Praktisk Medicin 2017 ute nu!

Köp boken PM Praktisk Medicin direkt i vår webshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webshop. Nu som ny utgåva.

Klicka här för komma till shopen!

Kapitel > Endokrina sjukdomar > Osteoporos. Benskörhet. Osteoporosrelaterade frakturer.

Osteoporos. Benskörhet. Osteoporosrelaterade frakturer.

ICD-10: M81

För att ta del av senast uppdaterat innehåll så måste du vara inloggad samt ha angivit en giltig accesskod som du får tillsammans med ditt bokköp. Har du ingen bok kan du beställa en ny i vår webshop. Beställ bok

- eller -
Logga in

Kort Sammanfattning av behandlingsavsnittet:

*Farmakologisk behandling övervägs i första hand efter höftfraktur eller kotkompression eller tidigare osteoposrelaterad fraktur med samtidigt låg bentäthet (< – 2,5 SD) och skattad risk > 15 % enligt FRAX; www.shef.ac.uk/FRAX/

*Bisfosfonat primärt (ex v veckotablett Alendronat). Vid intolerans mot tabletten ges infusion Zoledronsyra 1 gång årligen. Vid intolerans mot bisfosfonat ges inj Prolia sc 2 gånger/år.

*kalcium- och D- vitamin ges parallellt till aktiv osteoporosbehandling.

*Basen i behandlingen är rökstopp, motion, utevistelse. Vb fallskydd, inkl höftskydd.

Definition

Låg benmassa. En systemisk skelettsjukdom karaktäriserad av reducerad hållfasthet pga minskad benvävnad och/eller förändrad benkvalitet. Är riskfaktor för skelettfraktur.

Bentäthetsmätning: DXA- mätning i höft och rygg.

Högre än – 1SD = Normal.

Mellan – 1 SD och – 2,5 SD = Låg bentäthet (osteopeni).

Under – 2,5 SD = Osteoporos

Under – 2,5 SD + fragilitetsfraktur = Manifest (etablerad) osteoporos.

SD = standardavvikelser för bentätheten hos friska unga kvinnor mätt med DXA. Används ffa för postmenopausala kvinnor och män> 50 år. För yngre saknas klara gränser för osteoporosdiagnostik.

DXA eller ultraljudsundersökningar av handled, häl eller fingrar ger inte diagnosen osteoporos.

Primär osteoporos: Den ”vanliga” osteoporosen hos ffa kvinnor där ingen bakomliggande sjukdom/läkemedelsbehandling föreligger.

Sekundär osteoporos: Orsakas av bakomliggande sjukdom eller läkemedelsbehandling.

Orsak

Riskfaktorer för osteoporos och/eller fragilitetsfraktur:

Starkaste riskfaktorer är tidigare lågenergifraktur, systemisk kortisonbehandling > 3 mån. F. ö. fallbenägenhet, bentäthet < – 2,5 SD, hög ålder, höft- eller kotfraktur hos förälder.

* Påverkbara: Fysisk inaktivitet/immobilisering (ger bl. a sämre balans via sämre proprioception och muskelhypotrofi), rökning, långvarig bantning respektive låg vikt/ BMI < 20 (=risk för osteoporos resp. höftfraktur), bristande intag av kalcium (700 mg dagligen – ca 3 glas mjölk- är nog för att förhindra benskörhet; mer kalcium ger ej ytterligare effekt ), vitamin D- brist, känd osteoporos (är bästa prediktorn för, fraktur)fallbenägenhet (anemi, ortostatism, oregelbunden hjärtrytm, embolikälla, yrsel, syn- eller känselnedsättning, förvirringsepisoder, epilepsi, ostadiga skor, lösa mattor, hala golv, dålig belysning inne och ute mm), tobaksrökning (är klar riskfaktor för fraktur), hög alkoholkonsumtion, låg solexponering, nedsatt syn, testosteronbrist hos män. Vissa sjukdomar (hyperparatyreoidism, KOL, Mb Cushing, Mb Parkinson, status post-stroke, myelom, hypogonadism hos män, diabetes, njurinsufficiens, hypertyreos, RA och andra reumatiska sjukdomar, inflammatorisk tarmsjukdom [ffa Mb Crohn], malabsorption [ex v efter Billrothoperation, celiaki], långvarig amenorré hos kvinnor i fertil ålder, maligna sjukdomar, hypofosfatemi [bl a orsakad av FGF 23- producerande bindvävstumör; Fibroblasttillväxtfaktor 23] orsakande fosfaturi). Läkemedelsbehandling (oral kortisonbehandling, sedativa [ försiktighet med bl a diazepam- har lång halveringstid med ackumulationsrisk ], neuroleptika, vissa antiepileptika, pioglitazon [=Actos],långtidshandling med heparin, läkemedel som sänker nivåerna av könshormoner [aromatashämmare vid bröstcancer och GnRH- behandling vid prostatacancer], immunsupprimerande läkemedel. SSRI- preparat misstänks ge ökad risk för osteoporos).

* Icke påverkbara: Ärftlighet, hög ålder (vid 50 års ålder har några procent osteoporos, ökat till över 30% vid 70 år, de flesta höftfrakturer hos individ äldre än 80 år), kvinnligt kön, tidig menopaus (före 45 års ålder), etnicitet (asiatiska kvinnor > risk än europeiska > färgade).

Det finns inget samband mellan mjölkintag och risk för frakturer för friska individer upp till 80- års ålder- sedan svagt samband.

Symtom

Ofta helt utan symtom. Ibland långvarig ryggsmärta som beror på akut kotkompression eller sviter efter tidigare dito (underdiagnostik). Längdminskning tyder oftast på kotkompressioner pga benskörhet. Frakturer (lågenergi- eller fragilitetsfrakturer). “Frakturkarriären” vid osteoporos: radiusfraktur- kotfraktur- höftfraktur, ökande med åldern och allt allvarligare.

Status

Person med minskande längd, ökande torakalkyfos, kort avstånd mellan revbensbågen och bäckenkammen, nedsatt rörelseförmåga. Hypogonadism hos man?

Utredning

Anamnes: Anamnes- eller herediditet på lågenergifrakturer? Längdminskning? ( > 3 cm före 70 år, > 5 cm efter 70 år är patologisk ). Tidig menopaus? Frakturdisponerande läkemedel? Motion? Rökning? Frakturdisponerande sjukdomar? FRAX webbaserad beräkningsmodell www.shef.ac.ukl/FRAX/ som ger vägledning till vilka patienetr man bör utreda vidare med DXA-märtning (≥15%). I FRAX ingår, längd, vikt, ålder, kön, tidigare fraktur, hereditet, rökning, alkohol, kosrtisonterapi (dock inte dos), rökning, alkohol och sjkd korrelerade till sek osteoporos. Är ett utredningsinstrument inte tänkt för uppföljning.

Mätning av benmassan: Utred de som genomgått fraktur av lågenergityp eller har hög risk för fraktur, (FRAX ≥ 15%). Mäts bäst med DXA i höft och rygg (Dual X-ray Absorptiometry) där normalmaterialet är unga friska könsmatchade vuxna i samma population. Ej screening under 65 år.

Röntgen: Bröstrygg, ländrygg. Kotfraktur? (Slätröntgen är mycket osäker metod för bedömning av bentäthet). Ev MR på misstanke kotfraktur.

Labstatus: Längd, vikt, Hb, SR (uteslut myelom), LPK, S-Ca joniserat (uteslut hyperparatyreoidism), S-Alkaliska fosfataser, S-Kreatinin, P-Glukos, S-Fosfat, S-TSH, S-T4, S-Testosteron (män och om misstanke på hypogonadism). Ev D- vitamin (S-25-OH- vitamin D), S-PTH, S-Kortisol (morgonprov). Gliadin- och endomysieantikroppar (vid misstanke på celiaki). Generellt högre förekomst av sekundär osteoporos hos män.

S-FGF 23 (Fibrobrast Growt Factor 23) vid påvisad hypofosfatemi.

Benbiopsi: Vid manifest osteoporos hos män < 50 år om man inte funnit en annan orsak, eller där det i övrigt finns skäl att misstänka osteomalaci.

Fördjupning

www.lakemedelsverket.se (rapport 2007)

www.sbu.se (rapport 2003)

www.shef.ac.uk/FRAX (beräkningsmodell för 10- årsrisk att få osteoporosfraktur)

Aktuella mediciner

Androgener

Testosteron: Gel Testogel. Inj Nebido.

Bisfosfonater

Alendronat: T Alendronat. T Fosamax. (veckotablett).

Alendronat + vitamin D: T Fosavance. (veckotablett).

Risedronat: T Optinate Septimum. (veckotablett.)

Zoledronsyra: Inf. Aclasta. Inf. Zoledronsyra. (1 gång/år).

Denosumab

Denosumab: Inj Prolia. (inj s c var 6:e månad).

D- vitamin. Kolekalciferol (D3)

Droppar Detremin 20.000 IE/ml.

Droppar D-vitamin Olja ACO, 80 IE/droppe (receptfritt).

T Devitre: ren D3 400IE.

T Divisun: ren D3 800IE.

T TillVal VitaminD 400IE (receptfritt).

Hormonell terapi

Gestagen Noretisteron: T Primolut-Nor.

Östrogen Östradiol: T Progynon.

Östrogen + Gestagen Östradiol + Medroxiprogesteronacetat: T Divina.

Kalcium (500 mg)

T Kalcipos.

Kalcium + D- vitamin

Kalcipos D mite 500mg/200 IE, T Kalcipos D 500 mg/400 IE, Kalcipos D forte 500mg/800IE.

T Calcichew D3 mite Citron 500mg/200IE, T Calcichew D3 Citron 500mg/400IE, T Calcichew D3 forte Citron 500mg/800IE.

Parathormon 

Teriparatid: Inj Forsteo, inj sc dagl.

Strontiumranelat:

Strontiumranelat: Mixt Protelos.

Östrogenreceptorpreparat (SERM)

Raloxifen: T Evista.

Behandling

Motion och rökstopp! Adekvat kost inkl vb minskad alkoholkonsumtion. Utevistelse- dagliga promenader! Vb balansträning, sjukgymnastik.

* Höftskydd: Bra till gamla, magra, fallbenägna.

* Fallprevention: Fokus på fallskydd är alltså viktigt. Individuellt anpassad muskelstyrke- och balansträning, åtgärder mot fallrisker i hemmet, (inga lösa mattor mm), nedtrappning av sederande mediciner. Korrigering av dålig syn.

* Farmakologisk behandling är i normalfallet per oralt bisfosfonat. Andrahandsalternativ är infusion Aclasta en gång/år eller inj Prolia (vid nedsatt njurfunktion) var 6:e mån. Betr bifosfonater finns viss risk för atypisk lårbensfraktur, (låg risk i förhällande till vinsterna av behandlingen). Kalcium och D- vitamin ges alltid parallellt.

Indikation för läkemedelsbehandling bör baseras på en total riskvärdering för framtida fraktur och inte enbart på enstaka riskfaktor som DXA- verifierad osteopeni. 10- årsrisken för osteoporosfraktur kan beräknas via beräkningsinstrumentet FRAX; www.shef.ac.uk/FRAX.

Ju fler riskfaktorer desto starkare skäl för behandling; vid risk > 15 % rek DXA- mätning, vid risk > 20 % överväges farmakologisk behandling och vid risk > 30 % rek farmakologisk behandling.

Att behandla en individ med enbart låg bentäthet utan andra riskfaktorer är ej hälsoekonomiskt försvarbart.

Följande rek farmakologisk behandling:

– Tidigare höft- eller kotfraktur efter lågenergivåld.

– Tidigare lågenergifraktur och bentäthet ≤ -2 SD.

– Flera riskfaktorer eller att FRAX utvisar 10- årsrisk för fraktur > 15% tillsammans med bentäthet < -2 SD.

– Vid planerad behandling med perorala kortikosteroider ges profylax direkt vid T- score ≤ – 1,0 SD.

– Om multipla kotfrakturer hos äldre kan behandling eventuellt inledas utan föregående bentäthetsmätning.

Det är aldrig för sent för aktiv behandling (undantaget behandling vid per oral kortisonterapi). Sådan har t o m bäst effekt vid äldre (+75) och uttalad osteoporos. Man vet ej hur länge behandling skall pågå; i praktiken ofta 5-6 år varefter behandlingsuppehåll övervägs vid stabila DXA- värden- uppföljning vartannat år. Tidigare vid kortison- eller anabol behandling.

* D-vitamin och Kalcium: är förstahandspreparat och ges tillsammans med aktiv behandling via preparat enl nedan). Ges inte som enskild behandling av osteoporos. Ev till de som har hög risk för bristtillstånd; ex v vid malabsorption eller mycket låg grad av dagsljus/solexponering. Följ S-Calcium och S-Kreatinin; särskilt vid nedsatt njurfunktion. 1 tabl Kalcipos- D Forte 500 mg/800IE dagl fyller i de flesta fall behoven. Enbart D- vitamintillskott kan övervägas vid f ö normalt kalciumintag.

D-vitamin: ≥ 800 IE/dygn rekommenderas. Äldre har ofta brist genom att de har svårare att bilda D-vitamin i huden, solar mindre, äter mindre och har sämre tarmresorption.

Kalcium: >500 mg/dygn (intag med kost samt tillskott). 1 dl mjölk/1 dl fil/1 skiva ost motsvarar = 100 mg kalcium. Tillskott av 500-1000 mg/dygn rek i normalfallet, alltefter kostintag.

* Bisfosfonater (Alendronat) är förstahandsmedel. Kombineras med kalcium och D-vitamin, men skall inte intas vid samma tidpunkt. Om per orala bisfosfonater inte fungerar (svalg-/mag-/tarmbesvär) är Zoledronsyra (Aclasta) ett gott alternativ, ges via infusion 1 gång/år. Men förutsätter att pat tål bifosfonat.

Bisfosfonater förebygger kotfrakturer och perifera frakturer effektivt, i mindre grad höftfrakturer. Bisfosfonat kan orsaka käkbensnekroser och i ovanliga fall stressfraktur -ffa subtrokantära femurfrakturer- efter 5-6 års användning. Instruera patienten noggrant hur medlen skall tas, både för bästa effekt och för att undvika biverkningar (se FASS). Man vet ej hur länge behandling skall pågå; i praktiken ofta 5-6 år. Individens frakturrisk avgör tidpunkt för utsättande. Efter utsättning fortsatt god effekt på benstommen under flera års tid. Efter utsättning uppföljning vartannat år med DEXA. Bisfosfonat även bra för att förebygga glukokortikoidinducerad osteoporos. Risken med kortison ökar med behandlingstidens längd och dygnsdosens storlek. Ses redan efter 3-6 månaderna, så vänta inte med aktiv behandling! Säker lägsta dos av kortison vet man inte. Dock är behandling 3 veckor med t ex prednisolon 30 mg x 1 riskfri.

* Denosumab (Prolia), inj sc var 6:e mån. Ffa till patienter som ej tål bifosfonat. Ges en gång i halvåret sc. God effekt påÄven godkänt för behandling av män som behandlas för prostatacancer och har ökad frakturrisk. Ges tillsammans med tillägg av kalcium och vitamin-D.

* Selektiv östrogenreceptormodulator(SERM), raloxifen: Kan användas till postmenopausala kvinnor – dock ej tidigt postmenopausalt- med hög risk för framtida fraktur och ökad risk för bröstcancer där kvinnan inte tål andra läkemedel för att förebygga osteoporos. Ges tillsammans med tillägg av kalcium och vitamin-D. Minskar risk för kotfraktur, ingen påvisad skyddseffekt på övriga frakturer. Effekten avtar inom första året efter utsättning. Ger inte uteruscancer. Minskad risk för östrogenreceptorpositiv bröstcancer. Samma risk för venös tromboembolism som östrogen. Kan förvärra postmenopausala besvär. Preparatet har relativt låg prioritet enl Socialstyrelsens rek.

* Östrogener: Övervägs som profylax till postmenopausal kvinna med besvärande klimakteriesymtom och samtidigt hög risk för framtida fraktur om hon inte tål eller har kontraindikationer mot andra läkemedel förebyggande osteoporos. Ges under kortast möjliga tid (3-5 år) och endast så länge klimakteriesymtomen fortsätter. Till yngre kvinnor med låg benmassa pga undervikt eller överträning ges kombinerade lågdoserade p- piller.

Kvinnor med för tidig menopaus bör erbjudas substitution med östrogen eller östrogen/gestagen till normal menopausålder (cirka 50 år).

Kalcium och D- vitamin behöver ej ges samtidigt med östrogen.

Östrogen medför en måttligt ökad risk för bröstcancer, speciellt i kombination med gestagen. Östrogenbehandling av kvinnor med kvarvarande uterus ger en påtagligt ökad risk för endometriecancer som kan elimineras eller minskas kraftigt med gestagentillägg. Långvarig hormonsubstitution ger något ökad risk för ovarialcancer- ovisst hur gestagentillägg påverkar. Oralt östrogen eller östrogen/gestagen ger en nära trefaldig ökning av risk för venös tromboembolism (VTE).

Risken för VTE vid transdermal tillförsel av östrogen är ofullständigt känd. Östrogen eller östrogen/gestagen ger ingen riskreduktion avseende hjärt-kärlsjukdom.

Vissa data talar snarare för ökad risk för såväl hjärtinfarkt som stroke.

* Strontiumranelat (Protelos): Specialistpreparat. Läkemedelsverket rek begränsad användning. Övervägs till kvinnor -ffa över 60 års ålder- med postmenopausal svår osteoporos där kvinnan ej tål bisfosfonater. Även godkänt för män med svår osteoporos och ökad risk för frakturer. Ges tillsammans med tillägg av kalcium och vitamin-D. Obs indikationer och kontraindikationer enl FASS, bl a ischemisk hjärtsjkd, perifer arteriell sjkd, cerebrovaskulär sjkd. Ökad risk för hjärtinfarkt, ökad risk för blodpropp- kontraindicerat vid anamnes eller klinik på DVT eller annan tromboembolism liksom vid immobilisering; ex v efter operation. Preparatet har låg prioritet enl Socialstyrelsens rek.

* Paratyroideahormon (teriparatid respektive parathormon): Anabol behandling som stimulerar till ben- nybildning. Endast vid uttalad manifest osteoporos och mycket hög risk för nya kompressioner. Max behandlingstid 18 månader. Ges tillsammans med tillägg av kalcium och vitamin-D. Dagliga injektioner. Specialistpreparat (internmedicin/endokrinolog).

* Smärtlindring: Smärtan efter kompressionsfraktur i kota kan vara såväl mycket långvarig som kraftig. Adekvat smärtlindring skall till; ofta används ett NSAID- preparat i kombination med paracetamol (vb med tillägg av kodein). Morfinpreparat kan behövas. Studier finns som visar minskad ryggsmärta vid träning hos kvinnor med osteoporosrelaterade frakturer. Calcitonin har en smärtstillande effekt vid akut kotfraktur/kotkompression och han vara ett alternativ till morfinpreparat där dessa är olämpliga. Ges via injektion. Bristande vetenskaplig dokumentation. Det finns inga hållpunkter för att bisfosfonater är smärtstillande i sig.

* Perkutan vertebroplastik (PVP), kyfoplastik, perkutan sakroplastik: Utförs vid vissa kirurgiska centra för ryggkirurgi. Bencement injiceras i kota för smärtlindring och stabilisering. Vid kyfoplastik expanderas först den komprimerade kotan med ballonger för att helt eller delvis återställa kotans höjd. Kan ge en snabb och effektiv temporär smärtlindring till utvalda patienter med färsk (högst 1-2 månad gammal) kotfraktur. Dock uteblir långtidseffekter betr bl. a smärtlindringen varför metoden fn ej rekommenderas.

Behandling män: Större förekomst av sekundär osteoporos ffa hypogonadism. Om hypogonadism föreligger skall naturligtvis testosteron ges.

Män med genomgången/pågående kastrationsbehandling (kirurgisk kastration, behandling med GnRH- analog eller GnRH- antagonist) har ökad risk för osteoporos. Utredning med DXA rek efter 6 mån behandling för pat med flera riskfaktorer (rökning, fysisk inaktivitet, planerad långvarig kastrationsbehandling, kortisonbehandling, anamnes eller hereditet på osteoporosfrakturer, låg kroppsvikt, risk för fall). Sedvanlig behandling vid konstaterad osteoporos (T- värde under -2,0); bisfosfonat i endera veckodos peroralt alt årlig infusion av zoledronsyra alt s c inj denosumab var 6:e månad under 3 år. Preparaten ges tillsammans med tillägg av kalcium och vitamin-D.

Taggar: , ,
Version:

Relaterade sjukdomar

  1. Rörelseorganens sjukdomar
    Lumbago. Ont i ryggen. Rygginsuffciens. Ryggsmärta. – Kotfraktur. Kotkompression.
  2. Gynekologiska sjukdomar
    Östrogensubstitution.
  3. Endokrina sjukdomar
    Hypogonadism hos män.
  4. Rörelseorganens sjukdomar
    Artros. Osteoartrit.
  5. Endokrina sjukdomar
    Homocystein. Hyperhomocysteinemi.
Vill du också synas här? Kontakta oss för mer information om hur du annonserar på Sveriges trevligaste informationssida för sjukvården.Kontakta oss för annonsalternativ