktuella mediciner

Antibiotika

Amoxicillin: T Amoxicillin.

Amoxicillin + Klavulansyra: T Spektramox.

Doxycyklin: T Doxyferm.

Kinolon: T Ciprofloxacin.

Antikolinergika

Aklinidiumbromid: Inhal pulver Eklira Genuair.

Glykopyrronium: Inhal pulver Seebri Breezhaler.

Ipratropiumbromid: Inhal lösn/ Inhal spray Atrovent. Inhal lösn Ipraxa.

Tiotropiumbromid: Inhal pulver Spiriva, Spiriva Respimat.

Antikolinergika+snabbverkande ß2-agonist (ipratropium + salbutamol): Inhal lösn Combivent. Inhal lösn Ipramol. Inhal lösn Sapimol.

ß2-agonist kortverkande

Salbutamol: Inhal spray Airomir Autohaler. Inhal lösn Airomir. Inhal spray Airsalb. Inhal pulver Buventol Easyhaler. Inhal lösn Salbutamol. Inhal lösn/Mixt/T Ventoline. Inhal pulver Ventoline Diskus. Inhal spray Ventoline Evohaler. Inhal pulver Ventilastin Novolizer.

Terbutalin: T Bricanyl Depot. Inhal lösn/Inj/T Bricanyl. Inhal pulver Bricanyl Turbuhaler.

ß2-agonist (kort- + långverkande)

Formoterol: Inhal pulver Oxis Turbuhaler. Inhal pulver Formatris Novolizer.

ß2-agonist långverkande

Indakaterol: Inhal pulver Onbrez Breezhaler.

Olodaterol: Inhal lösn Stirverdi Respimat.

Salmeterol: Inhal pulver Serevent Diskus. Inhal spray Serevent Evohaler.

ß2-agonist långverkande + antikolinergika

Indakaterol+Glykopyrronium: Inhal pulver Ultibro Breezhaler.

ß2-agonist långverkande + steroid

Formoterol+Budesonid: Inhal pulver Bufomix Easyhaler. Inhal pulver DuOResp Spiromax. Inhal pulver Symbicort Turbuhaler.

Formoterol+Beklometason: Inhal spray Innovair.

Formoterol+Flutikason: Inhal spray Flutiform.

Salmeterol+Flutikason: Inhal spray Airflusal Forspiro. Inhal pulver Relanio. Inhal pulver Seretide Diskus. Inhal spray Seretide Evohaler.

Vilanteroltrifenatat+Flutikason: Inhal pulver Relvar Ellipta.

Leukotrienreceptorantagonist

Montelukast: T Singulair. T Montelukast.

Steroider inhalation

Beklometason: Inhal spray AeroBec Autohaler. pulver Beclomet Easyhaler.

Budesonid: Inhal lösn Budesonid. Inhal pulver Giona Easyhaler. Inhal pulver Novopulmon Novolizer. Inhal pulver Pulmicort/Pumicort Turbuhaler.

Ciklesonid: Inhal spray Alvesco.

Flutikason: Inhal spray Fluticasone Cipla. Inhal pulver Flutide Diskus. Inhal spray Flutide Evohaler. Inhal spray Flutiform.

Mometason: Inhal pulver Asmanex Twisthaler.

Steroider perorala

Betametason: T Betapred.

 Prednisolon: T Prednisolon.

Övrig antiinflammatorisk behandling: Roflumilast: T Daxas.

Slemlösande: Acetylcystein: Brustabl. Acetylcystein.

Rökavvänjningsmedel

Bupropion: T Zyban.

Nikotin: Nässpray/plåster/sugtabl/tuggummi/inhal Nicorette.

Vareniklin: T Champix.

Vaccin mot pneumokockfektion

Inj Pneumovax.

Inj Prevenar.

Inj Synflorix.

Behandling

Som gäller alla stadier av KOL: Patientutbildning, Rökstopp, Regelbunden Fysisk aktivitet, Behandla kardiovaskulaära riskfaktorer, Vaccination (mot influensa (årligen) och pneumokocker (räcker med en injektion om inte högriskgrupp – splenektomerad el immunosupprimerad). 

Behandlingstrappan nedan skiljer sig en del från svårighetsgraderingen enligt ovan (FEV1 i % av förväntat värde).

Stadium 1 (FEV1≥50 % och utan symtom). Preklinisk KOL. Information (bl a spirometriresultat). Grund som ovan. Fysisk aktivitet (≥ 30 min/dag minst fem dagar/vecka; ex v gång, cykling, gymnastik). Fokus på kardiovaskulära riskfaktorer.

Stadium 2 (FEV1 ≥ 50% med symtom). Lindrig KOL. För tillfällig symtomlindring kan kortverkande ß2- stimulerare provas. Om kvarstående symtom (ex v andfåddhet och låg prestationsförmåga): i första hand långverkande antikolinergika. Långverkande ß2- stimulerare kan provas som tillägg eller alternativ. Annars behandling som vid Preklinisk KOL.

Stadium 3 (30≤ FEV1 ≥50%). Medelsvår KOL. För tillfällig symtomlindring kan kortverkande ß2- stimulerare användas. Långverkande antikolinergika regelbundet samt långverkande ß2- stimulerare. Tillägg av inhalationssteroider vid exacerbationsproblematik ( ≥ 2 /år). Långverkande ß2- stimulerare + inhalationssteroid finns i fast kombination. Vb tillägg av roflumilast för att förebygga exacerbationer.

Stadium 4 (FEV1≤ ). Svår KOL. Som ovan + multidisciplinär rehabilitering via lungklinik. Syrgasbehandling vid kronisk andningssvikt. I svåra fall kan operation bli aktuellt (de mest förstörda delarna av lungan tas bort så att resterande lungvävnad får mer plats). Ev lungtransplantation).

Vid akut exacerbation ges per oral kortisonkur; ex v tabl Prednisolon 30-40 mg dagl i 1- eller 2- dos under 7-10 dagar. Nedtrappning behövs ej.

Remiss till lungklinik vid FEV1 < 40% av förväntat värde eller saturation ≤ 90% i vila.

Ha fokus på ev hjärt- kärlsjukdom (försiktighet med β- blockad; kan framkalla obstruktion), lungcancer (KOL- patienter löper ökad risk), nedstämdhet/ångest (vanligt som funktion av andningsbesvären).

Ha uppsikt på BMI, prognostiskt dåligt med låga BMI (<22), dietistkontakt.

Läkemedelsalternativ: Läkemedel ges med målet att såväl minska patientens symtom (andfåddhet, dålig prestationsförmåga mm) som att minska antalet försämringsskov (exacerbationer).

Symtomlindrande är kort- resp långverkande antikolinergika (Atrovent resp Spiriva, Eklira Seebri) liksom kort- eller långverkande β 2- stimulerare (Ventolin eller Bricanyl resp Oxis eller Serevent). Ultralångverkande β 2- stimuleraren Onbrez är ett alternativ.

Exacerbationsförebyggande är långverkande β 2- stimulerare, långverkande antikolinergika, inhalationssteroider samt acetylcystein. Kombinationspreparat med långverkande β 2- stimulerare och inhalationssteroid finns.

Läkemedel mot tobaksberoende i form av nikotinläkemedel primärt; andrahandsmedel är vareniklin eller bupropion.

Övriga läkemedel utvärderas var för sig med värdering av uppnådda effekter (fysiska begränsningar, allmän vitalitet, dyspne, hosta/slem/pip i luftrören, sömnstörningar, pat:s egen känsla av sjukdomskontroll). Även om den uppmätta reversibiliteten (FEV1) är liten kan det ha stor betydelse för patientens symtom. Fasta kombinationer bör ej användas vid den primära utvärderingen.

Antikolinergikum provas i första hand. Vid stadigvarande besvär är aklidinium (Eklira), glykopyrronium (Seebri). respektive tiotropium (Spiriva) effektivare än ipratropium (Atrovent). Det senare kan provas vid tillfälliga besvär.

ß2-stimulerare (långverkande) har en del patienter nytta av och kan ge additiv effekt till antikolinergika (finns också i kombination Indakaterol+Glykopyrronium (Ultibro Breezhaler). Ultralångverkande ß2- stimulerare finns för 24- tim administrering. Kortverkande ß2-stimulerare används endast vb för tillfällig symtomlindring.

Steroidbehandling peroralt med 30 mg Prednisolon dagligen ges i första hand vid akuta exacerbationer Inhalationssteroid bör alltid ges som tillägg till en långverkande ß2- stimulerare. Utvärdera enligt ovan. Budesonid ges i dosen 800-1600µg/dygn och flutikason 500-1000 µg/dygn. Inhalationssteroid ökar risk för pneumonier. Om behandlad KOL- patient utvecklar sådan omvärderas steroidbehandlingen.

Perorala steroider ges ej som underhållsbehandling- undantaget vissa patienter i stadium 4 som via låg per oral dos kan undvika slutenvårdskrävande exacerbationer. Per oral steroidbehandling kan redan efter 3 veckor framkalla binjurebarksvikt – finns även beskrivet vid höga doser inhalationssteroid (inte bara på barn). Extra observans vid trötthet, illamående, ökad infektionsbenägenhet och/eller svårreglerade symtom.

Övrig antiinflammatorisk behandling: Roflumilast vb som tillägg till ß2-stimulerare och steroidbehandling vid fortsatta upprepade exacerbationer.

Acetylcystein som profylax till pat med samtidig kronisk bronkit och täta exacerbationer med ökad hosta och slem. Ges ibland som enda farmaka till pat med lindrig kol.

Teofylliner rekommenderas inte som underhållsbehandling.

Osteoporosprofylax är ofta aktuellt (rökning, inaktivitet, undervikt mm). Ges till alla med peroral steroidbehandling samt till de med nedsatt fysisk aktivitet och uttalad obstruktivitet. Övervägs för kvinnor > 50 år och för män > 65 år. Se avsnittet Osteoporos i kapitlet Endokrina sjukdomar.

Vaccination mot influensa årligen och pneumokockvaccin räcker med en inj, om inte högrisk (splenektomerad eller immunosupprimerad). Profylax för säsongsinfluensa via neuraminidashämmare till individ med KOL där influensan drabbat hushållet/särskilda boendet/sjukhuset. Behandling med neuraminidashämmare (Relenza eller Tamiflu) till influensasmittad minskar sjukdomsdurationen med 1-3 dagar; behandling sätts in tidigt i förloppet. (Se avsnittet Influensa i detta kapitel).

Exacerbation av KOL:

Orsak: Akut försämring (exacerbation) beror ofta på infektion. Färgade sputa (gröna/gröngula) talar för bakteriell orsak (ffa Haemophilus influenzae, Strept pneumoniae, Moraxella catarrhalis).

Version:

Relaterade sjukdomar

  1. Andningsvägarnas sjukdomar
    Spirometri
  2. Andningsvägarnas sjukdomar
    Sensorisk hyperreaktivitet i luftvägar. SHR. Hyperreaktiva slemhinnor i luftvägar.
  3. Andningsvägarnas sjukdomar
    Astma
  4. Andningsvägarnas sjukdomar
    Bronkit, akut. Akut bronkit. Luftrörskatarr
  5. Praktisk Akut Medicin
    Astma hos barn
Vill du också synas här? Kontakta oss för mer information om hur du annonserar på Sveriges trevligaste informationssida för sjukvården.Kontakta oss för annonsalternativ