Praktisk Medicin 2017 ute nu!

Köp boken PM Praktisk Medicin direkt i vår webshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webshop. Nu som ny utgåva.

Klicka här för komma till shopen!

Kapitel > Andningsvägarnas sjukdomar > KOL. Emfysem. Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom.

KOL. Emfysem. Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom.

ICD-10: J44

För att ta del av senast uppdaterat innehåll så måste du vara inloggad samt ha angivit en giltig accesskod som du får tillsammans med ditt bokköp. Har du ingen bok kan du beställa en ny i vår webshop. Beställ bok

- eller -
Logga in

Kort Sammanfattning av behandlingsavsnittet:

Alla patienter har inte nytta av farmaka men alla har nytta av regelbunden fysisk aktivitet och att sluta röka.

Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer.

Farmaka allt efter symtom:

Kortverkande β- stimulerare SABA. Slemlösande

Långverkande antikolinergika LAMA eller/och långverkande β- stimulerare LABA allt efter pat´s symtom/nedsättning av lungfunktionen.

Inhalationssteroid ICS som tillägg till långverkande β- stimuleraren vid exacerbationsproblematik (≥ 2 exacerbationer/år) för att förebygga dessa. (Ev kombinationspreparat).

**Roflumilast vb som tillägg till långverkande β- stimulerare för att förebygga exacerbationer.

Peroral kortisonkur vid akut exacerbation.

Antibiotika ges vid exacerbation/ infektion.

Syrgasbehandling vid kronisk svår andningssvikt.

 

Definition

Långsamt progredierande inflammatorisk luftrörs-/lungsjukdom med kronisk luftvägsobstruktion som varierar obetydligt. Irreversibel lungfunktionsnedsättning. Svårare att ta upp syre och att andas ut koldioxid.

Se Status nedan för ytterligare definition.

Orsak

Främst rökning (> 85%). Yrkesexponering för gaser, damm och rök Byggarbetsplatser med rök från bränt trä och svetsarbeten, damm från betong, cement, mineralfibrer, trä, sten och andra oorganiska material. Damm och rök inom plast- läder- gummi och textilindustri. Berg- gruv- tunnel- och cementarbetare med exponering för sten- cement- och kvartsdamm. Dammpartiklar inom pappersindustri. Exponering för nitrösa gaser eller svaveldioxid. Ångor från lösningsmedel, asfaltsrök och dieselavgaser. Lödning med lod innehållande kadmium. Gasolyckor. Exponering för bomulls- eller spannmålsdamm med utveckling av feberattacker [byssinos eller tröskdammslunga] och där exponeringen fortsätter kan utvecklas till KOL.

Globalt orsakas också KOL av uppvärmning/matlagning genom öppen eld och biobränsle.

Svår och kronisk astma kan utvecklas till KOL (t ex kronisk astma utvecklad efter exponering för diisocyanater). Emfysem pga såväl reell som funktionell alfa-1- antitrypsinbrist.

Genetiken har betydelse för utveckling av KOL. Även kronisk inflammation + ökad tonus i luftrören ger luftvägsobstruktion med ”airtrapping” och ”uppblåsta” lungor.

Generell strukturell orsak till KOL är inflammatoriskt betingade alveoliter som orsakar strukturella förändringar i små perifera luftrör och destruktion av lungvävnad som leder till emfysem. Kronisk bronkit liksom bronkiolit/alveolit kan vara delkomponent i KOL.

Symtom

Kronisk luftvägsobstruktion med endast obetydlig variabilitet. Andfåddhet och nedsatt prestationsförmåga. Trött (mkt energi går åt att bara andas). Nattlig hosta. KOL- patienten har subjektivt svårast att andas in (lungan är redan uppblåst och full med luft). Långvarig eller återkommande episodisk hosta och upphostning. – ffa hos rökare. Försämringar (exacerbationer) i skov. Frekventa luftvägsinfektioner. Ökad risk för hjärt-/kärlsjukdom (ca 30% av KOL-patienterna), diabetes, gastroesofagal reflux liksom osteoporos. Vid svår sjukdom sänkt aptit, avmagring, muskelsvaghet och ödem. Sömnstörningar och depression. Ovanligt med KOL < 40 år.

Tidiga stadier av KOL kan sakna symtom. Vanliga tidiga symtom är pip i bröstet, upprepade episoder med hosta/slemproduktion, långvariga/återkommande förkylningar, som kanske inte går över och successivt tillkommande andnöd vid ansträngning. Tar i regel många år innan man får sin diagnos.

Misstänk KOL vid pat >35 år och återkommande luftvägssymtom, riklig sputumproduktion, rökare, nedsatt kondition. Mörkertalet är stort och många blir hjälpta av tidig diagnos.

Differentialdiagnoser: Astma (astma kommer relativt akut, KOL utvecklas långsamt). Astma finns i alla åldrar, KOL sällan <40. Astma visar uttalad obstruktivitet, KOL visar andfåddhet. Astma visar gott svar på luftrörsvidgande medel, KOL svarar sämre. Astma uppvisar tydliga skov med anfall och däremellan besvärsfrihet, KOL uppvisar ständiga besvär. Astma visar normal rtg, KOL visar i senare skede typiska förändringar. Astma auskulteras med ”pip” i luftrören, KOL auskulteras med tysta lungor och mycket hosta, (KOL- patienten andas ut mot mostånd; mot nästan helt sluten mun). Hjärtsvikt ≥ 30 % av KOL- patienterna har också hjärtsvikt.( Normalt EKG + normala NT- pro BNP utesluter i praktiken hjärtsvikt), kronisk bronkit (ffa hosta med slem som ofta en paralleldiagnos till KOL), intratorakal struma med kompression av trakea, lungcancer, bronkiektasier, tbc, Cystisk Fibros (särskilt hos unga), pulmonell arteriell hypertension.

Status

FEV1/FVC < 70% (0,70) även efter bronkdilaterare eller ev steroidbehandling. För individer över 65 år gällde tidigare< 65% (0,65). pO2 normalt hos KOL- pat med måttliga symtom. Sänkta värden hos de med svår sjkd.

KOL- patienten andas ut långsamt mot motstånd (mot nästan helt sluten mun- för att hålla övertryck i luftvägarna så att dessa hålls öppna).

Ev ödem, höger-hjärtsvikt, rassel på lungor, takykardi. Ev hepatomegali.

Stadieindelning: Efter bronkdilatation och att man vid kvoten uppfyller kriteriet för KOL görs en stadieindelning baserad på FEV1 i % av det uppmätta värdet i förhållande till det för patienten förväntade värdet “lungfunktionen” (hänsyn till ålder och kön). Gradering av svårighetsgraden. Idag är stadieindelningen mindre viktig behandling efter symtom oavsett stadie.

* Stadium 1: FEV1 >80% av förväntat.

* Stadium 2: FEV1 50-80% av förväntat.

* Stadium 3: FEV 1 30-50% av förväntat.

* Stadium 4: FEV 1 < 30% av förväntat eller <50% och samtidigt någon av nedanstående kriterier:

Kronisk hypoxi med syrgassaturation<90%, (blodgas pO2< 7,4 och eller hypokapni med pCO2> 6,5), cirkulationspåverkan med perifera ödem eller takykardi, BMI<22, stark slembildning med ökad ingektionsbenägenhet.

Utredning

Spirometri med reversibilitetstest. Var frikostig med att utföra spirometri (även minispirometer går bra som screening) ffa till alla >40 år och som rökt >10 paketår (innebär i snitt 1 paket/dag i 10år). Diagnosen påvisas vid luftvägsobstruktion som kvarstår efter behandling med bronkdilaterare eller steroider och där kliniken överensstämmer med KOL. Detta samtidigt som luftvägsbesvären ej kan förklaras av annan sjukdom; ex v astma. Anamnesen. Det finns ett direkt samband med total tobakskonsumtion (s k paketår) – 50% av rökarna utvecklar KOL. Lungröntgen kan i sena skeden av KOL visa nedpressat diafragmavalv och ökat avstånd mellan revben. Syrgassaturation. Lab: Hb (polycytemi? anemi?). EKG (högerbelastning? ischemi?). Ev hjärtpeptider. Alfa-1-antitrypsintest? (misstanke om < 50 år, ej rökare, snabb försämring och stora emfysem centralt i lungorna). Vikt och längd följs. Bentäthetsmätning vid malnutrition resp där FEV 1 < 60% (kvinnor)/ < 50% (män).

BT, P- Glukos, lipider (ökad risk för hjärt-/kärlsjukdom). Ev S-25-OH-vitamin D (många KOL- patienter har brist) BMI. Skatta symtomen med hjälp av validerad skala t ex COPD Asssment Test (CAT), Clinical COPD Questionnaire (CCQ) eller modified Medical Research Council (mMRC).

Symtom

Dyspne, ökad mängd upphostningar.

Utredning

Kliniken. CRP är ofta normal (höjt CRP talar för pneumoni). Lättar inte symtomen med ökade inhalationer och po steroid – bör pat söka för bedömning och ev inläggning.

Status

pO2 < 90%, takypne > 25/min, puls > 110 tyder på svår/livshotande försämring.

Differentialdiagnos: Pneumoni, hjärtsvikt, pneumothorax, lungemboli.

Fördjupning

Läkare mot tobak www.doctorsagainsttobacco.org

FYSS 2015: www.fyss.se

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease- GOLD www.goldcopd.com

Läkemedelsboken 2014: Astma och KOL.

Läkemedelsverket Information från Läkemedelsverket nr 3 2015. Läkemedelsbehandling vid KOL -behandlingsrekommendation, www.lakemedelsverket.se

Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer Vård vid astma och KOL. 2014, www.socialstyrelsen.se

Svensk Lungmedicinsk Förening), www.slmf.se

TLV Omprövning av inhalationsläkemedel för behandling av astma och KOL. 2015,www.tlv.se

TLV Astma, KOL och hosta www.tlv.se

Tobaksfakta www.tobaksfakta.org

Skalor:

Clinical COPD Questionnaire (CCQ), www.slmf.se/kol

COPD Asssment Test (CAT), www.catestonline.org

modified Medical Research Council (mMRC).

Aktuella Mediciner

Antibiotika

Amoxicillin: T Amimox. K/TAmoxicillin.

Amoxicillin + Klavulansyra: T Spektramox.

Doxycyklin: T Doxyferm.

Sulfametoxazol/ trimetoprim: T Bactrim forte. T Eusaprim forte.

Antikolinergika

Aklinidiumbromid: Inhal pulver Eklira Genuair.

Glykopyrronium: Inhal pulver Seebri Breezhaler.

Ipratropiumbromid: Inhal lösn/ Inhal spray Atrovent. Inhal lösn Ipraxa.

Tiotropiumbromid: Inhal pulver Spiriva. Inhal lösn Spiriva Respimat.

Umeklidinium: Inhal pulver Incruse.

Antikolinergika+kortverkande ß2-agonist

Ipratropium + salbutamol: Inhal lösn Combivent. Inhal lösn Ipramol. Inhal lösn Sapimol.

Antikolinergika+långverkande ß2-agonist

Glukopyrron + Indakaterol: Inhal pulver Ultibro Breezehaler.

Tiotropiumbromid + Olodaterol: Inhal vätska Spiolto Respimat.

Umeklidinium + Vilanteroltrifenatat: Inhal pulver Anoro.

ß2-agonist kortverkande

Salbutamol: Inhal spray Airomir Autohaler. Inhal lösn Airomir. Inhal spray Airsalb. Inhal pulver Buventol Easyhaler. Inhal lösn Salbutamol. Inhal lösn/Mixt/T Ventoline. Inhal pulver Ventoline Diskus. Inhal spray Ventoline Evohaler. Inhal pulver Ventilastin Novolizer.

Terbutalin: Inhal lösn/Inj/T Bricanyl. T Bricanyl Depot. Inhal pulver Bricanyl Turbuhaler.

ß2-agonist (kort- + långverkande)

Formoterol: Inhal pulver Oxis Turbuhaler. Inhal pulver Formatris Novolizer.

ß2-agonist långverkande

Indakaterol: Inhal pulver Onbrez Breezhaler.

Olodaterol: Inhal lösn Striverdi Respimat.

Salmeterol: Inhal pulver Serevent Diskus. Inhal spray Serevent Evohaler.

ß2-agonist långverkande + steroid

Formoterol+Budesonid: Inhal pulver Bufomix Easyhaler. Inhal pulver DuOResp Spiromax. Inhal pulver Symbicort Turbuhaler.

Formoterol+Beklometason: Inhal spray Innovair.

Formoterol+Flutikason: Inhal spray Flutiform.

Salmeterol+Flutikason: Inhal spray Airflusal Forspiro. Inhal pulver Relanio. Inhal pulver Seretide Diskus. Inhal spray Seretide Evohaler.

Vilanteroltrifenatat+Flutikason: Inhal pulver Relvar Ellipta.

Steroider inhalation

Beklometason: Inhal spray AeroBec Autohaler. pulver Beclomet Easyhaler.

Budesonid: Inhal lösn Budesonid. Inhal pulver Giona Easyhaler. Inhal pulver Novopulmon Novolizer. Inhal pulver Pulmicort/Pumicort Turbuhaler.

Ciklesonid: Inhal spray Alvesco.

Flutikason: Inhal spray Fluticasone Cipla. Inhal pulver Flutide Diskus. Inhal spray Flutide Evohaler. Inhal spray Flutiform.

Mometason: Inhal pulver Asmanex Twisthaler.

Steroider perorala

Betametason: T Betapred.

Prednisolon: T Prednisolon.

Övrig antiinflammatorisk behandling: Roflumilast: T Daxas.

Slemlösande: Acetylcystein: Brustabl. Acetylcystein.

Rökavvänjningsmedel

Bupropion: T Zyban.

Nikotin: Nässpray/plåster/sugtabl/tuggummi/inhal Nicorette.

Vareniklin: T Champix.

Vaccin mot pneumokockfektion

Inj Pneumovax.

Inj Prevenar.

Inj Synflorix.

Behandling

I första hand tätare intag av ordinerade betastimulerare och antikolinergika; ev via nebulisator. Hög självläkning vid exacerbation. Vid färgade sputa ges antibiotika: amoxicillin 0,5x3xX, doxycyklin (0,2x1xIII- sedan 0,1x1xVII) eller Trim-Sulfa 160/800 mg1x2xX. Vid utebliven effekt ges amoxicillin-klavulansyra i väntan på svar från sputumodling. vb prednisolon 20-40 mg dagl under 1-2 veckor.

Svår/livshotande exacerbation behandlas med syrgas 1-2 liter/minut i näsgrimma med mål SaO2 just över 90% (inte högre). Salbutamol 5-10 mg eller terbutalin 10-20 mg blandas med ipratropium 0,5 mg för inhalation. Kan upprepas efter 30-45 min. Om pat inte orkar inhalera ges terbutalin 0,25- 0,5 mg sc. Prednisolon 30 mg peroralt + motsvarande dos iv ev Teofyllin 5-6 mg/kg kroppsvikt iv i perifer ven (halverad dos till den som redan står på teofyllin). Antibiotika som ovan. Ev loopdiuretika.

Akut inläggning vid allmänpåvekan.

Egenvård: Rökstopp, regelbunden fysisk motion, fullvärdig kost.

Som gäller alla stadier av KOL: Patientutbildning, Rökstopp -och erbjuda stöd/ och vb behandling, Regelbunden Fysisk aktivitet, Vaccination (mot influensa (årligen) och pneumokocker (räcker med en injektion om inte högriskgrupp – splenektomerad el immunosupprimerad). Nutririon – om BMI < 22 allvarlig riskfaktor. Ha fokus på ev hjärt- kärlsjukdom och behandla kardiovaskulära riskfaktorer, (försiktighet med β- blockad; kan framkalla ökade besvär) Överrepresentation också av diabetes, lungcancer, nedstämdhet/ångest och osteoporos.

Patientutbildning viktig och basen för behandlingen bör skötas vid astma/KOL mottagning (även i primärvården) med läkare specialutbildad astma/KOL sjuksköterska, med tillgång till fysioterapeut, arbetsterapeut, dietist, kurator/psykolog.

Lindriga eller sporadiska symtom: I regel FEV1>50% av förväntat resultat. Information (bl a spirometriresultat). Grund som ovan. Behandling som ovan och SABA vb. Om FEV1>50% och exacerbationer sätt in långverkande antikolinergika LAMA som Spiriva ev i kombination med långverkande ß2- stimulerare LABA (rekommenderas inte som monoterapi).

Besvärande symtom. I regel FEV1 <50%. För tillfällig symtomlindring kan kortverkande ß2- stimulerare provas. Om kvarstående symtom (ex v andfåddhet och låg prestationsförmåga): i första hand långverkande antikolinergika. Långverkande ß2- stimulerare kan provas som tillägg eller alternativ. Tillägg av inhalationssteroider vid exacerbationsproblematik eller otillräcklig effekt av LAMA + LABA.

Exacerbationer Vid akut exacerbation trots behandling enligt ovan ges per oral kortisonkur; ex v tabl Prednisolon 30-40 mg dagl i 5 dagar. Nedtrappning behövs inte. Öka antalet inhalationer av SABA. Ta ställning till om antibiotika behövs. Om exacerbationer och samtidig bild av kronisk bronkit med ökad slemproduktion kan roflumilast vara indicerat för att förebygga exacerbationer.

Svår KOL Som ovan + multidisciplinär rehabilitering via lungklinik. Syrgasbehandling vid kronisk andningssvikt. I svåra fall kan operation bli aktuellt (de mest förstörda delarna av lungan tas bort så att resterande lungvävnad får mer plats).

Remiss till lungklinik vid FEV1 < 40% av förväntat värde eller saturation ≤ 90% i vila.

Ha uppsikt på BMI, prognostiskt dåligt med låga BMI (<22), dietistkontakt.

Läkemedelsalternativ: Läkemedel ges med målet att såväl minska patientens symtom (andfåddhet, dålig prestationsförmåga mm) som att minska antalet försämringsskov (exacerbationer).

Symtomlindrande och exacerbationsförebyggande är kort- resp långverkande antikolinergika liksom kort- eller långverkande β 2- stimulerare. Som underhållsbehandling rekommenderas långverkande preparat som LAMA tiotropium och LABA. Kombinationspreparat med långverkande β 2- stimulerare med såväl inhalationssteroid som antikolinergika finns. Läkemedlen utvärderas var för sig med värdering av uppnådda effekter (fysiska begränsningar, allmän vitalitet, dyspne, hosta/slem/pip i luftrören, sömnstörningar, pat:s egen känsla av sjukdomskontroll). Även om den uppmätta reversibiliteten (FEV1) är liten kan det ha stor betydelse för patientens symtom. Fasta kombinationer bör inte användas primärt.

Antikolinergika provas i första hand. Såväl symtomlindrande som förebyggande mot exacerbationer.

Vid stadigvarande besvär rekommenderas tiotropium – (Spiriva som också finns i fast komnbination med långverkande ß2-stimulerare: Spiolto Respimat) – effektivare än kortverkande medel som ipratropium (Atrovent)

ß2-stimulerare (långverkande) LABA kan ge additiv effekt till antikolinergika, är symtomlindrande och förebyggande mot exacerbationer. Ges ej som monoterapi utan ihop med LAMA och/eller ICS. Kortverkande ß2-stimulerare används endast vb för tillfällig symtomlindring.

Steroidbehandling Inhalationssteroid ges som exacerbationsförebyggande som tillägg till en långverkande ß2- stimulerare. Budesonid ges i dosen 800-1600µg/dygn och flutikason 500-1000 µg/dygn. Inhalationssteroid misstänks öka risken för pneumonier. Om behandlad KOL- patient utvecklar sådan omvärderas steroidbehandlingen. Peroralt med 30 – 40 mg Prednisolon dagligen ges i första hand vid akuta exacerbationer. Perorala steroider ges inte som underhållsbehandling- undantaget patienter med svår KOL som via låg per oral dos kan undvika slutenvårdskrävande exacerbationer. Peroral steroidbehandling kan redan efter 3 veckor framkalla binjurebarksvikt – finns även beskrivet vid höga doser inhalationssteroid. Extra observans vid trötthet, illamående, ökad infektionsbenägenhet och/eller svårreglerade symtom.

Antibiotika visd exacerbationer: I första hand amoxicillin eller doxycyklin, i andra hande trimetoprim/ sulfonamid.

Övrig antiinflammatorisk behandling: Roflumilast vb som tillägg till ß2-stimulerare och steroidbehandling vid fortsatta upprepade exacerbationer.

Acetylcystein slemlösande till pat med samtidig kronisk bronkit och täta exacerbationer med ökad hosta och slem. Ges ibland som enda farmaka till pat med lindrig KOL.

Teofylliner rekommenderas inte som underhållsbehandling.

Läkemedel mot tobaksberoende i form av nikotinläkemedel primärt; andrahandsmedel är vareniklin eller bupropion.

Osteoporosprofylax är ofta aktuellt (steroidbehandling, rökning, inaktivitet, undervikt mm). Ges till alla med peroral steroidbehandling samt till de med nedsatt fysisk aktivitet och uttalad obstruktivitet. Övervägs för kvinnor > 50 år och för män > 65 år. Se avsnittet Osteoporos i kapitlet Endokrina sjukdomar.

Vaccination mot influensa årligen och pneumokockvaccin räcker med en inj, om inte högrisk (splenektomerad eller immunosupprimerad). Profylax för säsongsinfluensa via neuraminidashämmare till individ med svår KOL kan komma ifråga där influensan drabbat hushållet/särskilda boendet/sjukhuset. Behandling med neuraminidashämmare (Relenza eller Tamiflu) till influensasmittad minskar sjukdomsdurationen med 1-3 dagar; behandling sätts in tidigt i förloppet. (Se avsnittet Influensa i detta kapitel).

Exacerbation av KOL:

Orsak: Akut försämring (exacerbation) beror ofta på infektion. Färgade sputa (gröna/gröngula) talar för bakteriell orsak (ffa Haemophilus influenzae, Strept pneumoniae, Moraxella catarrhalis). Ökande andningspåverkan.

Version:

Relaterade sjukdomar

  1. Andningsvägarnas sjukdomar
    Spirometri.
  2. Andningsvägarnas sjukdomar
    Sensorisk hyperreaktivitet i luftvägar. SHR. Hyperreaktiva slemhinnor i luftvägar.
  3. Andningsvägarnas sjukdomar
    Astma
  4. Andningsvägarnas sjukdomar
    Bronkit, akut. Akut bronkit. Luftrörskatarr
  5. Praktisk Akut Medicin
    Astma hos barn
Vill du också synas här? Kontakta oss för mer information om hur du annonserar på Sveriges trevligaste informationssida för sjukvården.Kontakta oss för annonsalternativ