Praktisk Medicin 2017 ute nu!

Köp boken PM Praktisk Medicin direkt i vår webshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webshop. Nu som ny utgåva.

Klicka här för komma till shopen!

Kapitel > Beroendetillstånd > Missbruk/Beroende – Alkohol

Missbruk/Beroende – Alkohol

ICD-10: F10.2, F10.1 DSM lV: 303.90, 305.00

För att ta del av senast uppdaterat innehåll så måste du vara inloggad samt ha angivit en giltig accesskod som du får tillsammans med ditt bokköp. Har du ingen bok kan du beställa en ny i vår webshop. Beställ bok

- eller -
Logga in

Definition

Se avsnittet Missbruk/Beroende.

Det finns i Sverige inget entydigt begrepp för riskbruk men i praktiken ofta använt är:

Tämligen riskfri veckokonsumtion:

Kvinnor: Upp till 7 burkar folköl eller 1,5 flaska vin eller 30 cl starksprit.

Män: Upp till 10 burkar folköl eller 2 flaskor vin eller 40 cl starksprit.

Förebyggande effekt av alkohol? 

Lätt till måttligt intag av alkohol hos medelålders och äldre minskar risken att insjukna/dö i hjärt-/kärlsjukdom, minskar risken att insjukna i diabetes typ 2, reumatiska besvär liksom alzheimerdemens. Det är etanolen i sig som gör effekten (rödvin i sig är inte mer ”förebyggande” än annan alkohol).

Hjärt- kärlskyddande effekt påvisad upp till 22-32 gram ren alkohol per dag. Däröver stiger risken. 1 gram ren alkohol motsvarar 2,2 cl starköl, 1,05 cl vin resp. 0,3 cl starksprit.

Riskzon:

Kvinnor: > 9 glas/vecka (1 glas = 33 cl starköl alt 1 glas vin alt 4 cl sprit).

Män: > 14 glas/vecka (1 glas = 33 cl starköl alt 1 glas vin alt 4 cl sprit).

Hur snabbt går alkohol ur kroppen?

Kroppen förbränner 1,5 -2 cl alkohol/timme. Detta innebär att 1 glas vin om 15 cl förbränns på ca 2 tim, ½ flaska vin (5 tim), en snaps om 4 cl (2 tim), en burk starköl om 50 cl (3 tim).

Orsaker

Ofta omedveten konsumtion, kanske i avslappande syfte efter en stressig dag, i kombination med festkonsumtion ger sammantaget högt alkoholintag. Beroendeutveckling ofta genetiskt betingad. Bakomliggande primär ångestsjukdom eller depression som ”egenbehandlas”.

Differentialdiagnos

Hypotyreos kan vara förvillande likt dold alkoholism med bild av trötthet och allmän ”plufsighet”.

Symtom

Allehanda psykiska och fysiska besvär, som t ex trötthet, ångest, depression, sömnsvårigheter, hjärtklappning/rytmrubbning (klassiskt är återkommande förmaksflimmer efter helger), magbesvär (dyspepsi, GERD, GI- blödningar, motorikstörning, diarré, villusatrofi med reseptionsstörning), högt blodtryck (ffa diastoliskt), erektil dysfunktion, seborré, rosacea, psoriasis, numulärt eksem. Höga levervärden. Höga triglyceridvärden. Oregelbundenhet i arbetet. Upprepade rehabiliteringar. Långt gånget alkoholberoende kan ge diabetes, levercirrhos, esofagusvaricer, infektionsbenägenhet, pankreatit, polyneurit, lillhjärnskada (Wernickes sjukdom), hjärnskada (Korsakows sjukdom), kardiomyopati, EP-anfall, cancer m fl.

Utredning

Anamnes (inkl screeninginstrumentet AUDIT) samt eventuellt utandningstest och eventuellt lab: S-ALAT, S-ASAT (kan stiga även efter kortvarigt rus, återgår till normalvärde på 7-14 dagar), S-ALP, MCV (återgår till normalvärde på 2-6 månader), S-GT (fungerar bäst vid uppföljning av känd överkonsumtion, återgår till normalvärde på 3-6 veckor), S-CDT utslag vid mer än 3-4 glas vin eller motsvarande dagligen under minst ett par veckors tid-, återgår till normalvärde på 1-3 veckor). CDT kan vara falsk negativt. PEth fosfolipid som bildas i närvaro av alkohol, ansamlas i röda blodkroppar vid alkoholmissbruk, ett enstaka berusningstillfälle syns ej. Specificiteten hög – bara alkohol ger utslag, sensitiviteten sägs vara i det närmaste 100 % vid alkoholmissbruk, (CDT – GT upptäcker 60-85 % av alkoholmissbrukarna). (Ev S-fritt T4/TSH).

OBS! att S-GT stiger även vid övervikt (vanligt) samt vid vissa viroser, vid lever/gallvägssjukdom, diabetes, hjärtsvikt, hyperlipemi, inflammatorisk tarmsjukdom, njur- och prostatacancer. Farmaka som höjer S-GT är antiflogistika, antiepileptika, tetracykliner m fl. Nämnda alkoholmarkörer uppvisar låg samvariation; individuellt vilken markör som ger utslag.

Nyare tester är U- EtG (etylglukoronid) och U- EtS (etylsulfat) som uppvisar hög känslighet och specificitet betr alkoholintag under de senaste två-tre dygnen. Båda testerna analyseras samtidigt via urinprov och uppvisar positiva värden kort efter alkoholintag (efter 1 timma) liksom att de förblir höjda efter det att etanolen försvunnit ur kroppen.

Fosfatidyletanol i blod (B- PEth) är helt specifik för alkoholintag med linjärt samband. Falskt positiva värden har inte påvisats samtidigt som det är betydligt känsligare än CDT. Enstaka berusningstillfälle ger ej utslag utan det handlar om mer än en veckas högt alkoholintag. Provtagning kan övervägas för att upptäcka och följa individer med alkoholberoende/missbruk, vid oklart höjda värden av CDT, GT m fl. liksom i körkortärenden, inför vissa arbetsuppgifter och i rättsmedicinska sammanhang. Halveringstid ca 7 dygn- positivt utslag kan ses ca 2 veckor efter sista intaget. Venös provtagning minst 1 ml i 5 ml EDTA- rör eller 5 ml Na- heparinrör utan gel. Ingen centrifugering. Hållbart i rumstemp 24 tim, i kyl 5 dygn.

Om frågan alltså är om regelbundet alkoholintag är CDT och B- PEth lämpliga prover. Om frågan är om alkoholintag senaste 1-2 dygnen är urin- EtG och u- EtS lämpliga.

I rättsliga sammanhang (misstanke rattfylleri mm) tas ibland prover i serum eller plasma. Svaret lämnas i mmol/l. Straffrättsligt gäller sorten promille. Omräkning: S-etanol eller P- etanol (mmol/l) x 0,0363 = promille etanol (mg/l) i helblod.

Tumregeln där är att 1,0 promille etanol i blod motsvarar ca 28 mmol/l i plasma eller serum.

Fördjupning

www.karolinska.se/lab www.

Kunskapsguiden, kunskapsguiden.se www.

Folkhälsomyndigheten, www.folkhalsomyndigheten.se (motiverande samtalet).

Patientinformation:

Anonyma Alkoholister, AA, tfn: 08-7203842, www.aa.org.se

Länkarna, www.rikslankarna.nu

Aktuella mediciner

Akamprosat: T Campral.

Disulfiram: T Antabus.

Opioidantagonist: T Naltrexon. T Selincro.

Behandling

Pressa inte in patienten i en försvarssituation via påståenden om att han/hon.”dricker för mycket”. Få patienten istället att själv reflektera. Undvik frågor av typ.”hur mycket dricker du?” (ger påvisat opålitliga svar). Bättre då att fråga: ”hur ofta”.

Skilj mellan missbruk och beroende. Åtgärderna får styras av denna indelning.

Beträffande missbruk ger det ofta god effekt med polikliniska enkla åtgärder. Screening + kort rådgivning vid riskdrickande är kostnadseffektivt: Informera patienten, få honom/henne att Reflektera. Följ upp. Informationen handlar om risken för beroendeutveckling och om den sammantagna alkoholmängden som patienten ofta omedvetet intar (1 burk starköl innehåller 6 cl starksprit, mellanöl 4 cl och lättöl 2 cl). 1 lättöl om dagen blir under 1 år 7 liter starksprit! 6 starköl en kväll = en 37:a starksprit).

Reflektionen handlar om patientens egen uppfattning om vad det sammanlagda alkoholintaget kan betyda för kroppen vad gäller trötthet, övervikt, sömnsvårigheter, blodtryck, levervärden, sociala effekter etc. Be patienten jämföra aktuella intaget med ”normalintaget”. Förbränning sker med cirka 2 cl/tim Be patienten räkna ut när han/hon är alkoholfri efter en helkväll! Föreslå halvering av alkoholintaget med uppföljning.

Uppföljning sker med motiverande samtal, GT resp. CDT. Förstnämnda parameter avspeglar anmärkningsvärt väl förändringar i alkoholintaget. Eventuellt kontrakt med arbetsgivaren.

Beroende innebär att patienten själv inte kan styra alkoholintaget. Ovan beskrivna åtgärder kan ge effekt, men oftast krävs behandling modell Minnesota. Därefter lång (minst 1 år) uppföljning med samtal, kognitiv beteendeterapi, GT, CDT el PEth. AA- kontakt. Om arbetsverksam patient fungerar det ofta bra med kontrakt vis á vi arbetsgivaren. Arbetsgivaren följer då regelbundet funktionen, läkaren följer status. Psykosociala behandlingsmetoder med klar struktur och väldefinierade åtgärder har goda effekter, exempelvis kognitiv terapi, AA:s 12-stegsprogram, motivationshöjande terapi, strategier där anhöriga engageras. Erfarenhetsmässigt klarar väldigt få patienter ett kontrollerat drickande om där finns ett beroende i botten. Helnykterhet då effektivare.

Farmakologiskt är Antabus, Campral, Naltrexon och Selincro aktuella alla bör kombinaeras med psykosociala åtgärder.

Antabus ger stark obehagskänsla med somatiska manifestationer (hjärtklappning, illamående, flush mm) vid alkoholintag och fungerar då som spärrmedicinering. Kliniska symtom kan uppträda upp till 14 dagar efter Antabusintag. Preparatet skall inte ges tillsammans med antihistaminpreparat (förtar effekten av Antabus). Bäst beffekt om Antabus delas ut och tas under uppsyn. Använd tabl 400 mg, 1 x 2 under 3 dagar initialt, sedan ½ tabl/dag (alt tabl 200 mg/dag eller tabl 400 mg, 2 tabl, 2 ggr/vecka). Antabus via inopererade kapslar ger försumbar farmakologisk effekt (men god placeboeffekt).

För Campral, Naltrexon och Selincro har det visats att preparaten glesar ut återfallen och att patienten minskar alkoholintaget. Preparaten minskar ”suget” och hjärnans belöningssystem påverkas. För Selincro minkas också begäret, och kan användas ”vid behov”- dvs inför förväntad alkoholkonsumtion.

Preparaten minskar tillfällena med kraftigt missbruk; minskar risken för att en liten dos alkohol skall utlösa fullminant missbruksperiod. Naltrexon och Selincro är opioidreceptorblockerare, därför försiktighet vid pågående användning/missbruk av opioider. Campral och Naltrexon/Selincro kan kombineras.

Behandlingarna bör vid god effekt fortsätta under minst 6-12 månader. Inget av preparaten är beroendeframkallande, inte heller interaktioner med antidepressiva läkemedel.

Version:
Vill du också synas här? Kontakta oss för mer information om hur du annonserar på Sveriges trevligaste informationssida för sjukvården.Kontakta oss för annonsalternativ