Praktisk Medicin 2014

pm2014

Köp boken PM Praktisk Medicin direkt i vår webshop.

Klicka här för komma till shopen!

 

PAM 2014 ute nu!

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webshop. Nu som ny utgåva för 2014.

Klicka här för komma till shopen!

Kapitel > Mag- Tarmsjukdomar > Leverstatus, patologiskt. Levervärden, utredning. Höga levervärden

Leverstatus, patologiskt. Levervärden, utredning. Höga levervärden

Se avsnittet Ikterus/Gulsot/Hepatit liksom Hepatit/Virushepatit detta kapitel.

 

Kort Sammanfattning av avsnittet: 

* Vanligaste orsakerna till höjda levervärden är fettlever (pga övervikt eller/och alkohol), läkemedel (bl a statiner),

hemokromatos, kronisk hepatit B eller C resp alfa-1-antitrypsinbrist.

* Vid levervärden < 5 gånger normalvärden och opåverkad patient kan man avvakta och följa upp efter 6 mån.

Undantag vid även höjt ALP som påfordrar snabbare utredning. Finns infektion, läkemedel eller alkohol som förklarar bilden?

* Höjt ALP utan samtidig höjning av GT talar emot leversjukdom.

 

Definition: Avvikande mönster betr. ASAT, ALAT, ALP, GT, CDT, Bilirubin, enskilt eller i kombination.

 

Orsak: Vanligaste orsakerna till höjda levervärden är fettlever (p.g.a. övervikt eller/och alkohol), läkemedel (bl. a statiner), hemokromatos, alfa-1-antitrypsinbrist resp. kronisk hepatit B eller C. 

Addison: Lågt BT, höjt S-K, lågt S-Na, pigmentförändringar (”solbränd” med fokus på böjveck), ASAT ofta högre än ALAT.

Alkoholintag: Förhöjda transaminaser, (ASAT > ALAT, ibland höjt ALP, höjt GT och/eller CDT), höjt MCV. Vanligaste orsaken till leverskada i västvärlden. Leverenzymerna höjda endast vid regelbundet och långvarigt bruk- dock att endast ca 40 % av högkonsumenterna får höjt ALAT och ca 60% får GT- stegring. Mer än ca 60 gram alkohol/dag hos män (> ca 4 glas vin) och > ca 20 gram hos kvinnor (> ca 1-2 glas vin) anser kunna orsaka höjda levervärden.

ALFA-1-antitrypsinbrist: Debuterar vanligen neonatalt men debut i övre medelåldern ej helt ovanlig. Kan leda till cirros. med ökad risk för levercancer, leversvikt mm.

Cancer (hepatocellulär): Osannolikt om endast ett av leverenzymerna är höjt. Ofta ASAT-dominans och förhöjt GT och ALP.

Celiaki: Kliniken. Transglutaminasantikroppar, S-Fe, S- Transferrin, B12, Folsyra, Homocystein.

Cirros: Palmaretythem? Spider naevi?

Cor incomp: Anamnes, klinik.

Diabetes: Förhöjda P-glukos samt HbA1c kan ge förhöjda levervärden.

Fettlever: Vanligaste orsaken till höjda levervärden. Orsakat av alkohol resp. övervikt/fetma. Bertr. förstnämnda se Alkoholintag ovan, betr. sistnämnda se Steatos.

Gallgångscancer: Höjda ASAT, ALAT, ALP och GT. 

Gallsten: Höjer inte transaminaser annat än vid koledokusobstruktion, inte ens vid kolecystit! 

Gilberts sjukdom: Isolerat högt S-Bilirubin med övervägande okonjugerad andel (> 80 %). Ta kvot konjugerat/okonjugerat bilirubin. Andra levervärden inkl. alkaliska fosfataser skall vara normala. Hemolys får ej finnas (= Hb och retikulocyter skall vara normala).

Hemokromatos: Leverskada, ledbesvär, trötthet, buksmärtor, ev. diabetes. Hög transferrinmättnad (> 45 %). Högt S-Ferritin, ofta uppdrivna MCP II och III. Höjt ALAT ff.a men även ASAT och GT. Ej högt Hb. Gentest för HFE- mutation (C282Y, H63D). Homozygot form har säkert samband med leverskada.

Hepatit: Se rubriken Virushepatit nedan.

Hypotyreos: Lågt T4, höjt TSH vid upprepade provtagningar, typisk klinik. Höjda ASAT/ALAT, ALP, ev. GT.

Koledokussten: Förhöjda ASAT, ALAT, GT och ALP.

Läkemedel: Leverskada av särskilt paracetamol, flukloxacillin, NSAID (diklofenak vanligast), statiner (dubblering av levervärden som sedan håller sig där är OK), sulfonamider, nitrofurantoin, acetylsalicylsyra. Höjda levervärden av antiepileptika, Waran, fentiaziner, ibland p-piller/östrogen, glitazoner. Hälsokostpreparat. Kombinationen alkohol/paracetamol mycket skadlig för levern.

Lösningsmedel: Inandning av lösningsmedel (ex. v. målare) ger i praktiken ej stegrade enzymer.

Metastaser: Se Cancer ovan. 

Narkotika: vanligast är kokain och ecstasy. 

Naturpreparat: Örttéer (särskilt grönt té), Eschinagard m.fl.

Pancreascancer: Höjda ASAT, ALAT, ALP och GT.

Polymyalgia rheumatica: Förhöjd SR, ofta höjt ALP. Kliniska bilden.

Primär biliär cirrhos (PBC): Feber, klåda, trötthet, ikterus, smärtor under höger arcus, pos AMA (antimitokondrieantikroppar), hyperkolesterolemi, höjda transaminaser inkl. ALP o GT, höjd SR. Höjer även CDT. Leverbiopsi. Drabbar ff.a. medelålders kvinnor.

Primär Skleroserande Kolangit: Höjd SR, smärtor under höger arcus, ofta magbesvär p.g.a. samtidig kolit (oftast ulcerös kolit), höjda ASAT, ALAT, GT, ALP, CDT. Risk för utveckling av gallgångscancer.

Reumatoid Artrit: ALP-höjning hos 10 % av patienterna.

Screeningprover: Vid höjda ASAT/ALAT och utan riktad misstanke ta Hepatitserologi, S- Elfores, ANA, SMA, S- Ferritin, S- Fe, järnmättnad, T4/TSH.

Steatos (NAFLD = Non alkoholic Fatty Liver Disease): Vanligaste (!) orsaken till höjda levervärden (ALAT > ASAT, höjt GT, ev lätt höjning av ALP). Obesitas är vanligaste orsaken och innebär vanligen höjda levervärden. Förhöjd risk för leverrelaterad död. Reversibla transaminashöjningar vid viktnedgång.

Leversteatos kan f ö orsakas av ett tjugotal andra orsaker; ex v läkemedel (östrogen, kalciumantagonister, glukokortikoider, metotrexat, valproat m fl), total parenteral nutrition liksom svält, endokrina orsaker (hypotyreos, hypofysinsufficiens, dyslipiemi, graviditetsrelaterad fettlever, cystisk fibros m fl), infektioner (hepatit C, HIV m fl), celiaki.

Thalassemi: Låggradig hemolys. Lågt Hb – ff.a. invandrare. Vid misstanke tas Hemoglobinelfores.

Thyreotoxicos: Anamnes, klinik, thyroideastatus.

Wilsons sjukdom: Inlagring av koppar i levern. Vanligtvis lågt S-ceruloplasmin, lågt ALP, ofta höjt ALAT, lågt Hb (Hemolytisk anemi), palpabel mjälte. Kayser-Fleischer-ring i kornea; grå/grön/brun. Högt urinkoppar- provokationstest. Misstänks hos ung pat5-35 år med höjda levervärden (och samtidig hemolytisk anemi) samt hos unga med parkinsonliknande bild. Viktigt att upptäcka i tid för att undvika bl a cerebrala skador.

Virushepatit: Ff.a höjning av ALAT men även ASAT, ALP och GT. Serologi betr. Anti-HAV, HBsAg, anti-HCV (ev. anti-EBV, anti-CMV). Typiskt för hepatit C är fluktuerande levervärden.

Övernutrition av även kortvarig natur (”ätit för mycket”) kan höja ALAT påtagligt. Detta utan samband med viktuppgång.

Övervikt/steatos (fettinlagring i levern). Se ”Steatos” ovan.

 

Symtom: Allt efter sjukdomsorsak. Trötthet genomgående symtom. Värk under höger arcus vid påverkan av leverkapseln. Ikterus vid S-Bilirubin > 40-50 mikromol/l.

 

Utredning: Allt efter klinik och misstanke. Vanligaste orsakerna till höjda levervärden är fettlever (pga övervikt eller/och alkohol), läkemedel (bl a statiner, antiepileptika), hemokromatos, alfa-1-antitrypsinbrist resp kronisk hepatit B eller C.

Vid levervärden < 5 gånger normalvärden och opåverkad patient kan man avvakta och följa upp efter 6 mån. Undantag vid även höjt ALP som påfodrar snabbare utredning. Höjt ALP utan samtidig höjning av GT talar emot leversjukdom- d v s snabbare utredning.

Hepatitprover för hepatit B och C bör ingå vid utredning. Frikostighet med S-Fe + transferrin vid höjda transaminaser av oklar orsak med tanke på hemokromatos respektive S-ceruloplasmin hos yngre person med tanke på Wilsons sjukdom. Antikroppar mot glattmuskelceller och mitokondrier (vid misstanke autoimmun hepatit resp primär biliär cirroos).

Ultraljud vid höjt ALP av oklar orsak. Om normalfynd vidareutredning med MRC (magnetresonanskolangiografi). Vid osäkerhet remiss till medicinsk klinik för ev leverbiopsi.

 

Behandling

Uteslut de åkommor som snabbt kan medföra akuta tillstånd: Läkemedelsinducerad hepatit, Addison, Wilsons sjukdom, Budd-Chiaris syndrom (obstruktion av leverns vener akutremiss vid misstanke). Vid läkemedelsinducerad höjning (inkl. naturpreparat) täta levervärden initialt (2 ggr/v) – därefter utglesning. Vid misstanke på steatos följs patienten med nya prover och ges förhållningsregler om livsstilsförändringar. Ultraljud om kvarstående höjningar trots bantning och minskning av alkoholkonsumtion. Fluktuerande enzymvärden är hepatit C tills motsatsen är bevisad. I övrigt riktad behandling efter klinik.

 

Värdering av särskilda prover:

ALAT: Tecken på parenkymskada i lever. Mycket hög vid t.ex. virushepatit.

ALP: Vid höjt ALP men normalt GT sannolika orsaker utanför levern. Samtidigt höjt GT talar för leversjk.

Kan ses isolerat höjd vid lever- eller pancreascancer (kolestas), frakturläkning, skelettpåverkan, växande ungdom, hypertyreos, RA, polymyalgia, antiepileptika, njurcancer.

Höjt f ö vid läkemedel (se ”Läkemedel”ovan), ev lätt höjning vid steatos liksom ibland vid alkohol, gallsten i gallgång, primär biliär cirrhos, primär skleroserande kolangit.

Frikostighet med ultraljud vid höjning av oklar orsak.

ASAT: Tillför i praktiken gällande leverutredning inom öppenvården knappast något mer än ALAT. Finns även i hjärta och muskulatur. ASAT > ALAT i typfallet vid alkoholrelaterad höjning.

ALAT > ASAT: Läkemedel, steatos, celiaki, virushepatit, autoimmun hepatit, hypothyreos, Mb Addison, hemokromatos. Transaminaser kan öka tillfälligt efter kraftigt muskelarbete > 20 min. Vid höjning- ta om!

ASAT > ALAT: Alkohol (kvoten ofta > 2), Mb Wilson, Mb Addison, cirrhos UNS, cirkulatoriska skador (kvoten ofta < 2). Transaminaser kan öka tillfälligt efter kraftigt muskelarbete > 20 min. Vid höjning- ta om!

Samtidig ASAT-, ALAT-, GT-, ALP- höjning talat för kolestas. Orsaken är endera intrahepatisk funktionell sjd (ex v levercancer, metastaser, primär biliär cirros, adenom, cystor, fokal nodulär hyperplasi) eller extrahepatisk mekanisk obstuktion (ex v gallgångs- alt koledokuscancer, gallgångssten, primär scleroserande kolangit).

S-Bilirubin: Isolerad höjning är sannolikt Gilberts sjukdom (> 80 % okonjugerat bilirubin, hemolys). Om > 80 % konjugerat misstänk leverparenkymskada, kolestas. Om invandrare misstänk thalassemi (lågt Hb, retikulocytos).

CDT: Dålig sensibilitet betr. alkohol, god specificitet. Stiger dock även vid Primär Skleroserande Kolangit resp. Primär Biliär Cirrhos. Bra vid uppföljning betr. känd alkoholöverkonsumtion. Individuellt om GT eller CDT fungerar bäst i den situationen.

GT: Oftast förhöjt vid alla slags leversjukdomar liksom vid obesitas/steatos, hypertriglyceridemi, alkohol (dålig både specificitet och sensitivitet, stiger ff.a. vid kontinuerligt alkoholintag – markör för sådant endast vid normalt ALP. Vid abstinens normalvärde på 3-6 veckor. Fungerar bäst vid uppföljning av känd överkonsumtion). Även höjt vid vissa läkemedel (ex v antiepileptika), hypo-/hypertyreos, levercancer (kolestas), hepatiter, gallstas, diabetes, njursjukdom (t.ex. njursvikt och nefrotiskt syndrom), pankreassjukdom (t.ex. pankreatit och pankreascancer), hjärtsjukdom (t.ex. hjärtinfarkt och högerkammarsvikt). Frikostighet med ultraljud vid höjning av GT av oklar orsak.

 

Fördjupning: Läkartidningen nr 46 2012.

 

Uppdaterad:

Relaterade sjukdomar

  1. Mag- Tarmsjukdomar
    Ikterus. Gulsot. Hepatit
  2. Endokrina sjukdomar
    Homocystein. Hyperhomocysteinemi
  3. Blodsjukdomar
    Anemiutredning. Anemi
  4. Mag- Tarmsjukdomar
    Hepatit. Virushepatit – Hepatit B
  5. Praktisk Akut Medicin
    Överdos paracetamol

Vill du också synas här?
Kontakta oss för mer information om hur du annonserar på Sveriges trevligaste informationssida för sjukvården.

Kontakta oss för annonsalternativ