Praktisk Medicin 2017 ute nu!

Köp boken PM Praktisk Medicin direkt i vår webshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webshop. Nu som ny utgåva.

Klicka här för komma till shopen!

Kapitel > Endokrina sjukdomar > Obesitas. Adipositas. Fetma. Övervikt.

Obesitas. Adipositas. Fetma. Övervikt.

ICD-10: E66

För att ta del av senast uppdaterat innehåll så måste du vara inloggad samt ha angivit en giltig accesskod som du får tillsammans med ditt bokköp. Har du ingen bok kan du beställa en ny i vår webshop. Beställ bok

- eller -
Logga in

Kort Sammanfattning av behandlingsavsnittet:

* Ät mindre, motionera mer. Negativ energibalans gäller- oavsett metod! Förutom detta är enda bestående effekten via fetmakirurgi.

* Farmakologiskt är enda alternativet orlistat. Ger i praktiken endast måttlig effekt och detta endast så länge medicineringen varar.

* Kontrollera BT, P- Glukos, lipider, vikt, BMI, midja/stuss.

* Inga påvisade hälsovinster betr tyngre sjuklighet/dödlighetvid viktnedgång hos måttligt överviktiga (MBI < 35). Viktstabilitet är där bästa profylaxen.

* Gravt överviktiga/feta (BMI > 35) har via viktnedgång påtagliga hälsovinster att hämta i form av bättre mående, minskade ledbesvär, minskad sjuklighet etc.

* Fetmakirurgi är enda metoden med visad kvarstående effekt. Kan övervägas vid BMI > 40 (> 35 betr diabetes typ 2) med svikt på annan behandling.

 

Definition

BMI (body mass index) = vikt i kg genom längden i meter i kvadrat (kg/m2).

BMI ≥ 40,0 = fetma grad III. BMI 34,9-39,9 = fetma grad II. BMI 30,0-34,9 = fetma grad I. BMI 25,0-29,9 = övervikt. BMI 18,5 – 24,9 = normalvikt. BMI < 18,5 = undervikt.

Midja-stusskvot: Övervikt betr män > 1,0. Kvinnor > 0,85. Höftomfånget mäts som den största omkretsen runt skinkorna. Midja-stusskvot är bättre prediktor för hjärt-kärlsjukdom än BMI.

Midjeomfång (cm): Män > 94, kvinnor > 80 ger ökad risk för fetmarelaterade komplikationer (ex v hjärtkärlsjukdom, endokrin sjukdom). Män > 102, kvinnor > 88 cm ger mycket ökad risk för nämnda fetmarelaterade komplikationer. Midjeomfånget mäts som omkretsen halvvägs mellan revbensbågens mest utbuktande del och höftkammen.

Orsaker

Endast delvis kända. Genetiken predisponerar ofta. Livsstilsfaktorer; framför allt mat- och rörelsevanor; en ständigt positiv energibalans. Typiskt är att äta snabbt och bli ordentligt (över)mätt. Kronisk såväl sömnbrist (sömn 5-6 tim/natt) som hypersomni (9- 16 tim) ger hormonella omställningar med ökad risk för övervikt. Aktiverad HPA-axel, Mb Cushing, hypotyreos, läkemedel (se nedan), polycystiska ovarier (PCO).

Aktiverad HPA-axel (hypothalamus – hypofys – binjurebark) ger ökad kortisolinsöndring pga kronisk stress eller depression. Detta ger ökad risk för bukfetma med åtföljande insulinresistens, typ-2 diabetes, lipidstörningar, högt blodtryck mm (metabola syndromet- se föregående avsnitt). Därigenom ökad risk för koronar hjärtsjukdom och stroke. Rökning och alkohol potentierar. Immunförsvaret påverkas negativt, vilket kan ge infektionskänslighet och möjligen bidra till cancerutveckling.

Läkemedel som kan ge obesitas: Neuroleptika (spec. högdospreparat), litium, flera antidepressiva (bl a mirtazapin), antiepileptika som karbamazepin, insulin, kortison, östrogen (inkl p-piller), Tamoxifen, betablockerare, antihistamin.

Differentialdiagnos: Cushings syndrom.

Symtom

Patienten behöver inte vara överviktig enligt BMI, men ha för stort midjeomfång (se ovan) som i sig ökar risken för hjärt/kärl komplikationer:

Högt blodtryck. Höjda blodfetter. Hög överdödlighet om samtidig insulinresistens och diabetes (se avsnittet Metabola syndromet). Ökad cancerrisk. Gallsten. Fettlever (S-ALAT, GT- stegring). Ledbesvär med ffa gonarthros vid även måttlig övervikt (< 10 kg). Gikt (ffa män). Obstruktiv sömnapné är kraftigt överrepresenterat (se avsnittet Snarkning). Andfåddhet. Svullna ben. Trötthet. Ökad risk för stroke. Individer som är överviktiga eller feta i medelåldern har större risk att utveckla Alzheimer- eller vaskulär demens. Livslängden förkortas successivt med allt ökande BMI. Fetmaoperation medför klart minskad risk att insjukna i hjärt- kärlsjukdom (hjärtinfarkt, stroke). Riskreduktionen kopplad till insulinnivåerna innan operationen. Kunskapsläget något ovisst om det är övervikten i sig eller till denna kopplade parametrar (dålig kondition, höjt BT, avvikande metabolt läge) som är riskfaktor(er).

Utredning

Livsstilsanamnes. Hereditet Vikt, BMI, midjeomfång, blodtryck, P-glukos, S-kolesterol, S-HDL, S-LDL, S-triglycerider, mikroproteinuri. Ev fritt S-T4, S-TSH (sällan att pat´s övervikt beror på hypotyreos). Ev glukosbelastning. Ev S- testosteron (män)- ofta sänkt. Ev S-25-OH vitamin D (fetma associerat med låga halter D- vitamin).

För pat med BMI > 30 och normalt fP-Glukos övervägs test av glukosintolerans: Pat dricker 75 gram glukos upplöst i 300 ml vatten, väntar 2 timmar och därefter P- Glukos. Om > 11 mmol/l = försämrad glukostolerans.

Fördjupning

www.sbu.se: ”Fetma – problem och åtgärder”, Rapport nr 160 2002.”Fetma. Från gen till samhällspåverkan” Studentlitteratur 2007.

Aktuella Mediciner

Orlistat: K Xenical. K Orlistat.

Behandling

Minskat bukomfång är det primära målet, inte bara minskat BMI.

Sammanfattningsvis gäller regelbunden motion och mindre mat-/energiintag. Undvik långvarigt stillasittande; vid ex v kontorsarbete gäller korta avbrott med ”bensträckare”. Enda godkända läkemedlet är orlistat som i jämförelse med förstnämnda åtgärder endast har måttlig effekt.

En sänkning av måttlig övervikt har inte kunnat påvisas leda till minskning av tyngre sjuklighet och mortalitet. BMI runt 25-27 verkar vara optimalt sett till överrisk för förtida död. Måttligt överviktiga rek viktstabilitet om inte speciella medicinska skäl talar emot (ledbesvär, nedsatt psykisk hälsa m fl). Gravt överviktiga/feta (BMI > 35) har stora hälsovinster att hämta i form av bättre mående, minskade ledbesvär, minskad sjuklighet etc.

* Kost: Grunden är att energiintaget skall understiga energiförbrukningen (negativ energibalans). Den energireducerade kosten baseras framför allt på magra samt fiberrika livsmedel som ger stor volym till kosten.

Såväl fett- som glukosreduktion minskar sockernivåer i blod och vikt. Alkohol-/vinintag kan vara enskild stor orsak till övervikten. Det är visat att snabb och kraftig viktnedgång ökar chansen till varaktig viktminskning jämfört med långsam och successiv bantning.

Avgörande för viktnedgång är att äta små portioner, helst långsamt. Dra samtidigt ned på mättat fett och undvik socker (läsk, juice, mycket mjölk). Ät mkt grönsaker och frukt. Ett stort glas vatten innan måltid är visat vara billigt och bra ”bantningsmedel”.

De olika bantningsmetoder som finns via olika kostintag har gemensamt -och fungerar- om energiintaget är mindre än det man gör av med! Högfettsdiet kan ge snabb viktminskning, ger dock ökat risk för ateroskleros mm.

Tallriksmodellen är klassiska hjälpmedlet att få proportioner mellan grönsaker/rotfrukter, kolhydrat (potatis, ris, pasta och bröd) samt protein (kött, fisk, fågel, ägg). Tidigare rådet är att halva mattallriken fylls med grönsaker och rotfrukter. En fjärdedel med protein och en fjärdedel med kolhydratrika livsmedel. Man ser nu att andelen kolhydrater behöver minskas från nämnda nivå. Frukt/bär kompletterar måltiden. Matbröd med stor andel hela korn kan ge tidigare mättnad jämfört med vitt bröd. Baljväxter innehåller både protein och kostfibrer och kan också öka mättnaden.

Bakverk, sötsaker, choklad, snacks och andra energitäta livsmedel som innehåller mycket fett (särskilt fetter från djurriket och härdade transfetter) och/eller socker begränsas och ger ofta snabb viktminskning. Mättnadseffekten har visats svag vid intag av sockersötade drycker. Alkohol innehåller mycket energi, viktminskning kan utebli.

En regelbunden måltidsfördelning har visats vara en hjälp för att äta lagom mängd energi per dag. Egenmonitorering av intag och kroppsvikt -dvs att patienten skriver ned vad hon/han äter och dricker och att hon väger sig regelbundet- har visat sig vara två avgörande faktorer för att bibehålla en viktreduktion. Dietist kan erbjuda individualiserad kostbehandling.

Föda med lågt Glykemiskt Index (GI- metoden) är en omtvistad bantningsmodell som i sig ej visats medföra viktreduktion; det är det totala energiintaget som avgör. Mycket protein med lite socker ger lågt energiintag.

GI- metoden innebär uteslutande av socker samt att vitt bröd, ris och pasta byts ut mot fiberrika alternativ. Sparsamt med ost, mjölk och nötter. Måttligt med frukter, bär, baljväxter, protein och växtfetter. Mycket av grönsaker. Långtidseffekter betr GI- metoden saknas.

* Motion: Vuxna: minst 30 minuters fysisk aktivitet per dag (150 kcal/dag). Kan ske i 10 minuters intervaller. Är visat minska fetmarelaterade riskfaktorer. 60-90 minuter måttligt intensiv eller 30 minuter högintensiv fysisk aktivitet har avgörande betydelse för att bibehålla en uppnådd viktreduktion.

* Medicinering: Skall alltid kombineras med kostbehandling. Strikta indikationer enligt FASS och ordentlig uppföljning. Orlistat minskar upptaget av fett från tarmen. Medlet omfattas av läkemedelssubvention för pat med typ-2 diabetes och BMI > 28 liksom övriga obesa med BMI > 35. Finns även som receptfritt alternativ. Viktminskningen varar oftast endast så länge medicineringen pågår.

* Beteendeterapi -helst med kognitiva beteende terapi under längre tid har visat additiv effekt när den kombineras med kost/motionsåtgärder.

* Fetmakirurgi: Enda metoden som kan visa bestående viktminskning. De metoder som används i Sverige är gastric bypass (GBP, s k Roux-en-Y-slynga), vertikal banded gastroplasty (VBG) eller gastric banding/variabelt band. Rekommenderas bl. a vid diabetes typ- 2 och övervikt >BMI 40. Kontraindikation:

Alkoholism och/eller tablettmissbruk, ibland även psykiska och sociala skäl.

Viktreduktion är särskilt angeläget för patienter med typ-2 diabetes, hypertoni, status post stroke eller uttalade andra medicinska problem (ex v ledsjukdomar, sömnapné, infertilitet, gastroesofagal reflux). För pat > 65 år är risken förknippad med måttlig övervikt ganska liten. BMI > 35 hos diabetiker med svikt på annan behandling liksom pat med BMI > 40 är skäl att överväga kirurgi.

Version:
Vill du också synas här? Kontakta oss för mer information om hur du annonserar på Sveriges trevligaste informationssida för sjukvården.Kontakta oss för annonsalternativ