Lumbago. Ont i ryggen. Rygginsuffciens. Ryggsmärta. – Diskbråck (lumbalt). Ischias.

Definition

Diskbråck: Degeneration av en intravertebraldisk med herniering av diskmassan.

Ischias: Smärtutstrålning i n. ischiadicus utbredningsområde.

Orsak

95 % av de med ischiassmärta har denna utlöst av lumbalt diskbråck. Påverkan av nerven kan också ske genom tryck från muskler (främst de djupa gluteala) respektive kemisk och inflammatorisk process på grund av retning från utläckande substans från disken.

Symtom

I regel svår ryggsmärta med utstrålande smärta nedom knät alltefter drabbat nervsegment. Ev. i kombination med neurologisk påverkan som känselbortfall och pareser. Ofta yngre patient.

Ökat buktryck som vid krystning/hosta/nysning ger ökad värk vid diskbråck.

(Diskbråck som asymtomatiskt fynd vanligt; över 50 % av befolkningen rapporteras ha detta).

Status

Stelhet, hälta, svårigheter att sitta. Nedsatt rörelseförmåga i ryggen. Lasègues test (= ”Straight Leg Raising; SLR) positiv vid 30–60° och smärtutstrålning nedanför knät. Positivt test talar starkt för ett diskbråck. Smärtutstrålning vid elevation> 60° är mer ospecifikt fynd. Om smärtan bara känns i ryggen är det falskt positiv Lasègue. Rektalsfinktertonus kan vara sänkt. Nivådiagnostiken grundas på de neurologiska fynden:

L:4-syndrom: Smärta glutealt nedåt lårets utsida och underbenets framsida. Patellarreflex och quadriceps försvagad, sensibilitetsnedsättning utmed underbenets framsida.

L:5-syndrom: Smärta från korsrygg till lår och häl dorsalt, stortåpares, försvagad dorsalflektion av foten, svårt att gå på hälarna, sensibilitetsnedsättning över fot-rygg och stortå.

S:1-syndrom: Smärta utmed lårets baksida och underbenets utsida. Akillesareflexi, svårt att gå på tå, sensibilitetsnedsättning lateralt på foten.

Differentialdiagnoser

Akut lumbago. Mb Bechterew. Piriformissyndrom (triggerpunktsutstrålning från m.piriformis ger smärta frontalt i ben, m. gluteus minimus ger smärta dorsalt ut i ben och fot). Claudicatio. Spinal stenos. Intervertebralledsartros lumbalt med refered pain. Stenos i aortabifurkationen (ger värk/trötthetskänsla glutealt och ut i ben – ibland ensidigt). Påverkan av cauda equina (faeces-/flatus-/urininkontinens, ev. urinretention, nedsatt sensibilitet perianalt). Herpes zoster. Trombos. Tumör. Droppmetastas från hjärntumör.

Utredning

Palpera pulsar i ljumskar och distalt i ben/fötter. Neurologstatus. Slätröntgen, MR bättre än CT.

Ultraljud över m. piriformis kan påvisa affektion (vid slank individ).

Behandling

Vid påverkan på blåsfunktion eller sfinktertonus (samtidig ridbyxeanestesi och ev. dubbelsidig ischias = cauda equina syndrom) akutremiss till ortoped. Snabbt påkommen peroneuspares bör remitteras subakut.

De flesta diskbråckssmärtor försvinner av sig själva. Aktiv vila med promenader och lätt rörlighetsträning. Analgetika och/eller NSAID/Coxib i det akuta läget. Ev. senare kompletterat med fysioterapi. Sjukskrivning upp till 2 veckor, därefter vid behov återbesök och om kvarstående smärtor SR och eventuell remiss för röntgen ländrygg, bäcken.

Svåra smärtor som inte ger sig på en månad bör föranleda remiss till ortopedklinik. För närvararande finns inte vetenskapliga bevis att kirurgi är kurativt. Praxis är att diskbråckskirurgi övervägs vid kvarstående (6–12 veckor) och uttalad ischiassmärta nedom knäleden med positiv Lasègues test och kvarstående neurologiska bortfall av reflexer/sensibilitet/motorik. MR eller CT skall bekräfta nervrotspåverkan på samma nivå som kliniska bilden. Operationsresultatet blir bäst vid operation inom 3 månader.

Vid uttalade och långvariga symtom där operation inte är aktuellt kan ryggmärgsstimulering övervägas med hjälp av inopererade elektroder. Har god effekt mot smärtan. Opioider kan vara ett alternativ vid långvariga svåra smärtor. Asymtomatiska diskbråck är mycket vanligt förekommande. Diskbråck med neurologiska symtom är ofta tecken på degenerativa förändringar i kotpelaren. Även om man lyckas häva smärtan bör patienten göras medveten om vikten av lämplig regelbunden träning. Arbetsplatssanering + rygghygien är en viktig del av behandlingen. Glöm inte bort remissen till företagshälsovården.

De flesta diskbråckssmärtor läker ut med tiden. Lång anamnes, recidivbråck och psykosociala problem ger sämre prognos. Reflexerna och muskelstyrkan kommer inte alltid tillbaka. Pat som opereras eller behandlas med sjukgymnastik har ofta en sjukskrivningsperiod på 3–6 månader, beroende på yrke och arbetsställningar.

Fördjupning

Svensk ryggkirurgisk förening www.4s.nu

Patientinformation: www.1177.se

Aktuella Mediciner

NSAID: Ibuprofen. T Naproxen. K Orudis retard.

Coxib: T Celecoxib, T Etoricoxib 

Opiat: T Dolcontin. T Dolcontin.

Paracetamol: T Alvedon. T Panodil.

Tapentadol: T Palexia.

Tramadol: T Tramadol.

Obstipationsprofylax

Makrogol: Oral lösn. Forlax. Oral lösn. Movicol. Oral lösn. Omnilax.

Natriumpikosulfat: Drp. Cilaxoral. Drp. Laxoberal.