Praktisk Medicin 2016 ute nu!

Köp boken PM Praktisk Medicin direkt i vår webshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webshop. Nu som ny utgåva.

Klicka här för komma till shopen!

Struma.

ICD-10: E04

För att ta del av senast uppdaterat innehåll så måste du vara inloggad samt ha angivit en giltig accesskod som du får tillsammans med ditt bokköp. Har du ingen bok kan du beställa en ny i vår webshop. Beställ bok

- eller -
Logga in

Se även avsnitten Hypertyreos resp. Hypotyreos i detta kapitel.

Definition

Förstoring av sköldkörteln. Begreppet ”struma” säger inget om sköldkörtelns funktion (I folkmun innebär ”struma” tyreotoxikos/”giftstruma”).

Olika typer av struma:

Diffus atoxisk struma som ofta utvecklas till Multinodös atoxisk struma (synonymer är Multinodös knölstruma, Knölstruma resp Struma Adenomatosa) och ibland vidare till Multinodös toxisk struma: synonym är Toxisk knölstruma.

Kronisk autoimmun struma: synonymer är Autoimmun tyreoidit med struma eller Hashimotos sjukdom.

Graves sjukdom: synonymer Mb Basedow, Diffus toxisk struma.

Subakut tyreoidit: synonym de Quervains tyreoidit.

Akut suppurativ tyreoidit liksom Riedels tyreoidit är sällsynta.

Orsaker

Jodbrist är globalt viktigaste orsak till diffus atoxisk struma (mkt sällsynt orsak bland svenskfödda; jodberikat salt). Diffus atoxisk struma liksom Multinodös atoxisk struma är mycket vanligt även i områden med god tillgång på jod- man vet inte orsaken till denna hyperplasi av follikelepitel. I viss mån hereditärt. Strumagena substanser som litium (ca varannan patient får struma) och amiodaron (sistnämnda kan månader och år efter inledd behandling orsaka såväl hypotyreos som tyreotoxikos). Östrogen peroralt medför ofta behov av högre levaxindoser för redan substituerade kvinnor. Graves sjukdom är immunologisk betingad. Autoimmun tyreoidit pga autoimmun aktivering- kan bl. a triggas av interferonbehanndling. Subakut tyreoidit ses ofta 1-2 veckor efter ÖLI. Virusgenes misstänks- man vet ej. Cancer kan orsaka struma.

Symtom

Tjock över halsen, knölar, ömhet eller smärtor pga inflammation eller blödning i en follikel, sväljningsbesvär pga intratokal struma (ffa nattetid- mer sällan stridor). Globuskänsla är vanligen inte strumasymtom.

Diffus atoxisk struma: Vanligast. Tonårsdebut (ofta övergående struma) eller vid graviditet. Hyperplasi av follikelepitelet som med åren blir fokal eller unilateral. Fokala nekroser ger multinodös utveckling (”Knölstruma”) och inte sällan autonomi med hypertyreos. Knölstruma är oftast godartad men cancer kan förekomma. Plötsligt påkommen förstoring är ofta blödning i cysta. Snabbväxande tumör är annan möjlighet.

Kronisk autoimmun struma (Hashimotos sjukdom): Struma initialt, sköldkörteln atrofierar så småningom. Se avsnittet Hypotyreos.

Graves sjukdom: Diffus struma (normalstor och icke-.palpabel körtel förekommer). Vanligaste orsaken till hypertyreos hos yngre med klassiska tyreotoxiska symtom (se avsnittet Hypertyreos). Ofta oftalmopati.

Subakut tyreoidit (de Quervains sjukdom): Öm/smärtor på halsen. Palpationsöm, ofta fokalt Ofta utsläpp av tyreoideahormoner initialt Hög SR. Feber. Muskel- huvudvärk. Sjukdomskänsla. Sjukdomen nästan alltid självläkande inom veckor – månader.

Akut suppurativ tyreoidit liksom Riedels tyreoidit uppvisar stenhård tyreoidea. Är sällsynta.

Differentialdiagnos

Cancer. Blödning i cysta.

Utredning

Strumagena läkemedel? Hur länge har struman varit? Om kort tid och hård konsistens: Misstänk cancer. Palpabla lymfkörtlar? Tyreoiditer är ofta små gryniga med fast konsistens.

Vid oklarhet om struma föreligger: Be pat sträcka upp händerna. Om struma föreligger brukar det då kännas tryck över halsen.

* Diffus atoxisk struma utan knölar hanteras i öppenvård: SR, S-TSH och fritt T4; ev TPO-antikroppar (som talar för Hashimoto med utveckling av hypotyreos så småningom om pat fn är euthyroid). Ev ultraljud med frågeställning storlek/morfologi av körteln.

* Isolerade knölar/nodulär struma utreds med finspetspunktion + cytologi; ev sedan ultraljud. Om förhöjt TSH (vid upprepad provtagning) misstänks primär hypotyreos (pga autoimmun tyreoidit- Hashimoto). Diagnosen verifieras via TPO- antikroppar (dock vanligt fynd även i normalbefolkningen). Om TSH -normalt är frågeställningen benign/malign resistens. Cytologi. Observera att cytologisvar i term av ”follikulärt adenom” mycket väl kan vara cancer! Kan cytologiskt vara svårt avgöra- kirurgkonsult.

Vid supprimerat TSH misstänks resistensen vara autonomt hormonproducerande nodulus eller ett dominerande nodulus i multinodulös toxisk struma. Scintigrafi. Ev remiss kirurg.

Vid benignt utfall av punktion + cytologi kompletteras med ultraljud för säkerställande av benigna bilden. Ev uppföljande cytologi om 6 mån för att utesluta falskt benignt svar- vilket visat sig inte vara helt ovanligt.

* Vid misstanke om intratorakal struma (vid symtom samt då struman kliniskt inte kan avgränsas kaudalt). Röntgen pulm + CT alt MRT halsens mjukdelar.

* Vid oklarhet om diffus eller nodös struma liksom vid lågt TSH: beställ tyreoideascintigrafi (primärt inte vid normalt TSH, ej vid högt TSH). Scintigrafi visar ev autonoma adenom liksom körtelns utbredning. Intratorakal? Multinodös struma visas med ofta både varma och kalla områden. Isolerade kalla områden är klart cancermisstänkt. Remiss för: finspetspunktion, ev ultraljud.

* Graves sjukdom: T4/TSH. T3 kan ibland stiga snabbare än T4. TRAK- antikroppar. Scintigrafi om inte diagnosen kliniskt är tydlig.

* Subakut tyreoidit: SR, CRP, LPK, T4/TSH. Vid osäkerhet om diagnos: finnålsbiopsi.

* Observera att cytologisvar i term av ”follikulärt adenom” mycket väl kan vara cancer! Kan cytologiskt vara svårt att avgöra- kirurgkonsult.

* Autoimmun tyroideasjukdom kan ingå i Autoimmunt Polyglandulärt Syndrom med ökad förekomst av diabetes typ- 1, celiaki, vitiligo, binjurebarksinsufficiens, RA, atrofisk gastrit med B12- brist.

 

Aktuella mediciner

ß-blockerare: T Inderal. T Metoprolol.

NSAID: T Diklofenak.

Steroid: T Prednisolon.

Tyroxin: T Levaxin.

Behandling

En lätt atoxisk sköldkörtelförstoring är i sig ett vanligt tillstånd och måste ej behandlas. Försöksvis kan den levaxinbehandlas under 6 månader för att vb minska körtelstorleken. Följ patienten. Halsmått. Vid klinik av mekanisk påverkan på trakea eller esofagus remitteras till kirurg.

Vid hypotyreos se detta avsnitt för behandling. Vid subakut tyreoidit kan ß-blockerare övervägas vid takykardi. Vid mindre uttalade besvär ges NSAID. Vid uttalade symtom ges steroidkur; prednisolon 20-30 mg initialt dagligen som engångsdos. Nedtrappning med 5 mg varje vecka till underhållsdos på 2,5-7,5 mg/dag. Behandlingstid 5-6 veckor- ibland längre. Därefter ofta levaxinsubstitution som omprövas efter 3-6 månader. Följ S-TSH, fritt-T4 och SR. I övriga fall eller tveksamhet remiss. Vid benign toxisk struma övervägs operation vid bl. a höga hormonvärden och uttalade symtom, vid graviditetsplaner, vid mekaniska besvär av struman, vid recidiv efter tidigare medikamentell behandling eller recidiv efter genomgången radiojodterapi m fl.

Version:

Relaterade sjukdomar

  1. Endokrina sjukdomar
    Hypertyreos. Tyreotoxikos. Tyreotoxisk kris.
  2. Endokrina sjukdomar
    Hypotyreos.
  3. Endokrina sjukdomar
    Tyreoidit.
  4. Öron- Näs- Halssjukdomar
    Globus.
  5. Praktisk Akut Medicin
    Knuta på halsen
Vill du också synas här? Kontakta oss för mer information om hur du annonserar på Sveriges trevligaste informationssida för sjukvården.Kontakta oss för annonsalternativ