Praktisk Medicin 2017 ute nu!

Köp boken PM Praktisk Medicin direkt i vår webshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webshop. Nu som ny utgåva.

Klicka här för komma till shopen!

Informationen på denna hemsida vänder sig till läkare och sjukvårdspersonal inom öppenvården. Patienter hänvisas till Doktorn.com

Kapitel > Smärta > Neuropatisk smärta. Neurogen smärta.

Neuropatisk smärta. Neurogen smärta.

ICD-10: M 79.9 P

Orsak

Central eller perifer nervskada eller dysfunktion:

Viros: Bältros (postherpetisk neuropati), HIV.

Trauma: Akut skada, efter operation, rotsmärta vid diskbråck eller spondylos,

tumörinväxt, strålpåverkan med fibros.

Inklämning: Impingement, spinal stenos.

Inflammation: Neurit, radikulit, Borrelia, Guillan-Barre´s syndrom, MS.

Metabol: Polyneuropati efter ex v diabetes, tyroideasjukdom.

Toxisk: Lösningsmedel, alkohol.

Skador i CNS: Stroke, MS, tumor, ryggmärgsskada.

Nedsatt kärlförsörjning inom PNS: Diabetesangiopati, arterit vid ex v kollagenos.

Genetiken predisponerar för utvecklingen av neuropatisk smärta.

Idiopatisk: Trigeminusneuralgi, glossopharyngeusneuralgi.

Symtom

Anamnes tydande på neurologisk skada, dysfunktion eller sjukdom. Projicerad smärta med neuroanatomisk utbredning. Sensibilitetsrubbningar i neuroanatomiskt avgränsat område eller i projektionsområde för drabbad nerv: förändrad smärttröskel (smärta kan ibland utlösas av mkt lätt beröring som av klädesplagg), förändrad känselkvalitet (smärta, brännande känsla, ”stum” känsla vid beröring med stålföremål eller bomullstuss).

Ibland kvardröjande smärta efter lätt beröring/köld etc.

Utredning

Undersök enkelt de fyra modaliterna för ytlig sensibilitet med beröring, smärta, temperatur (kyla/värme) varav minst en skall vara drabbad vid neuropatisk smärta och överensstämmande anatomiskt med pat´s besvär. Undersök med trubbigt föremål, nål, bomullstuss/pensel, stämgaffel (128 Hz) och såväl rumsvarm som varmt (=40 grader) metallrulle. Avvikande känselsvar talar för neurogen påverkan med förutsättning för neurogen smärta. Djupa sensibiliteten undersöks bl. a med hjälp av stämgaffel (128 Hz).

Primär lab-utredning med S-B12, P-Glu, T4/TSH, ev ALAT/ASAT/GT/CDT el PEth.

Snabb progress av neuropatin ger misstanke vaskulit/malignitet med prover allt efter klinik.

Differentialdiagnos: Myofasciellt smärtsyndrom med triggerpunktsutstrålning.

Behandling

Svårbehandlade tillstånd. Ungefär hälften av patienterna upplever en smärtlindring.

Farmakologisk behandling: Ger bäst effekt på stimulusoberoende smärta (vilovärk) samt koncentrationsförmåga och sömn. Stimulusberoende smärtkomponent (att gå, sitta etc) påverkas marginellt.

Ffa är antidepressiva, antiepileptika och opioider aktuella:

* Antidepressiva tricykliska som amitriptylin/nortriptylin/klomipramin uppfattas som mest effektivt, upptitrering till viss muntorrhet (10-25-(75) mg till natten. Effekt på ihållande smärta efter 2-4 veckor. Åstadkommer smärtlindring, inte smärtfrihet. Behandling under 3 månader, därefter nedtrappning. Maprotilin är ett alternativ.

SSRI-preparat har inte påvisad effekt vid neuropatisk smärta.

* Antiepileptika, effektivt mot paroxysmalt uppträdande neurogena smärtor. Mindre effektivt vid ihållande smärtor. Gabapentin förstahandsalternativ; 300mg x 1 första dagen med upptrappning 1 tabl/dag till 300 mg x 3. Därefter vb successiv upptrappning med 300 mg var 3:e dag till max 1200 mg x 3. Effekten utvärderas efter 3 veckor. Om ingen effekt sätts preparatet ut (uttrappning under ca 1 vecka).

Vid utebliven effekt provas pregabalin.

Karbamazepin används ffa vid trigeminusneuralgi och glosso-pharyngeus- neuralgi; upptitreras till 600-800-(1600) mg/dygn.

* Antidepressiva i form av SNRI-preparat provas i tredje hand. Duloxetin kräver inte upptitrering. Maximal effekt inom 2 månader. Alternativ är venlafaxin.

* Opioider morfin, tramadol,( sistnämnda tveksamt och inte till äldre), oxikodon, metadon, tapentadol.

* Kutant plåster lidokain (fanns ej tillgängligt 201701). Indikation är symtomlättnad av neuropatisk smärta orsakad av tidigare herpes zoster- infektion (postherpetisk neuralgi). Appliceras över det smärtande området en gång dagligen upp till 12 timmar under en 24-timmarsperiod. Effekten utvärderas efter 2-4 veckor.

* Capsaicin kutant plåster. Appliceras under 30-60 min på intakt hud, på de hudytor som smärtar mest. Behandlingseffekten kan vara 3 månader varefter behandlingen kan upprepas.

* Capsaicin kräm 2-3 ggr dagligen på intakt hud vid perifer neuropati. Efter några dagar 1 gång dagligen. Måttlig men påvisad effekt efter några veckor.

* Emla kräm vid perifer neuropati på mindre hudområde. Skall för effekt ockluderas 1 tim under plåster/hushållsfolie.

* Steroider peroralt kan ha god effekt vid maligna tillstånd i CNS.

Perifer neuropatisk smärta:

Ex v polyneuropati, postherpetisk neuralgi behandlas med:

1:a hand gabapentin eller tricykliska antidepressiva.

2:a hand: pregabalin

3:e hand: SNRI

4:e hand: tramadol (inte till äldre)

5:e hand: starka opioider i depotberedning (morfin eller oxykodon). Alternativ är tapentadol. Dessa alternativ övervägs tidigt vid cancerrelaterad neuropatisk smärta.

Vid trigeminusneuralgi gäller karbamazepin.

Central neuropatisk smärta:

Efter stroke:1:a hand amitriptylin, 2:a hand lamotrigin

Efter ryggmärgsskada: pregabalin eller gabapentin

Vid MS: 1: a hand amitriptylin. 2:a hand gabapentin eller pregabalin. 3:e hand opioider.

Fysioterapi:

* TENS (transkutan elektrisk nerv stimulering) kräver för god effekt beröringskänsla i hudområdet. Tveksam effekt vid paroxysmal smärta och vid polyneuropati. Ges inte till pat med pacemaker utan samråd med kardiolog.

Specialistnivå. Invasiva tekniker:

* Dorsalcolumnastimulering via elektriska impulser och inopererade elektroder vid svår och refraktär smärta (ex v ischias och lumbosakral rizopati, post-strokesmärtor). Indikation är ffa smärta efter perifer nervskada där farmakologisk behandling inte visat sig fungera; ex v efter ljumskbråcksingrepp, efter knäledsendoskopi eller torakotomi. Även skador på plexus brachialis efter ex v strålbehandling, fantomsmärtor, postherpetisk neuralgi, polyneuropati, kvarstående smärtor efter diskbråcks- eller fusionsoperation. Även vid svår angina pectoris. Relativt enkel metod med operation i lokalbedövning.

* Intraduralanestesi (synonyma begrepp intratekal/subaraknoidal/ spinal/ intraspinal) via inlagd kateter och via extern eller intern pump tillförsel av morfin/morfinanaloger m fl analgetiska preparat. Övervägs där andra behandlingar misslyckats; vid ex v diabetes mellitus polyneuropati, spinala lesioner, traumatiska nervskador och amputationer, skolios, intraspinal tumör, multivisceral organtransplantation.

* Vid refraktär trigeminusneuralgi ställningstagande till destruktion av trigeminusroten med ballongsprängning alternativt glycerolblockad av nerven. Hanteras via neurokirurg.

Övrigt: Observans på parallell ångest- och/eller depressionsutveckling liksom funktionshindrande psykosocial problematik. Multiprofessionell rehabilitering efter det att farmakologiska behandlingen är optimerad. Åtgärder med fokus på att optimera funktion, stimulera till fysisk aktivitet liksom att återföra ansvaret för livssituationen till pat själv.

Vill du också synas här? Kontakta oss för mer information om hur du annonserar på Sveriges trevligaste informationssida för sjukvården.Kontakta oss för annonsalternativ