Praktisk Medicin 2017 ute nu!

Köp boken PM Praktisk Medicin direkt i vår webshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webshop. Nu som ny utgåva.

Klicka här för komma till shopen!

Informationen på denna hemsida vänder sig till läkare och sjukvårdspersonal inom öppenvården. Patienter hänvisas till Doktorn.com

Kapitel > Endokrina sjukdomar > Osteoporos. Benskörhet. Osteoporosrelaterade frakturer.

Osteoporos. Benskörhet. Osteoporosrelaterade frakturer.

ICD-10: M81

Kort Sammanfattning av behandlingsavsnittet:

*Farmakologisk behandling övervägs i första hand efter osteoposrelaterad fraktur och/eller låg bentäthet (< – 2,5 SD).

DXA rekommenderas till alla som enligt FRAX; www.shef.ac.uk/FRAX/ har en skattad risk för fraktur skattad risk> 15 %.

*Bisfosfonat primärt (ex v veckotablett Alendronat). Vid intolerans mot tabletten ges infusion Zoledronsyra 1 gång årligen. Vid intolerans mot bisfosfonat ges inj Prolia sc 2 gånger/år.

*kalcium- och D- vitamin ges parallellt till aktiv osteoporosbehandling.

*Basen i behandlingen är rökstopp, motion, utevistelse. Vb fallskydd, inkl höftskydd.

Definition

Låg benmassa. En systemisk skelettsjukdom karaktäriserad av reducerad hållfasthet pga minskad benvävnad och/eller förändrad benkvalitet. Är riskfaktor för skelettfraktur.

Bentäthetsmätning: DXA- mätning i höft och rygg.

Högre än – 1SD = Normal.

Mellan – 1 SD och – 2,5 SD = Låg bentäthet (osteopeni).

Under – 2,5 SD = Osteoporos

Under – 2,5 SD + fragilitetsfraktur = Manifest (etablerad) osteoporos.

SD = standardavvikelser för bentätheten hos friska unga kvinnor mätt med DXA. Används ffa för postmenopausala kvinnor och män> 50 år. För yngre saknas klara gränser för osteoporosdiagnostik.

DXA eller ultraljudsundersökningar av handled, häl eller fingrar, eller röntgen hos tandläkaren ger inte diagnosen osteoporos.

Primär osteoporos: Den ”vanliga” osteoporosen hos ffa kvinnor där ingen bakomliggande sjukdom/läkemedelsbehandling föreligger.

Sekundär osteoporos: Orsakas av bakomliggande sjukdom eller läkemedelsbehandling.

Orsak

Riskfaktorer för osteoporos och/eller fragilitetsfraktur:

Starkaste riskfaktorer är tidigare lågenergifraktur, systemisk kortisonbehandling > 3 mån. F. ö. fallbenägenhet, bentäthet < – 2,5 SD, hög ålder, höft- eller kotfraktur hos förälder.

* Påverkbara: Fysisk inaktivitet/immobilisering (ger bl. a sämre balans via sämre proprioception och muskelhypotrofi), rökning, långvarig bantning respektive låg vikt/ BMI < 20, bristande intag av kalcium (700 mg dagligen – ca 3 glas mjölk- är nog för att förhindra benskörhet; mer kalcium ger ej ytterligare effekt ), vitamin D- brist, känd osteoporos (är bästa prediktorn för, fraktur)fallbenägenhet (anemi, ortostatism, oregelbunden hjärtrytm, embolikälla, yrsel, syn- eller känselnedsättning, förvirringsepisoder, epilepsi, ostadiga skor, lösa mattor, hala golv, dålig belysning inne och ute mm), tobaksrökning (är klar riskfaktor för fraktur), hög alkoholkonsumtion, låg solexponering, nedsatt syn, testosteronbrist hos män. Vissa sjukdomar (hyperparatyreoidism, KOL, Mb Cushing, Mb Parkinson, status post-stroke, myelom, hypogonadism hos män, diabetes, njurinsufficiens, hypertyreos, RA och andra reumatiska sjukdomar, inflammatorisk tarmsjukdom [ffa Mb Crohn], malabsorption [ex v efter Billrothoperation, celiaki], långvarig amenorré hos kvinnor i fertil ålder, maligna sjukdomar, Läkemedelsbehandling (oral kortisonbehandling, sedativa [ försiktighet med bl a diazepam- har lång halveringstid med ackumulationsrisk], neuroleptika, vissa antiepileptika, pioglitazon [=Actos],långtidshandling med heparin, läkemedel som sänker nivåerna av könshormoner [aromatashämmare vid bröstcancer och GnRH- behandling vid prostatacancer], immunsupprimerande läkemedel. SSRI- preparat misstänks ge ökad risk för osteoporos.

* Icke påverkbara: Ärftlighet, hög ålder (vid 50 års ålder har några procent osteoporos, ökat till över 30% vid 70 år, de flesta höftfrakturer hos individ äldre än 80 år), kvinnligt kön, tidig menopaus (före 45 års ålder), etnicitet (asiatiska kvinnor> risk än europeiska > färgade).

Det finns inget samband mellan mjölkintag och risk för frakturer för friska individer upp till 80- års ålder- sedan svagt samband.

Symtom

Ofta helt utan symtom. Ibland långvarig ryggsmärta som beror på akut kotkompression eller sviter efter tidigare dito (underdiagnostik). Längdminskning tyder oftast på kotkompressioner pga benskörhet. Frakturer (lågenergi- eller fragilitetsfrakturer). “Frakturkarriären” vid osteoporos: radiusfraktur- kotfraktur- höftfraktur, ökande med åldern och allt allvarligare.

Status

Person med minskande längd, ökande torakalkyfos, kort avstånd mellan revbensbågen och bäckenkammen, nedsatt rörelseförmåga. Hypogonadism hos man?

Utredning

Anamnes: Anamnes- eller herediditet på lågenergifrakturer? Längdminskning? ( > 3 cm före 70 år, > 5 cm efter 70 år är patologisk ). Tidig menopaus? Frakturdisponerande läkemedel? Motion? Rökning? Frakturdisponerande sjukdomar? FRAX webbaserad beräkningsmodell www.shef.ac.ukl/FRAX/ som ger vägledning till vilka patienter man bör utreda vidare med DXA-mätning (≥15%). I FRAX ingår, längd, vikt, ålder, kön, tidigare fraktur, hereditet, rökning, alkohol, kortisonterapi (dock inte dos), rökning, alkohol och sjkd korrelerade till sek osteoporos. Är ett utredningsinstrument och inte tänkt för uppföljning.

Mätning av benmassan: Utred de som genomgått fraktur av lågenergityp eller har hög risk för fraktur, (FRAX ≥ 15%). Mäts bäst med DXA i höft och rygg (Dual X-ray Absorptiometry) där normalmaterialet är unga friska könsmatchade vuxna i samma population. Ej screening under 65 år.

Röntgen: Bröstrygg, ländrygg. Kotfraktur? (Slätröntgen är mycket osäker metod för bedömning av bentäthet). Ev MR på misstanke kotfraktur.

Labstatus: Längd, vikt, Hb, SR (uteslut myelom), LPK, S-Ca joniserat (uteslut hyperparatyreoidism), S-Alkaliska fosfataser, S-Kreatinin, P-Glukos, S-Fosfat, S-TSH, S-T4, S-Testosteron (män och om misstanke på hypogonadism). PSA, S-CDT eller annan alkoholmarkör vid misstanke, D- vitamin (S-25-OH- vitamin D), S-PTH, Ev S-Kortisol (morgonprov). transglutaminas antikroppar (vid misstanke på celiaki). Generellt sett högre förekomst av sekundär osteoporos hos män.

Benbiopsi: Vid manifest osteoporos hos män< 50 år om man inte funnit en annan orsak, eller där det i övrigt finns skäl att misstänka osteomalaci.

Behandling

Motion och rökstopp! Adekvat kost inkl vb minskad alkoholkonsumtion. Utevistelse- dagliga promenader! Vb balansträning, sjukgymnastik.

* Höftskydd: Bra till gamla, magra, fallbenägna.

* Fallprevention: Fokus på fallskydd är alltså viktigt. Individuellt anpassad muskelstyrke- och balansträning, åtgärder mot fallrisker i hemmet, (inga lösa mattor mm), nedtrappning av sederande mediciner. Korrigering av dålig syn.

* Farmakologisk behandling är i normalfallet per oralt bisfosfonat. Andrahandsalternativ är infusion zoledronsyra en gång/år eller inj denosumab (vid nedsatt njurfunktion) var 6:e mån. Betr bifosfonater finns viss risk för atypisk lårbensfraktur, (låg risk i förhållande till vinsterna av behandlingen). Kalcium och D-vitamin ges parallellt, och inte ensamt som behandling av osteoporos

Följande rek farmakologisk behandling:

– Tidigare höft- eller kotfraktur efter lågenergivåld.

– Tidigare lågenergifraktur och bentäthet ≤ -2 SD.

– Flera riskfaktorer eller att FRAX utvisar 10- årsrisk för fraktur > 15% tillsammans med bentäthet < -2 SD.

– Vid planerad behandling med perorala kortikosteroider ges profylax direkt vid T- score ≤ – 1,0 SD.

– Om multipla kotfrakturer hos äldre kan behandling eventuellt inledas utan föregående bentäthetsmätning.

Det är aldrig för sent för aktiv behandling (undantaget behandling vid per oral kortisonterapi – då behandling direkt). Sådan har t o m bäst effekt vid äldre (+75) och uttalad osteoporos. Man vet ej hur länge behandling skall pågå; i praktiken ofta 5-6 år varefter behandlingsuppehåll övervägs vid stabila DXA- värden- uppföljning vartannat år. Tidigare vid kortison- eller anabol behandling.

* D-vitamin och Kalcium: är förstahandspreparat och ges tillsammans tillsammans med aktiv osteoporosbehandling enl nedan. Ges inte som ensam behandling av osteoporos. Ev förebyggande till de som har hög risk för bristtillstånd; ex v vid malabsorption eller mycket låg grad av dagsljus/solexponering. Följ S-Calcium och S-Kreatinin; särskilt vid nedsatt njurfunktion.

D-vitamin: ≥ 800 IE/dygn rekommenderas som tillägg vid osteoporosbehandling. Äldre har ofta brist genom att de har svårare att bilda D-vitamin i huden, solar mindre, äter mindre och har sämre tarmresorption.

Kalcium: >500 mg/dygn (intag med kost samt tillskott). 1 dl mjölk/1 dl fil/1 skiva ost motsvarar = 100 mg kalcium. Tillskott av 500-1000 mg/dygn rek i normalfallet, alltefter kostintag.

* Bisfosfonater är förstahandsmedel. Kombineras med kalcium och D-vitamin, men skall inte intas vid samma tidpunkt. Om per orala bisfosfonater inte tolereras (svalg-/mag-/tarmbesvär) är Zoledronsyra alternativet, ges via infusion 1 gång/år. Men förutsätter att pat tål bifosfonat.

Bisfosfonater förebygger kotfrakturer och perifera frakturer effektivt, i mindre grad höftfrakturer. Kontrollera njurfunktion (GFR>35 ml/min) inför insättning och under behandlingen. Bisfosfonat kan i ovanliga fall orsaka käkbensnekroser resp femurfrakturer. Instruera patienten noggrant hur medlen skall tas, både för bästa effekt och för att undvika biverkningar (se FASS). Man vet ej hur länge behandling skall pågå; i praktiken ofta 3-5 år. Individens frakturrisk avgör tidpunkt för utsättande. Efter utsättning fortsatt god effekt på benstommen under flera års tid. Efter utsättning uppföljning vartannat år med DEXA. Bisfosfonat även bra för att förebygga glukokortikoidinducerad osteoporos. Risken med kortison ökar med behandlingstidens längd och dygnsdosens storlek. Ses redan efter 3 månader så vänta inte med aktiv behandling! Säker lägsta dos av kortison vet man inte. Dock är behandling 3 veckor med t ex prednisolon 30 mg x 1 riskfri.

* Denosumab, inj sc var 6:e mån. Ffa till patienter som inte tål bifosfonat. God effekt, kan ges vid lägre GFR än bifosfonaterna då ofta i samråd med specialist. Ges en gång i halvåret och som regel tillsammans med kalcium och vitamin-D. Behandlingstiden osäker – effekten kvarstår inte efter avslutad behandling.

* Selektiv östrogenreceptormodulator(SERM), raloxifen. Östrogener. Strontiumranelat. Dessa är idag inte rekommenderade förstahands osteoporosläkemedel. Om behovet finns diskutera med osteoporosmottagning.

* Paratyroideahormon (teriparatid): Anabol behandling som stimulerar till bennybildning. Endast vid uttalad manifest osteoporos och mycket hög risk för nya kompressioner. Max behandlingstid 24 månader. Ges tillsammans med tillägg av kalcium och vitamin-D. Dagliga injektioner. Specialistpreparat (internmedicin/endokrinolog).

* Smärtlindring: Smärtan efter kompressionsfraktur i kota kan vara svår och långvarig. Adekvat smärtlindring skall till; ofta används ett NSAID-preparat i kombination med paracetamol. Morfinpreparat kan behövas. Studier finns som visar minskad ryggsmärta vid träning hos kvinnor med osteoporosrelaterade frakturer.

Fördjupning

Behandling av osteoporos 2007www.lakemedelsverket.se

Behandling med vit D och Kalcium 2006, www.sbu.se

Osteoporos-prevention, diagnostik och behandling, www.sbu.se

Tema osteoporos Läkartidningen 2016, sid 1933-1961, www.lakartidningen.se

Livsmedelsverket www.livsmedelsverket.se/livsmedel-och-innehall/naringsamne/vitaminer-och-antioxidanter/vitamin-d/

www.shef.ac.uk/FRAX (beräkningsmodell för 10-årsrisk att få osteoporosfraktur)

Aktuella mediciner

Bisfosfonater

Alendronsyra: T/veckotabl Alendronat. Veckotabl Fosamax.

Alendronsyra + vitamin D: Veckotabl Adrovance. Veckotabl Fosavance. (veckotablett).

Risedronat: Veckotabl Optinate Septimum. Veckotabl Risedronat.

Zoledronsyra: Inf Aclasta. Inf Zoledronsyra. (1 gång/år).

Denosumab

Denosumab: Inj Prolia. (inj s c var 6:e månad).

D-vitamin. Kolekalciferol (D3)

Dr Detremin 20.000 IE/ml.

Dr D-vitamin Vatten ACO, 80 IE/droppe. Drp D-vitamin Olja ACO,
80 IE/droppe (receptfritt).

T Devitre 400IE.

T Divisun 800IE alt 2000IE.

D-vitamin

T TillVal VitaminD 400IE (receptfri).

Kalcium (500 mg)

T Kalcipos.

Kalcium + D-vitamin

Kalcipos D mite 500mg/200 IE, T Kalcipos D 500 mg/400 IE, Kalcipos D forte 500mg/800IE.

T Calcichew D3 mite Citron 500mg/200IE, T Calcichew D3 Citron 500mg/400IE,
T Calcichew D3 Citron 500mg/800IE. T Calcichew D3 Spearmint 500mg/400IE.

Parathormon 

Teriparatid: Inj Forsteo.

Taggar: , ,
Vill du också synas här? Kontakta oss för mer information om hur du annonserar på Sveriges trevligaste informationssida för sjukvården.Kontakta oss för annonsalternativ