LUTS (Lower urinary tract symptoms), nedre urinvägssymtom

Se även avsnitten Prostatacancer, Prostatahyperplasi, Prostatit, Urinvägsinfektion, Urininkontinens hos män i detta kapitel liksom Urininkontinens hos kvinnor i kapitlet Gynekologi och obstetrik.

Definition

Samlingsbegrepp för nedre urinvägssymtom hos både kvinnor och män.

Orsak

En mängd organspecifika sjukdomstillstånd kan ligga bakom LUTS: benign prostataförstoring, överaktiv blåsa, detrusorsvaghet, blåscancer, prostatacancer, prostatit, UVI, interstitiell cystit, neurogen blåsrubbning, blåssten, blåshalsskleros, uretrastriktur samt både perifera och centrala nervskador. Läkemedel med antikolinerg effekt, diuretika. Stress. Frekvent vattenintag.

Symtom

Lagringssymtom: Täta miktioner på dagen och/eller natten. Kraftiga trängningar, inkontinens.

Tömningssymtom: Startsvårigheter, svag stråle, avbrott i strålen, krystning, efterdropp, känsla av ofullständig tömning, totalstopp.

Utredning

Anamnes (inklusive aktuella läkemedel, andra samtidiga sjukdomar, stressnivå, sömnvanor).

Palpation av buken och per rektum. Eventuell gynekologisk undersökning. Residualvolymbestämning, i första hand med bladderscan, i andra hand via kateter. Residualurin > 100 ml kan förorsaka täta trängningar. Om residualurin > 300 ml finns indikation för ren intermittent kateterisering, RIK, (självtappning med engångskateter) eller kvarvarande KAD.

Miktionslista med volym och frekvensschema. Normalt är en miktionsfrekvens på 4-7 gånger per dygn vid normalt intag av föda och vätska. Medelvolym är normalt 3-5 dl vid varje miktion, total urinvolym per dygn normalt 1-2 liter.

Tidsmiktion bör mätas hos män. Normal tidsåtgång för första decilitern ligger under 12 sekunder. Indikation på obstruktion vid mer än 16 sekunder.

Skattningssskala beträffande symtom: IPSS (International Prostate Symptom Score) är utarbetad för män. Skattningsskalan ICI-q short form (ICI-q SF) behandlar inkontinens och kan användas för både män och kvinnor.

Lab-undersökningar: Urinsticka, urinodling, P-kreatinin, hos män PSA och eventuellt PSA-kvot. UVI kan ge förhöjda värden av PSA under månader efter avslutad antibiotikabehandling. Kateterisering eller annan instrumentering via urinvägarna, liksom urinretention, ger förhöjda PSA-värden någon-några veckor.

Vidare utredning kan ske hos urolog med transrektalt ultraljud, cystoskopi samt urodynamisk undersökning. Hos kvinnor bör gynekologisk undersökning göras.

Behandling

Riktas mot underliggande orsak.

Hos män: IPSS  ≤  7 lätta symtom, information och rådgivning.

≥  8– ≤  20 medelsvåra symtom, farmakologisk terapi bör övervägas.

≥  20 remiss till urolog om patienten är motiverad att genomgå minimalinvasiv behandling eller operation som reducerar prostatastorleken.

Farmakologisk terapi se avsnittet Prostatahyperplasi.

Remiss till urolog:

• Om rektalpalpation ger misstanke på prostatacancer (hård och/eller knölig prostata). Remiss enligt standardiserat vårdförlopp (SVF) prostatacancer.
• Förhöjt PSA-värde. Remiss enligt standardiserat vårdförlopp (SVF) prostatacancer.

Dessa PSA-värden betraktas som förhöjda:

Män < 70 år: PSA  ≥ 3 µg/L

Män 70–80 år: PSA  ≥ 5 µg/L

Män > 80 år: PSA  ≥ 7 µg/L

Män < 50 år med PSA 2,2–2,9 anses ha förhöjd risk att insjukna i prostatacancer. Prostatapalpation och PSA rekommenderas vart annat år.

Plötslig stegring av PSA är ett observandum, även vid måttliga nivåer. Ökning > 0,75 µg/L/år talar för malignitet.

Kvoten fritt PSA/totalt PSA kan används i mätintervallet S-PSA 4-10. PSA-kvot < 18–23 % (beroende på analysmetod; exakta referensvärden saknas) ökar risken för att malignitet föreligger även vid ett totalt PSA-värde som är lätt förhöjt.

• Mycket ilskna och smärtsamma trängningar, särskilt om kort anamnes. Kan vara tecken på malignitet i urinblåsan.
• Nytillkommen hematuri. (Se avsnittet Hematuri).
• Kreatininstegring där postrenalt hinder inte kan uteslutas.
• Upprepade urinvägsinfektioner.
• Residualurin >200 ml, vid upprepade kontroller eller KAD som inte kan dras.
• Tidsmiktion >20 sek/1 dl.
• Recidiverande besvär efter prostataoperation.
• Uttalade symtom, IPSS>20 = svåra symtom.
• Vid utebliven förbättring av farmakoterapi.

Välgrundad misstanke om prostatacancer finns vid förhöjt PSA och/eller patologiskt palpationsfynd. Remittera enligt standardiserat vårdförlopp (SVF).

Fördjupning

Cancercentrum

Svensk Urologisk Förening. http://urologi.org/klinik/sota-state-of-the-art/

Läkemedelsboken

Patientinformation: www.doktorn.com

Symtomskattning vid prostatabesvär (I-PSS)

(Klicka på bilden för förstoring)