Skadligt bruk/Beroende – Opiater.
Definition:
Naturliga och syntetiska produkter med ursprung från opium som framställs ur opievallmo. Inkluderar opium, morfin, heroin, metadon, kodein, (Treo Comp, Citodon, Panocod med flera), fentanyler (plåster Fentanyl, Durogesic, Matrifen), buprenorfin (Temgesic) och ketobemidon (Ketogan). Opiaterna har förlamande verkan på det centrala nervsystemet.
Symtom:
Kroppsliga tecken: Sammandragna pupiller, stirrande blick, hängande ögonlock, svårigheter att stå på benen, illamående och kräkningar, obstipation, långsam puls och sänkt blodtryck samt långsam andning, försämrad talförmåga och långsammare motorik, dämpade kroppsfunktioner samt vid överdoser dödliga förgiftningar med hastigt förlopp p.g.a. andningsförlamning.
Psykiska tecken: Likgiltighet eller sömnighet, sluddrande tal, kontaktsvårigheter, djup känsla av välbefinnande, bedövning och smärtlindring, känsla av inkapsling eller oberörbarhet, försämrad tids- och avståndsbedömning.
Abstinenssymtom kan ibland visa sig redan efter en eller två veckors intensiv tillförsel; likgiltig, orolig, rastlös, försummar hygien, sjukdomskänsla, vidgade pupiller med svårigheter att fokusera blicken, rinnande näsa och kraftig salivation, illamående, kräkningar och diarréer. Abstinensreaktionerna upphör omedelbart efter tillförsel av drogen på nytt vilket bidrar till fixering vid droganvändning.
Skadligt bruk definieras främst av sociala kriterier. Beroende är ett allvarligare tillstånd med toleransutveckling och abstinenssymtom. Det finns fyra faser:
- Experimentell fas – testar drogen.
- Rekreationsfas – använder vid upprepade tillfällen.
- Adaptationsfas – använder regelbundet.
- Kompulsiv fas – daglig användning och/eller injektions bruk.
Behandling:
Remiss till beroendemottagning eller motsvarande för ställningstagande till avgiftning/substitutionsbehandling samt socialt och/eller psykologiskt stöd. Fokusera på både medicinska och psykosociala insatser som motiverande samtal MI och återfallsprevention ÅP. Starkt vetenskapligt stöd för LARO (läkemedelsassisterad rehabilitering) /LAB (läkemedelsassisterad behandling) vid opioidbrukssyndrom. Strukturerad program som regleras av Socialstyrelsens föreskrifter (HSLF-FS 2016:1).
Avgiftning först (öppen- eller slutenvård). För substitutionsbehandling finns tre behandlingsalternativ: metadon, buprenorfin och kombination buprenorfin och naloxon. Kan påbörjas vid rena u-toxprover. Alla har godkända indikationen substitutionsbehandling vid opioidberoende. Läkemedelsverket rekommenderar Suboxone som förstahandsalternativ. Vid poliklinisk nedtrappning enl. strukturerat schema kan klonidin (Catapresan; licensmedel) ges parallellt enl. följande:
Dag 1: 75 µg 3 ggr under dagen. Kan ökas till max 500 µg under första dygnet. Fr.o.m. dag 2: Dosökning till max 150 µg 6 ggr/dag. Behandlingen pågår till utsättningssymtomen klingat av. Därefter successiv nedtrappning av Catapresan dosen under minst 3 dagar.
Metadon är en ren opiatagonist med halveringstiden 24–36 timmar, steady state först efter 4–5 dagar. SSRI kan öka koncentration, antiepileptika (karbamazepin) samt antiretrovirala kan sänka koncentrationen (behov av dosökning). Både opiatantagonisterna (naloxon, naltrexon) och partiella agonister (buprenorfin) kan utlösa abstinens vid samtidigt metadonbehandling och är kontraindicerade. Upptrappning av metadon: slutenvård rekommenderas när de första doserna ges, startdos 20 mg/dygn under sju dygn, höjs var sjunde dag med 10 mg (30 mg dag 8, 40 mg dag 15, 50 mg dag 22, 60 mg dag 29 och sista steget 70 mg f o m dag 36). Serumkoncentration 200–400 ng/ml eller strax över.
Buprenorfin – takeffekt 12–24 mg partiell agonist, sublingualt (första passageeffekt). En gång per dygn eller vartannat dygn. Individuellt anpassat schema beroende på brukets duration och omfattning. God effekt 12–24 mg. Upptrappningen startar på 4 mg/dag.
Oenighet inom missbruksvården om det är logiskt och lämpligt att behandla beroende med just de medel patienten är beroende av; exempelvis metadon och Subutex vid opiatmissbruk.
Vid misstanke om överdos: 0.4 mg av naloxon (antidot) s.c. i första hand och därefter intravenöst, kan upprepas 2–3 gånger med 2 minuters intervall. En i.m. injektion ger längre duration. Häver andningsdepression. Vid utebliven effekt kan finnas annan orsak (blandintoxikation, somatisk problematik, skallskada, infektion).
Abstinens är plågsam med oftast ofarlig. Vid lindrig behandla symtomatiskt med antiemetika, histaminer, mm. Måttlig till svår med buprenorfin i nedtrappning schema.
Förskrivning av Naloxon:
Hälso- och sjukvården bör erbjuda morfinantagonisten naloxon tillsammans med en utbildningsinsats till personer med opioidberoende/risk för överdos och deras anhöriga. Detta ingick i den uppdatering av de nationella riktlinjerna för vård och stöd vid missbruk och beroende som Socialstyrelsen publicerade 29 jan 2019. Naloxon är en opioidantagonist som effektivt häver effekten av opioider. Det har inga opioida egenskaper och används inte för att behandla beroendetillstånd.
År 2016 godkändes naloxon i form av en förfylld spruta avsedd för intramuskulär injektion (Prenoxad) och 2017 godkändes en nässpray med naloxon (Nyxoid). Läkemedlen är godkända för användning av både sjukvårdspersonal och icke sjukvårdsutbildade personer. I november 2018 utfärdade Socialstyrelsen nya föreskrifter med behörighet för sjuksköterskor att förskriva naloxon.
Socialstyrelsen har tillsammans med Folkhälsomyndigheten tagit fram dels ett material med samtalsstöd till personal inom hälso- och sjukvård och socialtjänst, dels en informationsfolder som kan delas ut till brukare och deras anhöriga. Naloxon ska kunna förskrivas och delas ut vid förskrivningstillfället.
Fördjupning:
Läkemedelsboken. Narkotika. https://lakemedelsboken.se/kapitel/beroendetillstand/narkotika.html
SBU-rapport. Rapport 296/2019. Missbruk och beroende av alkohol och narkotika – Kunskapsläget för utredningar och insatser inom socialtjänsten
Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende 2019.
Läkemedelsverket ang. substitutionsbehandling; www.lakemedelsverket.se
Socialstyrelsen www.socialstyrelsen.se/nyheter/2019/
Giftinformationscentralen.
World Health Organisation www.who.int/substance_abuse/publications/management_opioid_overdose/en/
Patientinformation: Anonyma narkomaner, tfn:0771-138000.
www.nasverige.org
Föräldraföreningen mot narkotika, tfn: 08-642 06 50. www.fmn.org.se
Aktuella Mediciner
Klonidin: T Catapresan (licensmedel).
Metadon
Subutex, Subuxone
Skräddarsytt nyhetsbrev 
Säker och snabb ingång till medlemssidorna 