Praktisk Medicin 2017 ute nu!

Köp boken PM Praktisk Medicin direkt i vår webshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webshop. Nu som ny utgåva.

Klicka här för komma till shopen!

Informationen på denna hemsida vänder sig till läkare och sjukvårdspersonal inom öppenvården. Patienter hänvisas till Doktorn.com

Kapitel > Urinvägarnas sjukdomar > Uremi. Njursvikt. Kreatininclearance.

Uremi. Njursvikt. Kreatininclearance.

ICD-10: N 19.-P

Se även avsnittet ”Proteinuri” i detta avsnitt, avsnittet ”Kreatininstegring” liksom ”Diabetes typ 2 och sekundär diabetes- uppföljning”; under rubriken Njurar.

Kort Sammanfattning av avsnittet:

*

Definition

eGFR < 60 ml/min/1,73m2.

*

Orsak

Vanligen hög ålder, diabetes, högt blodtryck, rökning, ateroskleros/kardiovaskulär sjukdom.

*

Utredning

Bästa parametrarna för njurfunktionen är dU- albumin/kreatininkvot + eGFR uträknat som medelvärde på bas av P- kreatinin och S- cystatin C. Uträknas via www.egfr.se

* Behandling: Nefrolog. Renoprotektion med ACE- hämmare alt ARB. Vid hypertoni ACE- hämmare alt ARB, vb tillägg av kalciumblockerare. I fjärde hand diuretika. BT < 130/80 vid proteinuri. Rökstopp!

* Förebyggande är ffa behandling av förhöjt blodtryck, diabetes och rökning.

Definition

Sviktande funktion i njurar eGFR < 60 ml/min/1,73m2 eller albuminuri, hematuri > 3 mån eller ultraljudsförändringar.

Njurfunktionen uttrycks i eGFR ml/ min (Glomerulär filtrationshastighet).

eGFR = estimated GFR på bas av P- Krea och/eller S- Cystatin. Beräkning på bas av såväl P- Krea som S- Cystatin med medelvärden av dessa innebär att 90-95% av eGFR ligger inom +/- 30 % av GFR uppmätt via invasiva tekniker. Kliniska symtom vid njurfunktion nedsatt > 70 % (GFR < c:a 20 ml/min).

eGFR ≥ 90 ml/min = normal njurfunktion

eGFR 60-89 ml/min = lätt nedsättning av njurfunktionen.

eGFR 30-59 ml/min = måttlig njurinsufficiens.

eGFR 15-29 ml/min = avancerad njurinsufficiens.

eGFR < 15 ml/min = njursvikt/terminal njurinsufficiens.

Orsak

Kronisk svikt pga ålder (vanligaste anledningen), andra vanliga orsaker är diabetes (nefroskleros), högt blodtryck, rökning, obesitas, ateroskleros/kardiovaskulär sjukdom (cirkulationsinsuff i njurar pga kärlförträngning/ arterioskleros i njurartärer).

Andra orsaker är njurinflammationer (primär och sekundär glomerulonefrit, vaskulit m fl), avflödeshinder (stor prostata, tumör, neuropatisk urinblåsa, uterusframfall med blockering av uretär, retroperitoneal fibros m fl), amyloidos, SLE, cystnjurar, ärftliga njursjukdomar.

Akut svikt pga tillfällig störning i njurarnas blodcirkulation (i samband med hjärtinfarkt, hypotension, infektion, uttorkning (ffa i samband med ACE, ARB, NSAID diuretikabehandling), intox [alkohol, ASA, svamp, litium, teofyllamin m fl], akut avflödeshinder som förstorad prostata, njursten). Finns rapporterat som biverkan av statin i högre dosering.

Symtom

Kronisk svikt är initialt symtomlös. Stigande blodtryck. Ev anemi. Så småningom trötthet, minskad aptit och vikt, illamående, ev klåda och ödem.

Sena symtom är hjärt- kärlsjukdom (stroke, hjärtinfarkt, perifer arteriell insuff, retinopati)- pat med kronisk njursjukdom har ökad risk för detta liksom för infektion och osteomalaci. Skummande urin vid stort urinläckage av proteiner.

Akut njursvikt: Minskad/upphävd urinproduktion, illamående ev kräkningar, sänkt allmäntillstånd, ev förvirring och medvetslöshet.

Status

Initialt symtomlös. Mikroproteinuri, ev pos U-prot, U-Hb. Så småningom höjt P- Krea, sänkt Hb, höjt BT, ev tecken på arterioskleros, ödem, höjda lipider. Höjda inflammationsparametrar.

Utredning

Status: Rökning? Blodtryck, hjärt/lungstatus. Ödem? Blåsljud över njurartärer? Residualurin? Ev prostatapalp.

Lab: S- Krea är klassiska parametern i öppenvård. Har felkällor bl. a vid liten och/eller avtacklad pat, muskelskador, nyligen ätit köttföda, lindrig njurinsuff. Kreatininclearance (se formel nedan) ger mer precist men fortfarande osäkert värde. Ett verifierat höjt kreatinin innebär att minst hälften av njurfunktionen är förlorad.

Cystatin C föreslås ersätta S-Krea vid diagnos; har god korrelation med GFR där laboratoriet ger Cystatin- värdet omräknat till GFR. Ta S- Cystatin C som utgångsvärde för njurfunktionen som sedan följs med P-Krea.

Bästa basanalyserna för att upptäcka och följa njursjukdom är U- albumin/kreatininkvot + eGFR enligt nedan.

Hb. SR. CRP. P- Glu. U- mikroalbumin. dygns- U- albumin, U- albumin/kreatininkvot. U- Hb. S- Krea. S-Cystatin C. S-Urea. S- Urat. S- albumin. S- Kolesterol. S- LDL. S- triglycerider. S- Na. S- K. S- Ca. S- fosfat. Vid misstanke om nefrit beställs vaskulitprov (p-ANCA). Ev remiss för ögonbottenundersökning.

Ev ultraljud njurar (storlek? parenkymreduktion? avflödeshinder? retention i blåsan? cirkulation i njurartär/ven?)

Kreatininclearance uppskattad (estimerad GFR – eGFR).

Cocroft- Gaults formel i ml/min: 1,23 x (140 minus åldern) x vikt i kg dividerat med P-Krea i mmol/l (män) 1,04 x (140-ålder) x vikt i kg dividerat med P-Krea i mmol/l (kvinnor).

Ovanstående klassiska formel är ifrågasatt då den ger för osäkra resultat. Kreatininvärdet är en osäker parameter som påverkas av muskelmassa, ev köttinnehåll i kosten, ev trauma mot muskler, läkemedel samt speglar heller inte dygnsvariationen.

P-krea tillsammans med S- cystatin C (påverkas av höga kortisondoser), ålder och kön är mer tillförlitlig grund för eGFR, och uträknas via:

www.egfr.se

Kreatininclearance uppmätt GFR.

Referensmetod Iohexolclearance alt Chrom-EDTA-clearance.

Behandling

Akutremiss till nefrolog vid nefrotiskt syndrom (ödem, proteinuri> 3,5 g/dygn, hypoalbuminuri, ofta hyperlipidemi).
F ö rökstopp.
ACE- hämmare eller Angiotensinreceptorblockerare för renoprotektion vid albuminuri. Blodtrycksreglering vb via ACE- hämmare alt ARB < 130/80 vid makro- eller mikroalbuminuri, även vid diabetesnefropati liksom till njurtransplanterade). Vid behov tillägg av Ca- hämmare. Om ytterligare farmaka behövs tillägg av tiazid (inte vid GFR< 30 ml/min- ersätt då med loop- diuretika). Tillägg av spironolakton inte lämpligt.

Behandling av grundsjukdomarna. Diabetes- och lipidreglering (LDL< 2,5 mmol/l- Europeisk riktlinjer anger< 1,8 mmol/l vid njurpåverkan och diabetes typ-2).

Genomgång av läkemedel (stor försiktighet med NSAID, digoxin, perorala antidiabetika inkl metfomin [detta utsätts vid stigande S-Krea], kaliumsparande läkemedel, kaliumtillskott).

Dosreduktion av medicinering vid GFR< 60 ml/min betr mediciner som utsöndras övervägande via njurarna (gäller ex v penicilliner, cefalosporiner, digoxin liksom aminoglykosider). Vid GFR< 30 ml/min övervägs utsättning av kaliumsparande diuretika/ kaliumsubstitution, nitrofurantoin, dosreduktion/utsättning av ACE- hämmare, utbyte av tiaziddiuretika mot loopdiuretika, utsättning av NSAID- preparat, byte av per orala antidiabetika till insulin.

Samråd med njurmedicin vid S-Krea> 200 eller vid snabbt stigande S-Krea eller vid GFR< 30 ml/min. Ev Vitamin D substitution; S- PTH och joniserat S-Ca följs. Regelbunden och frekvent fysisk träning. Speciell kost; salt- och proteinfattig [restriktion betr kött, fisk, ägg, ost mm], remiss dietist. Ev dialys, njurtransplantation.

Remiss njurmedicin vid GFR ca 30 ml/min, vid snabb försämring av njurfunktionen, vid oklar njurdiagnos, vid hematuri, vid uttalad proteinuri, vid svårinställd hypertoni mm.

Kreakalkylator: www.infektion.net www.egfr.se (eGFR på bas av kreatinin, cystatin, kön, ålder).

Förebyggande: Behandling av höjt blodtryck, diabetes, övervikt och rökning är viktigast.

Fördjupning

Vitamin D- brist vid njursvikt; Läkartidningen nr 46 2010, s 2884-86. Läkartidningen nr 21, 2013.

Relaterade sjukdomar

  1. Urinvägarnas sjukdomar
    Proteinuri. Albuminuri.
  2. Geriatriska sjukdomar
    Läkemedelsbehandling av äldre.
  3. Endokrina sjukdomar
    Hyperkalemi.
  4. Hjärt- Kärlsjukdomar
    Hypertoni. Högt blodtryck.
  5. Endokrina sjukdomar
    Diabetes typ-2 behandlingsprinciper.
Vill du också synas här? Kontakta oss för mer information om hur du annonserar på Sveriges trevligaste informationssida för sjukvården.Kontakta oss för annonsalternativ