Praktisk Medicin 2017 ute nu!

Köp boken PM Praktisk Medicin direkt i vår webshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webshop. Nu som ny utgåva.

Klicka här för komma till shopen!

Kapitel > Hjärt- Kärlsjukdomar > Prevention vid hjärtkärlsjukdom. Preventiv kardiologi. Riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom.

Prevention vid hjärtkärlsjukdom. Preventiv kardiologi. Riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom.

För att ta del av senast uppdaterat innehåll så måste du vara inloggad samt ha angivit en giltig accesskod som du får tillsammans med ditt bokköp. Har du ingen bok kan du beställa en ny i vår webshop. Beställ bok

- eller -
Logga in

Kort Sammanfattning av Förebyggande behandling:

Europeiska Guidelines föreslår (www.heartscore.org):

* Ingen exponering för rökning; vare sig aktiv eller passiv.

* Hälsosam diet (lågt intag av mättade fetter. Fokus på fullkorn, grönsaker, frukt, fisk, fleromättade fetter).

* Fysisk aktivitet 2½ – 5 tim/vecka av måttlig intensitet eller 1 – 2½ tim/v av mer intensiv aktivitet.

* Kroppsvikt BMI 20-25 kg/m2.

* Blodtryck: < 140/90 mm Hg.

* Lipider: Mål för S-LDL (viktigare än totalkolesterol) enl Score- skattningsskala:

< 1,8 mmol/l (eller > 50 % reduktion från utgångsvärdet) för pat med Mycket hög risk.

< 2,5 mmol/l betr pat med Hög risk.

< 3,0 mmol/l betr pat med Måttlig risk till Låg risk. Totalkolesterol < 5 mmol/l.

≥ 4.0 mmol/l betr pat med Måttlig risk övervägs farmaka.

≥ 5,0 mmol/l betr pat med Låg risk övervägs farmaka.

* Diabetes mellitus: HbA1 C: < 53 mmol/l. BT < 140/80.

* Mer än 90 % av alla hjärtinfarkter kan förebyggas.

Definition

Preventiv kardiologi syftar till att förhindra resp.att återinsjukna i hjärt-kärlsjukdom. Principen är kartläggning och riktade åtgärder mot kända riskfaktorer samt att identifiera individer med ökad risk där intervention är särskilt viktig, såväl ur individens som samhällets synpunkt.

Primärprevention innebär kartläggning av riskfaktorer hos hjärtfriska individer. Information och rådgivning med syfte att minska risken för att utveckla hjärtkärlsjukdom.

Sekundärprevention avser insatser för att förhindra progress eller återinsjuknande av redan befintlig sjukdom.

Utredning

Riskfaktorer för hjärt-/kärlsjukdom är ffa hypertoni (där högt pulstryck är mycket stark prediktor för kardiell sjukdom; starkare än blodtrycksnivåerna i sig), perifer artärsjukdom (en av de starkaste prognostiska faktorerna för död i kardiovaskulär sjkd), lipidrubbning, rökning (även passiv rökning under decennier), låg fysisk aktivitet (samma riskökning som vid rökning, höjt blodtryck, höjda lipider! Den fysiskt aktive lever 6 – 9 år längre. Fysisk aktivitet bromsar åldersbetingad kognitiv nedsättning. Mkt stillasittande påtaglig riskfaktor), glukosintolerans/diabetes, höjd hjärtfrekvens (>70 i frekvens,såväl kausal riskfaktor som bra prediktor för både total- och kardiovaskulär mortalitet bland patienter med koronar hjärtsjukdom. Hög vilopuls innebär ökad risk för utveckling av såväl diabetes som övervikt), vänsterkammarhypertrofi, övervikt (särskilt bukfetma; hög midja/stusskvot. Måttlig övervikt < BMI 35 har ej kunnat kopplas till ökad hjärt-/kärlsjkd/dödlighet. Sådan koppling finns vid fetma > BMI 35. F ö gäller ”Bättre rund och rörlig än smal och stillasittande”), låg- kolhydratkost (LCHF) kopplad till ökad dödlighet, njurpåverkan (mikroproteinuri självständig riskfaktor- dubblar risken för hjärtinfarkt och total mortalitet, associerad med såväl perifer arteriell sjukdom som cerebrovaskulär sjkd/stroke), depression är en oberoende riskfaktor för kranskärlssjukdom, snusning (ökar ej risken för hjärtinfarkt men ökar risken att dö när man får sin infarkt; sannolikt pga ökad arytmirisk), psykosocial stress (riskökning för hjärtinfarkt i nivå med höjt blodtryck respektive rökning; stressfaktorer i familj och arbete, skift-/nattarbete, trafikbuller under lång tid, social isolering, låg social klass, emotionella reaktioner som ilska och depression, ständig ängslan över framtiden), utmattningssyndrom, lågt intag av frukt/grönsaker, inget intag av alkohol (alkohol är dock låg skyddsfaktor), snarkning med sömnapné, inflammation i kroppen (bidrar till aterioskleros; höjt CRP är en riskfaktor men ej kausal sådan), buller (ökar risk för hypertoni och hjärt- kärlsjukdom), dieselavgaser (speciellt vid samtidigt höjda lipider). Alla NSAID har visat höjd hjärt-/kärldödlighet. Ffa diklofenak är kontraindicerat vid etablerad hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, perifer arteriell sjukdom liksom vid cerebrovaskulär sjukdom. NSAID används endast efter noggrant övervägande till patienter med betydande riskfaktorer för kardiovaskulär händelse (ex v hypertoni, hyperlipidemi, diabetes mellitus, rökning).

Riskfaktorerna potentierar varandra. Rökning och lipidrubbning förklarar cirka 2/3 av hjärtinfarkterna.

Opåverkbara riskfaktorer är ålder och manligt kön. Ärftligheten medieras av de ovan nämnda riskfaktorerna.

Skyddsfaktorer är bl a regelbunden fysisk aktivitet, ett gott socialt nätverk, högt intag av frukt/grönsaker och låg till måttlig användning av alkohol. Ur folkhälsoperspektiv spelar socioekonomiska förhållanden långt större roll än parametrar gällande kolesterol, blodtryck m fl.

Riskanalys för den enskilde att insjukna i hjärt- kärlsjukdom finns via www.escardio.org eller www.heartscore.org

En lättillgänglig riskanalys med sju frågor har presenterats av svenska forskare:

1. Är du icke-rökare.

2. Dricker du mellan ett glas i månaden till tre glas/dag av alkohol ? (öl/vin/4 cl sprit).

3. Tränar du så att du blir svettig en gång i veckan eller oftare (minst 30 min)?

4. Äter du processat kött (korv, bacon, sylta) som huvudrätt mer sällan än en gång i veckan?

5. Äter du fisk varje vecka?

6. Äter du grönsaker varje dag?

7. Äter du frukt varje dag?

0 – 2 ”Ja” definieras som osund livsstil.

4 – 5 ”Ja” visade individer med halverad risk att dö i förtid.

6 – 7 ”Ja” visade individer med mkt låg risk för hjärt-/kärlsjkd.

Ref: Läkartidningen nr 12 2013, Axel C Carlsson/Per Wendell, Karolinska sjukhuset.

Behandling

Europeiska riktlinjer fokuserar på givna parametrar utvisande individens totalrisk i fyra olika nivåer för hjärt- kärlsjkd. Nivån ”Mycket hög risk” motsvaras av begreppet ”Sekundärprevention” enl svenska riktlinjer.

Svenska riktlinjer fokuserar av tradition på Primärprevention resp. Sekundärprevention med en övergripande bedömning av den enskilde patientens förutsättningar. ”Sekundärprevention” motsvaras av begreppet ”Mycket hög risk” enl Europeiska riktlinjer.

Från Läkemedelsverket kom 2014 ut “Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel – behandlingsrekommendation”. www.lakemedelsverket.se Riskvärdering utförs via SCORE-algoritmen – www.heartscore.org/se eller för diabetiker via www.escardio.org/guidelines.

Rek åtgärder om 10- årsrisken för hjärt- kärlsjkd ≥ 5-10 % enl. skattningsskala. Parametrar är ålder, kön, rökning, systoliskt blodtryck och totalkolesterol. Antihypertensiva farmaka, statin resp. farmaka mot diabetes används vb för att nå angivna målvärden. Statin till i princip alla diabetiker.

Skattningsskala: www.escardio.org/guidelines alt www.heartscore.org/se.

Svenska riktlinjer:

* Primärprevention: All behandling ges efter individens hela (risk) profil i stället för baserad på enskilda laboratorieparametrar.

1. Rökstopp: Minskar blodproppstendens och kolesterolinlagring i kärlväggen samt minskar insulinresistensen.

Mål: Totalt rökstopp.

2. Ökad fysisk aktivitet: Minskar kroppsvikt, sänker blodtryck, förbättrar lipidprofil och ökar insulinkänslighet. Undvik långvarigt stillasittande.

Mål: Raska promenader minst 30 minuter 5 ggr/vecka eller cykling/simning. Eller intensiv träning ≥ 1-2½ tim/vecka. För de med bukfetma och/ eller övervikt gäller 60 min veckans alla dagar. Vid kontorsarbete eller annat långvarigt stillasittande gäller korta avbrott med ”bensträckare”.

3. Kostomläggning: Sänker kroppsvikt, förbättrar lipidprofil och blodsocker.

Mål: Reducera fettintag, använd ”rätt fett” (=fleromättade fettsyror). Mättade fettsyror bör stå för < 10 % av energiintaget. Transfetter undviks helt). Använd långsamma kolhydrater. Saltintag < 5 g/dag. Frukt 2-3 ggr dag, ca 200g/dag. Grönsaker 2-3 ggr dagl, ca 200 g dagl- Fisk ≥ 2 gånger i veckan, varav minst 1 gång fet fisk. Alkohol ≤ 2 glas/dag betr män (≤ 20 g), ≤ 1 glas/dag betr kvinnor (≤ 10 g).

Ät mer av: grönsaker, bönor, rotfrukter, frukt, bär, fiberrikt mörkt bröd, råris, fisk, magert kött.

Ät mindre av: fet ost, grädde, hårda matfetter, feta charkuteriprodukter, socker, kaffebröd, chips, godis.

Ät på regelbundna tider 3-4 ggr/dag och undvik stora måltider. Många gånger krävs hjälp av dietist.

Ett antal födoämnen är påvisade minska risken för hjärt- kärlsjukdom: Vin i små/måttliga mängder, fisk (2-4 gånger/vecka), mörk choklad (100 g/dag), frukt/grönsaker (200-400 g/ dag), vitlök, mandel.

4. Viktreduktion: Sänker blodtryck och blodsocker samt minskar insulinresistens.

Tidiga arteriosklerotiska förändringar kan återgå. Kunskapsläget något ovisst om det är övervikten i sig eller till denna kopplade parametrar (dålig kondition, höjt BT, avvikande metabolt läge) som är riskfaktor(er).

Mål: BMI < 25. Midjemått >88 cm (kvinnor) resp. > 102 cm (män) innebär mycket ökad risk för hjärt- kärlsjukdom. Viktstabilitet hos medelålders måttligt överviktiga associerat med minskad risk för hjärt-/kärlhändelse.

5. Insatser för att minska psykosocial stress, ex v skift-/nattarbete.

Åtgärd 1-5 är ur hälsoekonomiskt perspektiv att föredra framför farmakologisk behandling hos individer med låg risk för hjärt-kärlsjukdom och är livsstilsråd som alla borde iaktta.

Farmakologisk behandling övervägs vid kvarstående förhöjda värden hos i övrigt friska personer utan andra riskfaktorer om:

– Blodtryck < 140/90 (140/85 för diabetiker – de med makroalbuminuri 130/80).

(Se avsnittet Hypertoni i detta kapitel). Omedelbar farmakologisk behandling utan att invänta effekt av icke- farmakologiska åtgärder om BT ≥ 180/110 mm Hg. Behandling av hypertoni minskar risk för stroke, demens och risk för död i hjärt- kärlsjukdom.

– fP-Glu > 7,0 resp. HbA1c > 53 mmol/mol (Se avsnittet Diabetes i kapitlet Endokrina sjukdomar). Sockernivåerna är en kontinuerlig riskfaktor för hjärtinfarkt. Ju lägre desto bättre. Höjning av HbA1c med 10 mmol/mol medför 20% riskökning för hjärtinfarkt. Statin till i princip alla diabetiker.

– Isolerat höjda lipider S-Kol ≥ 8 och/eller LDL ≥ 6. (I svenska riktlinjen övervägs farmaka vid LDL ≥ 4,9 mmol/l).

LDL: < 1,8 mmol/l eller minskning av utgångsvärdet med > 50 % för de med mkt hög risk (risk enl. SCORE > 10 %, ischemisk kardiell sjkd, genomgången hjärtinfarkt, genomgången ischemisk stroke, perifer artreriosklerotisk sjkd, karotisplack på ultraljud, diabetes mellitus såväl typ 2 som typ 1 med ytterligare riskfaktor och/eller annan följdsjkd som ex v mikroalbuminuri eller kronisk njursjkd med GFR < 30 ml/min).

< 2,5 mmol/l för de med hög risk (risk enl. SCORE ≥ 5 % – < 10 %, måttlig njurfunktionsnedsättning med GFR 30 – 60 ml/min, diabetes mellitus av båda typerna utan andra riskfaktorer, hög enskild riskparameter, ex v familjär hyperlipidemi eller kraftigt förhöjt blodtryck).

Kolesterol mellan 5 och 8 mmol/l hos friska medelålders individer mkt vanligt i primärvården och skall inte behandlas farmakologiskt. Åtgärden heter kost och motion. En farmakologisk sänkning av S-Kolesterol/LDL som ligger över rekommenderade nivåer (S-Kol mellan 5-8 och/eller LDL 3-6) innebär för i övrigt friska individer ger något lägre risk för kardiovaskulära händelser men är inte samhällsekonomiskt motiverad. Individen har dock nytta av att ha sitt LDL så lågt det går så länge som möjligt; ju lägre desto bättre!

Vinsten med lipidsänkning för pat > 85 år okänd!

ASA till personer utan riskfaktorer för hjärt- kärlsjukdom rekommenderas ej som prevention.

* Sekundärprevention: Åtgärder aktuella för individer med manifest hjärtkärlsjukdom som angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt, perifer artärsjukdom, stroke, TIA samt såväl typ 1- som typ 2- diabetes.

Åtgärd 1-4 enligt primärprevention ovan ska gälla hos alla. Vid sekundärprevention spelar farmakologisk behandling större roll och här finns också god dokumentation om positiva effekter av sådan behandling. All behandling sker efter värdering av individens hela (risk) profil i stället för baserad på enskilda laboratorieparametrar.

Specifika mål är:

* Total- S-Kolesterol LDL < 2,5 mmol/l vid mkt hög risk <1,8 mmol/l. I svenska riktlinjerna HDL nämns att lågt HDL liksom höga triglycerider är riskfaktorer men ger inte siffervärden som behandlingsmål. Se avsnittet Hyperlipidemi i detta kapitel.

* Sänkt blodtryck till ≤ 140/90 (<140/80 betr diabetiker) där lägre värden saknar evidens. Hos diabetiker med makroalbuminuri ≤ 130/80 mm Hg. Se avsnittet Hypertoni i detta kapitel. ACE-hämmare har skyddande effekt.

* HbA1c ≤ 42 mmol/mol/ 5,0 % (vid diabetes typ 2), ≤ 52 mmol/mol/ 6 % (diabetes typ 1). Ju lägre sockernivåer desto mindre risk för kärlsjukdom. Vid mikroalbuminuri ska ACE-hämmare eller Angiotensin-receptorblockerare (ARB) ges oavsett blodtryck. Se avsnittet Diabetes i kapitlet Endokrina sjukdomar.

* Trombosprofylax. ASA eller Klopidogrel till alla med ischemisk hjärtsjukdom, genomgången stroke/TIA (Warfarin el NOAK om kardiell genes) liksom till pat med perifer artärsjukdom. Vid ASA- överkänslighet kan Klopidogrel ges. Vid förmaksflimmer med riskfaktorer som ökar risken för stroke skall antikoagulatia ges i form av Warfarin el NOAK. Beslutsstöd enligt skattningsskalan CHA2DS2; se avsnittet Antikoagulatiabehandling i kap Blod.

* Pat med genomgången stroke ges blodtryckssänkande behandling även vid tryck ≤ 140/90. Angiotensin-receptorblockerare (ARB) har skyddande effekt på blodkärlen utöver blodtryckssänkningen. Statiner sänker risken för ny stroke, oavsett lipidnivåer.

* Beträffande karotisstenos se denna rubrik under avsnittet Kardiella blåsljud.

* Kranskärlssjukdom kräver livslång regelbunden träning. Denna skall omfatta såväl konditionsträning som styrke- och uthållighetsträning. Motionsträning (raska promenader, jogging, cykling, simning, motionsgymnastik, skidåkning etc) 30-45 minuter à 2-3 ggr/vecka. Kompletteras med daglig fysisk aktivitet om minst 30 minuter.

* Perifer kärlsjukdom behandlas med motion, rökstopp, blodtrycks-, socker- och lipidreglering. ASA eller klopidogrel till pat med symtomgivande sjukdom. Statin liksom ACE-hämmare eller Angiotensin-receptorblockerare (ARB) förebygger progress av sjukdomen.

Fördjupning: Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel – behandlingsrekommendation. www.lakemedelsverket.se

Riskvärdering för pat med känd hjärtkärlsjukdom finns på
www.escardio.org/guidelines. www.heartscore.org/se.

Patientinformation: www.minhjartskola.se

Aktuella mediciner

ACE- hämmare: T Enalapril. T Ramipril.

Angiotensin-receptorblockerare: T Candesartan. T Irbesartan. T Losartan. T Valsartan.

Angiotensin-receptorblockerare + tiazid: T Candesartan-Hydroklortiazid. T Losartan-Hydroklortiazid.

ASA: T Trombyl.

Betablockerare: T Bisoprolol. T Metoprolol.

Klopidogrel: T Clopidoprel. T Grepid.

Statin: T Simvastatin. T Atorvastatin.

Statin + Kolesterolabsorptionshämmare: T Inegy.

Behandling

Europeiska riktlinjer fokuserar på givna parametrar utvisande individens totalrisk i fyra olika nivåer för hjärt- kärlsjd. Nivån ”Mycket hög risk” motsvaras av begreppet ”Sekundärprevention” enl. svenska riktlinjer.

 

Svenska riktlinjer fokuserar av tradition på Primärprevention resp. Sekundärprevention med en övergripande bedömning av den enskilde patientens förutsättningar. ”Sekundärprevention” motsvaras av begreppet ”Mycket hög risk” enl. Europeiska riktlinjer. Båda beskrivs nedan:

Europeiska riktlinjer

rek åtgärder om 10- årsrisken för hjärt- kärlsjd ≥ 5% enl. skattningsskala. Parametrar är ålder, kön, rökning, systoliskt blodtryck och totalkolesterol. Antihypertensiva farmaka, statin resp. farmaka mot diabetes används vb för att nå angivna målvärden. Statin till i princip alla diabetiker.

Blodtryck < 140/90 (140/80 betr. diabetiker).

HbA1c < 53 mmol/mol betr. diabetiker. Statin till i princip alla diabetiker.

LDL:

< 1,8 mmol/l eller minskning av utgångsvärdet med > 50 % betr. de med mkt hög risk [risk enl. SCORE > 10 %, ischemisk cardiell sjd, genomgången hjärtinfarkt, genomgången ischemisk stroke, perifer artreriosclerotisk sjd, karotisplack på ultraljud, diabetes mellitus såväl typ 2 som typ 1 med ytterligare riskfaktor och/eller annan följdsjd som ex v mikroalbuminuri eller kronisk njursjk med GFR < 30 ml/min].

< 2,5 mmol/l betr. de med hög risk [risk enl. SCORE ≥ 5 % – < 10 %, måttlig njurfunktionsnedsättning med GFR 30 – 60 ml/min, diabetes mellitus av båda typerna utan andra riskfaktorer, hög enskild riskparameter, ex v familjär hyperlipidemi eller kraftigt förhöjt blodtryck].

< 3 mmol/l betr. de med moderat risk [ ≥ 1 % till < 5% risk enl. SCORE; i praktiken de flesta medelålders]. Ställningstagande till farmaka om ≥ 4 mmol/l.

< 3 mmol/l betr. de med låg risk [< 1 % risk enl. SCORE och inga kända riskfaktorer]. Ställningstagande till farmaka om ≥ 5 mmol/l.

Rökstopp! Ej heller exponering för passiv rökning. Frukt och grönt > 500 g dagl. Viktreduktion betr. överviktiga (mål BMI 20 – 25 kg/m2, midjeomfång < 94 cm (män), < 80 cm (kvinnor). Regelbunden motion med minst måttlig intensitet 2,5 – 5 tim/vecka alt 1 – 2½ tim/v med intensiv fysisk aktivitet.

Skattningsskala: www.escardio.org/guidelines alt www.heartscore.org/se. Risken för diabetiker multipliceras med 3 betr. män, med 5 betr. kvinnor. Risken för individ med genomgången hjärtinfarkt multipliceras med 5.

Svenska riktlinjer:

* Primärprevention: All behandling ges efter individens hela (risk) profil i stället för baserad på enskilda laboratorieparametrar.

1. Rökstopp: Minskar blodproppstendens och kolesterolinlagring i kärlväggen samt minskar insulinresistensen.

Mål: Totalt rökstopp

2. Ökad fysisk aktivitet: Minskar kroppsvikt, sänker blodtryck, förbättrar lipidprofil och ökar insulinkänslighet. Undvik långvarigt stillasittande.

Mål: Raska promenader minst 30 minuter 5 ggr/vecka eller cykling/simning. Eller intensiv träning ≥ 1-2½ tim/vecka. För de med bukfetma och/ eller övervikt gäller 60 min veckans alla dagar. Vid kontorsarbete eller annat långvarigt stillasittande gäller korta avbrott med ”bensträckare”.

3. Kostomläggning: Sänker kroppsvikt, förbättrar lipidprofil och blodsocker.

Mål: Reducera fettintag, använd ”rätt fett” (=fleromättade fettsyror. Mättade fettsyror bör stå för < 10 % av energiintaget. Transfetter undviks helt). Använd långsamma kolhydrater. Saltintag < 5 g/dag. Frukt 2-3 ggr dag, ca 200g/dag. Grönsaker 2-3 ggr dagl, ca 200 g dagl- Fisk ≥ 2 gånger i veckan, varav minst 1 gång fet fisk. Alkohol ≤ 2 glas/dag betr. män (≤ 20 g), ≤ 1 glas/dag betr. kvinnor (≤ 10 g).

Ät mer av: grönsaker, bönor, rotfrukter, frukt, bär, fiberrikt mörkt bröd, råris, fisk, magert kött.

Ät mindre av: fet ost, grädde, hårda matfetter, feta charkuteriprodukter, socker, kaffebröd, chips, godis.

Ät på regelbundna tider 3-4 ggr/dag och undvik stora måltider. Många gånger krävs hjälp av dietist.

Ett antal födoämnen är påvisade minska risken för hjärt- kärlsjukdom: Vin i små/måttliga mängder, fisk (2-4 gånger/vecka), mörk choklad (100 g/dag), frukt/grönsaker (200-400 g/ dag), vitlök, mandel.

4. Viktreduktion: Sänker blodtryck och blodsocker samt minskar insulinresistens.

Tidiga arteriosklerotiska förändringar kan återgå! Kunskapsläget något ovisst huruvida det är övervikten i sig eller till denna kopplade parametrar (dålig kondition, höjt BT, avvikande metabolt läge) som är riskfaktor(er).

Mål: BMI < 25. Midjemått >88 cm (kvinnor) resp. > 102 cm (män) innebär mycket ökad risk för hjärt- kärlsjukdom. Viktstabilitet hos medelålders måttligt överviktiga associerat med minskad risk för hjärt-/kärlhändelse.

5. Insatser för att minska psykosocial stress, ex v skift-/nattarbete.

Åtgärd 1-5 är ur hälsoekonomiskt perspektiv att föredra framför farmakologisk behandling hos individer med låg risk för hjärt-kärlsjukdom och är livsstilsråd som alla borde iaktta.

 

Farmakologisk behandling övervägs vid kvarstående förhöjda värden hos i övrigt friska personer utan andra riskfaktorer om:

– Blodtrycket > 140/90 (Se avsnittet Hypertoni i detta kapitel). Omedelbar farmakologisk behandling utan att invänta effekt av icke- farmakologiska åtgärder om BT ≥ 180/110 mm Hg. Behandling av hypertoni minskar risk för stroke, demens och risk för död i hjärt- kärlsjukdom. Nedre gränsen för blodtryckssänkning är diskuterad- europeiska riktlinjer anger systoliskt målblodtryck 130-139 mm även för riskgrupper där sänkning till lägre nivåer saknar evidens.

– fP-Glu > 7,0 resp. HbA1c > 53 mmol/mol (Se avsnittet Diabetes i kapitlet Endokrina sjukdomar). Sockernivåerna är en kontinuerlig riskfaktor för hjärtinfarkt. Ju lägre desto bättre! Höjning av HbA1c med 10 mmol/mol medför 20% riskökning för hjärtinfarkt.

– Isolerat höjda lipider S-Kol ≥ 8 och/eller LDL ≥ 6. (Europeiska riktlinjer anger övervägande av farmaka vid LDL ≥ 5,0 mmol/l). Störst effekt på män gällande riskminskning!

Kolesterol mellan 5 och 8 mmol/l hos friska medelålders individer mkt vanligt i primärvården och skall inte behandlas farmakologiskt. Åtgärden heter kost och motion. En farmakologisk sänkning av S-Kolesterol/LDL som ligger över rekommenderade nivåer (S-Kol mellan 5-8 och/eller LDL 3-6) innebär för i övrigt friska individer förvisso något lägre risk för kardiovaskulära händelser men är inte samhällsekonomiskt motiverad. Individen har dock nytta av att ha sitt LDL så lågt det går så länge som möjligt; ju lägre desto bättre!

Vinsten med lipidsänkning för pat. > 85 år okänd!

ASA till personer utan riskfaktorer för hjärt- kärlsjukdom rekommenderas ej som prevention.

* Sekundärprevention: Åtgärder aktuella för individer med manifest hjärtkärlsjukdom som angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt, perifer artärsjukdom, stroke, TIA samt såväl typ 1- som typ 2- diabetes.

Åtgärd 1-4 enligt primärprevention ovan ska gälla hos alla. Vid sekundärprevention spelar farmakologisk behandling större roll och här finns också god dokumentation om positiva effekter av sådan behandling. All behandling sker efter värdering av individens hela (risk) profil i stället för baserad på enskilda laboratorieparametrar.

Specifika mål är:

* Total- S-Kolesterol < 4,5 mmol/l, LDL < 2,5 mmol/l, HDL > 1,3 mmol/l (kvinnor), > 1,0 mmol/l (män) och TG < 1,7 mmol/l. Dyslipidemi med lågt HDL eller TG > 1,7mmol/l ska också behandlas med statin oavsett totalkolesterol. Se avsnittet Hyperlipidemi i detta kapitel. Generellt gäller Ju Lägre Desto Bättre.

* Sänkt blodtryck till ≤ 140/90 (<140/80 betr. diabetiker) där lägre värden saknar evidens. Hos diabetiker med mikroalbuminuri ≤ 130/80 mm Hg. Se avsnittet Hypertoni i detta kapitel. ACE-hämmare visat ha skyddande egeneffekt vid kardioskleros.

* HbA1c ≤ 42 mmol/mol/ 5,0 % (vid diabetes typ 2), ≤ 52 mmol/mol/ 6 % (diabetes typ 1). Ju lägre sockernivåer desto mindre risk för kärlsjukdom. Vid mikroalbuminuri ska ACE-hämmare eller Angiotensin-receptorblockerare (ARB) ges oavsett blodtryck. Se avsnittet Diabetes i kapitlet Endokrina sjukdomar.

* Trombosprofylax. ASA eller Klopidogrel till alla med ischemisk hjärtsjukdom, genomgången stroke/TIA liksom till pat. med perifer artärsjukdom med symtom samt till diabetiker med mikroalbuminuri och/eller vänsterkammarhypertrofi. Vid ASA- överkänslighet kan Klopidogrel 75 mg, 1 x 1 ges. Vid förmaksflimmer med riskfaktorer som ökar risken för stroke skall antikoagulation ges i stället för ASA/Klopidogrel till alla som inte har kontraindikationer. Beslutsstöd gällande Waran enligt skattningsskalan CHA2DS2; se avsnittet Antikoagulation i kap Blod.

* Pat med genomgången stroke ges blodtryckssänkande behandling även vid tryck ≤ 140/90. Angiotensin-receptorblockerare (ARB) har skyddande effekt på blodkärlen utöver blodtryckssänkningen. Statiner sänker risken för ny stroke, oavsett lipidnivåer!

* Beträffande karotisstenos var god se denna rubrik under avsnittet Kardiella blåsljud!

* Kranskärlssjukdom kräver livslång regelbunden träning. Denna skall omfatta såväl konditionsträning som styrke- och uthållighetsträning. Motionsträning (raska promenader, jogging, cykling, simning, motionsgymnastik, skidåkning etc.) 30-45 minuter à 2-3 ggr/vecka. Kompletteras med daglig fysisk aktivitet om minst 30 minuter.

* Perifer kärlsjukdom behandlas med motion, rökstopp, blodtrycks-, socker- och lipidreglering. ASA eller klopidogrel till pat. med symtomgivande sjukdom. Statin liksom ACE-hämmare eller Angiotensin-receptorblockerare (ARB) förebygger progress av sjukdomen.

 

Fördjupning: Riskvärdering för pat. med känd hjärtkärlsjukdom finns på
www.escardio.org/guidelines.

 

Patientinformation: www.minhjartskola.se

 

Aktuella Mediciner:

ACE- hämmare: T Enalapril. T Ramipril.

Angiotensin-receptorblockerare: T Candesartan. T Irbesartan. T Losartan. T Valsartan.

Angiotensin-receptorblockerare + tiazid: T Candesartan-Hydroklortiazid. T Losartan-Hydroklortiazid.

ASA: T Trombyl.

Betablockerare: T Metoprolol. T Bisoprolol.

Klopidogrel: T Clopidoprel. T Grepid.

Statin: T Simvastatin. T Atorvastatin.

Statin + Kolesterolabsorptionshämmare: T Inegy.

 

Version:
Vill du också synas här? Kontakta oss för mer information om hur du annonserar på Sveriges trevligaste informationssida för sjukvården.Kontakta oss för annonsalternativ