Praktisk Medicin 2017 ute nu!

Köp boken PM Praktisk Medicin direkt i vår webshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webshop. Nu som ny utgåva.

Klicka här för komma till shopen!

Informationen på denna hemsida vänder sig till läkare och sjukvårdspersonal inom öppenvården. Patienter hänvisas till Doktorn.com

Kapitel > Blodsjukdomar > Lungemboli.

Lungemboli.

ICD-10: I26

Orsak

Oftast djup ventrombos i ben från vilken en eller flera embolier lossar och som efter passagen i höger hjärthalva fastnar i lungartärerna. Primära tromben hittas i regel ej. Riskfaktorer som vid DVT, se avsnittet Djup ventrombos i detta kapitel.

Symtom

Vid liten lungemboli: i typfallet andningskorrelerad bröstsmärta, dyspne (”sänkt kondition”), pleuritsmärta, takykardi> 90, hosta, hemoptys, tecken på DVT. Ofta normal syrgasmättnad.

Vid massiv lungemboli: akut insättande dyspne, takypne i vila, yrsel, synkope, nytillkommet förmaksflimmer, högergrenblock, T- negativisering i V1-V4, högerkammarsvikt, chock. Ev hemoptys. Dessutom ofta feber ≥38, oro, ångest. Ev mors.

Atypisk bild: Oklar feber, illamående, ospecifika besvär från benen, höft-/buk-/ryggbesvär, oförklarliga arytmier, yrsel/svimning. Pat som behandlas för andra sjukdomar (ex v hjärtsvikt, KOL, postoperativ vård) och som plötsligt försämras utan att grundsjukdomen förvärrats skall misstänkas drabbad av lungemboli.

Differentialdiagnos: Revbenssmärta. Pneumotorax. Pneumoni. Bronkit Astma. KOL. Hjärtinfarkt. Hjärtsvikt. Lungödem. Perikardit Hjärttamponad. Aortadissektion/-aneurysm. Sepsis. Lungtumör. Blödning. TBC. Ektasier. Subfrenisk abscess.

Utredning

Andningsfrekvens, syrgasmättnad (ofta sänkt). EKG (är ofta normal men där kan ibland ses nytillkommet förmaksflimmer, högergrenblock, T- negativisering i V1-V4), temp, Hb, LPK, TPK, CRP, SR, PK, APTT, Kreatinin.

Lungröntgen (i typiskt fall kan ses bilat pleuravätska med flera basala infiltrat). Lungröntgen är dock ofta normal- men uteslut malignitet!).

D-dimer används för att utesluta lungemboli vid låg klinisk misstanke.

Vid hög klinisk misstanke gäller Datortomografisk lungangiografi (DTLA) som blivit förstahandsmetod för säker diagnos. Alternativ är pulmonalisangiografi eller scintigrafi. Ev komplettering med ekokardiografi.

Riskvärdering enl Wells kriterier:

Malignitet som behandlats under senaste 6 månaderna eller är palliativ (1 poäng).

Immobilisering > 3 dagar eller genomgången kirurgi senaste 4 veckorna (1,5 poäng).

Kliniska tecken på DVT  (3 poäng).

Tidigare verifierad DVT (1,5 poäng).

Takykardi > 100 slag/min (1,5 poäng).

Hemoptys (1 poäng).

Lungemboli mer sannolik än andra diagnoser (3 poäng).

4 poäng eller mer innebär hög sannolikhet för lungemboli. Vidareutredning med DTLA. Mindre än 4 poäng innebär låg sannolikhet. Bekräftas via negativ D- dimer. Vid hög D- dimer vidareutredning via DTLA.

Pat med P- piller, med östrogenbehandling, gravida eller inom 8 veckor postpartum hanteras som hög sannolikhet och utreds vidare.

Behandling

Misstänk diagnosen!

Sätt fri venväg. Ge syrgas 5-10 l/minut via näskateter. Ge vb Inj Morfin 10 mg/ml, ½-1 ml im.

Transportera patienten omgående till medicinklinik för fortsatt utredning och behandling bl a med lågmolekylärt heparin t ex Fragmin, Innohep eller Klexane. Trombolytisk behandling övervägs vid massiv lungemboli med cirkulatorisk påverkan. Under 1 veckas anamnes på lungemboli innebär goda chanser för trombolytisk terapi. Över 3 v anamnes innebär att tromben är organiserad och inte kan lösas upp.

Antikoagulantiabehandling ges på samma sätt som vid djup ventrombos, se detta avsnitt. Lågmolekylärt heparin initialt och intitrering av Warfarin eller insättning av NOAK (DOAK). Apixaban och Rivaroxaban behöver till skillnad från Dabigatran inte kombineras med LMH. Behandlingstid 6 månader, vid massiv lungemboli 12 månader och än längre vid kvarstående nedsatt lungfunktion. 

Fördjupning

ABC om Akut lungembloi. Läkartidningen nr 14 2007. www.lakartidningen.se

Aktuella mediciner

Lågmolekylärt heparin LMH: Inj Fragmin/Inj Innohep/Inj Klexane.

Apixaban: T Eliquis.

Dabigatran: T Pradaxa.

Rivaroxaban: T Xarelto.

Warfarin: T Waran. T Warfarin Orion.

Enligt egen erfarenhet: Skärpt uppmärksamhet betr nyförlösta! (leg sjuksköt. Linda Bark, Göteborg).

Det svåraste med denna diagnosen är att alltid ha med den som en differentaildiagnos vid oklara fall. Misstanke = utredning.  (Dr Mats Elm Borås).

Vill du också synas här? Kontakta oss för mer information om hur du annonserar på Sveriges trevligaste informationssida för sjukvården.Kontakta oss för annonsalternativ