Praktisk Medicin 2017 ute nu!

Köp boken PM Praktisk Medicin direkt i vår webshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webshop. Nu som ny utgåva.

Klicka här för komma till shopen!

Kapitel > Geriatriska sjukdomar > Vård i livets slutskede. Palliativ vård i hemmet.

Vård i livets slutskede. Palliativ vård i hemmet.

För att ta del av senast uppdaterat innehåll så måste du vara inloggad samt ha angivit en giltig accesskod som du får tillsammans med ditt bokköp. Har du ingen bok kan du beställa en ny i vår webshop. Beställ bok

- eller -
Logga in

Definition

Palliativ vård innebär helhetsvård när patienten, de närstående och vårdpersonalen är medvetna om att patienten snart kommer att dö. Gäller inte bara vård av patient med cancer utan också sjukdomar som KOL, hjärtsvikt, neurologiska sjukdomar m fl. God palliativ vård i hemmet förutsätter en Samordnad vårdplanering med delaktighet av patient, närstående och vårdpersonal. Brytpunktsamtal görs av läkare tillsammans med patient och anhöriga. Man tar ställning till att vården övergår till palliativ vård i livets slutskede. Den fortsatta vården diskuteras utifrån patientens tillstånd, behov och önskemål.

Teamarbete. Vårdproblem kan finnas av olika karaktär: medicinska, sociala, ekonomiska, emotionella och existentiella. En bred kompetens är nödvändig för att identifiera patientens önskningar och behov. Om det finns ett palliativt team i området kan ansvarig läkare skriva remiss dit. På de flesta orter är det den ordinarie primärvården, kommunens hemsjukvård och socialtjänst som kring den enskilda patienten konstituerar ett team. I detta team måste ingå minst läkare och sjuksköterska. Vanligen ingår även undersköterskor, ofta sjukgymnast liksom arbetsterapeut. Patienten och närstående bör träffa kurator på ett tidigt stadium. Kuratorn fungerar som samtalspartner, och ger stöd och vägledning i ekonomiska och sociala frågor. Kurator finns framför allt på sjukhus och i de palliativa teamen. Om patienten önskar vård på hospice, kan detta sökas genom kommunens biståndsbedömare eller via egen ansökan till hospicet.

Hembesök: Så snart hemsjukvården fått kännedom om att en patient i livets slutskede skall skrivas in i hemsjukvården bör läkare och sjuksköterska planera för ett hembesök, eller i förekommande fall planeringsmöte på sjukhus. Detta första läkarbesök är av avgörande betydelse för den kommande handläggningen.

 

Symtomkontroll: -Andnöd:

Definition

Upplevelse av att luften inte räcker eller kvävningskänsla. Ofta relaterat till ansträngning och/eller ångest.

Orsak

Alla sjukdomstillstånd som direkt eller indirekt ger ökat tryck i lilla kretsloppet kan ge upphov till andnöd, t ex hjärtsvikt, pneumoni, KOL, lungemboli, tumör, pneumotorax m fl Dessutom smärttillstånd i torax (revbensfraktur, bältros m fl), psykologiska faktorer samt i vissa fall hypoxi, CO2-retention eller acidos.

Utredning

Får anpassas till situationen i sin helhet Viktigt fråga efter debut, tidigare eförekomst av andnöd, tecken till infektion osv. Auskultation, poxymeter, labprover inkl CRP. I utvalda fall remiss till sjukhus för röntgen, blodgasanalys mm.

Definition

I palliativ vård är det i första hand sådan förvirring som medför plåga eller ökad olycksrisk för patienten som skall åtgärdas. De flesta människor har ett i någon mån grumlat medvetande mot slutet av livet, ofta utan att det innebär problem.

Orsak och utredning: Dehydrering, läkemedelsbiverkan, hyperkalcemi, anemi, stroke, demens, hjärnmetastaser, förstoppning, urinretention mm kan leda till konfusion. Läkaren bör alltid göra en bedömning vid konfusion och överväga utredning. Kontroll av residualurin, S-Ca (vid cancer), Hb, omprovning av samtliga läkemedel.

Behandling

Det enda som står till buds är att reducera de faktorer som orsakar konfusionen. Det gäller såväl medicinska faktorer som psykologiska. T ex lugn vårdmiljö, trygga relationer med vårdpersonal och närstående, fungerande -kommunikationshjälpmedel. Om konfusionen leder till ångest eller betydande olycksrisk kan neuroleptika provas: Haldol 2 mg- ger effekt inom en timma. Ge annars 4 mg efter en timma. Ev Risperidon 0,5 mg till natten, ev något högre dos efter utvärdering. Om dosen blir högre än behovet påkallar finns risk för passivitet och ökad trötthet. Bensodiazepiner lindrar ångest men ökar risken för konfusion.

– Hicka:

Se avsnittet Hicka i kapitlet Öron-Näs-Halssjukdomar.

– Hosta:

 Opioider i form av Cocillana-Etyfin eller morfin oralt eller sc används om hostans orsak inte kan påverkas.

– Hyperkalcemi:

Definition

S-Ca måste tolkas med försiktighet. Vid låga nivåer av protein i blod kan ett normalt S-Ca ändå innebära hyperkalcemi. Kontrollera fritt S-Ca. Hyperkalcemi beroende på primär hyperparatyroidism är mycket ovanligt i palliativ vård, där är malignitet oftast orsaken. Vid cancer utgör hyperkalcemi ett uttryck för cytokinpåverkan på kalciumomsättningen (”pseudohyperparatyroidism”). Hyperkalcemin relaterar inte kausalt till skelettmetastaser.

Symtom

Trötthet, muntorrhet, matleda, konfusion, GI-störningar mm kan vara

tecken på hyperkalcemi. Kontrollera därför S-Ca frikostigt.

Behandling

Dehydreringen måste korrigeras, ofta behövs parenteral vätska förutom det patienten kan dricka. Telefonsamråd med behandlande kollega på sjukhus rekommenderas.

– Illamående och kräkningar:

Se avsnittet i kapitlet Mag- tarmsjukdomar, och kapitlet Smärta.

Klara ut vad illamåendet beror på: Ascites? Förstoppning? Munsvamp? UVI? Svår smärta? Opioidanalgetika? Ångest? Givetvis i första hand kausal behandling.

Bred effekt mot illamående har Nozinan (5-10 mg till natten) eller Zyprexa (2½-5 mg). Nozinan ger trötthet, men oftast god effekt mot illamående. Vid sjukdom i buken provas Primperan (max 30 mg/dygn). Vid ständigt illamående pga toxiner från spridd cancer (aktiverade kemoreceptorer i ”kräkcentra”) ordineras Haldol 1-2,5 mg x 2 (alt inj 5 mg/ml 1-2,5 mg (0,2-0,5 ml) sc vb. Vid cancer kan kortison läggas till om ovanstående inte ger tillräcklig effekt; Betapred 4-6 mg x 1, dosen sänks med 1 mg/vecka ner till 2 mg x 1. Sätt ut helt och hållet om det inte blir någon effekt. Ondansetron finns också som ett förebyggande och behandlande alternativ vid illamående.

Illamående kan lindras av salt mat, klara kalla drycker (gärna kolsyrade), kolhydratrik mat (undvik fettrik mat som förlångsammar magtömningen).

Cannabinoid användes av vissa centra mot illamående- ej godkänd indikation. Effekt även på smärta, aptit och ångest.

– Klåda:

(Se avsnittet i kapitlet Hudsjukdomar).

– Lukt/odör:

 I de fall lukten beror på hudsår kan 1-2 krossade Flagyltabletter appliceras direkt i såret i samband med omläggning. Ett fat med vanlig hushålls-ättika i rummet ger minskad odör och en diskret ättiksdoft i stället.

– Matleda:

Definition

Många patienter har svårt att tydligt skilja matleda från snabb mättnadskänsla och illamående. Ibland kan förändrad smak och smärta vid sväljning uttryckas som matleda.

Orsak

Cancer och flera andra sjukdomar medför i livets slutskede en förändrad metabol situation, där matleda utgör en naturlig komponent. Förutom denna mekanism kan förstoppning, dyspepsi/ulcus, hyperkalcemi, illamående, depression och andra behandlingsbara sjukdomar och symtom leda till matleda eller förvärra den matleda grundsjukdomen orsakar.

Behandling

Läkarens information till patient och närstående om matledans orsak är av stor betydelse. Det är oerhört viktigt att fokus riktas på patientens livskvalitet, måltidordningar, smak mm och inte på matens mängd eller kroppsvikten. Omvårdnaden fokuserar på det som är möjligt med enkla medel. Artificiella kosttillägg är sällan aktuella. I tidig palliativ fas kan energitäta måltider vara bra. Tillsätt då fett i form av smör, margarin, olja, vispgrädde, socker. Ge nutritionsstöd, såsom önskekost, trevlig servering, små måltider, rätt konsistens, passerad mat, timbaler, puddingar, patéer, fromage, gelékost osv. Rätt tid för serveringen och rätt temperatur på maten. Gärna mellanmål. Kortikosteroider kan användas i livets slutskede för att öka aptiten och minska illamående. Betapred 0,5 mg 8-12 tabletter på morgonen är lämplig startdos. Effekt ses inom några dagar. Om effekten uteblir sätts kortison ut direkt. Om patienten märker effekt trappas dosen ned med 2 tabletter i veckan ner till en underhållsdos på 4 tabletter.

Cannabinoider användes vid vissa centra som aptitstimulerande- även effekt på illamående, smärta, ångest. Ej godkända indikationer.

– Munvård:

God munvård i livets slutskede är att få hjälp mot muntorrhet, förebygga infektion och lindra törst och smärta. Inspektion av slemhinna, läppar och tänder. Läkaren bör undersöka om patienten har svampinfektion, protesfel, bakteriella sår mm. Munsmärta kan lindras med Andolex, i utvalda fall med Xylocain gel som dock medför risk för felsväljning. Oral Balans är en fuktbevarande gel som ofta lindrar obehag i munnen. Vid muntorrhet: Suga på isbitar, små mängder vätska minst 3 ggr/timme, sockerfritt tuggummi. Se även avsnittet Muntorrhet i kapitlet Öron-, Näs- och Halssjukdomar. Sår i munnen: Se avsnitten Blåsor i munnen respektive Oral candida i kapitlet Öron-, Näs- och Halssjukdomar.

– Oro och ångest:

Se avsnittet i kapitlet Psykiska sjukdomar. Bensodiazepiner (oxazepam el midazolam) utgör förstahandsval om läkemedel behövs. Ofta är dock trygghet och tillit i vårdteamet och i familjen det viktigaste. Läkaren kan bidra i hög grad med samtal och information. Oxazepam el Lorazepam kan användas vid samtidigt illamående- har även antiemetisk effekt. Vb Heminevrin tn. Alternativ vid kraftig ångest är inj midazolam; 5mg/ml 1 ml sc vb.

– Rosslig andning:

Patienten bör undersökas så att lungödem eller andra behandlingsbara orsaker identifieras (ffa pneumoni). Ofta utgör rossligheten ett tecken på patientens nedsatta ork att ta djupa andetag och eliminera det slem som normalt produceras i luftvägarna.

Behandling

Lägesändringar i bädden. Ev sjukgymnastbehandling. Vid lungödem ges Furix. Robinul 0,2 mg/ml 1- 2 ml sc minskar sekretion, men ger muntorrhet. Effekten kvarstår 4-6 timmar. Alternativt Morfin-Skopolamin 10+0,4 mg/ml, 0,5-1 ml sc. Skopolamin minskar sekretion + ger sedering.

– Slembildning:

se ovan.

– Smärta:

Orsak och diagnostik: Det är angeläget att så långt det är möjligt kartlägga smärtans mekanism och orsak. Studera journaler från tidigare vårdgivare. Smärtan kan i många fall relatera till annan sjukdom än grundsjukdomen. I palliativ vård måste man alltid räkna med en psykogen smärtkomponent.

Behandling

Smärtbehandling i hemmet kräver dialog, undervisning, framförhållning, dokumentation och utvärdering. Detta är en angelägenhet för hela vårdteamet. Smärtans orsak skall påverkas om det går. Rätt förflyttningar, bra bädd/dyna, samråd med sjukhuskollegan om ev strålbehandling bidrar i hög grad. Symtomatisk behandling vid tecken till neurogen smärta är Saroten 10 mg till natten, dosökning var tredje dag till den dos som ger muntorrhet. Effekt inom 7-10 dagar, om inte: sätt ut. Om smärtan är mer attackvis förekommande kan Neurontin vara att föredra. Inled med 100 mg till natten, öka var tredje dag till den dos som ger viss trötthet, stanna där. Stor interindividuell skillnad i dos. Om dessa åtgärder inte räcker skall smärtspecialist kontaktas för samråd.

Nociceptiv smärta behandlas på sedvanligt sätt. Sätt bara in ett preparat åt gången, utvärdera och sätt ut om det inte har effekt! Paracetamol doseras 500 mg 2 tabletter var 4:e timma dagtid (alt 665 mg 1-2×3), max 3000 mg/dag. Kan ges även till pat med utbredd levermetastasering. NSAID kan provas, framförallt om smärtan relaterar till förändringar i rörelseapparaten. Skelettmetastasrelaterade smärtor kan även behandlas med kortison. Beakta biverkningsrisken. I de flesta fall är morfin lämpligt. Målet är en jämn underhållsdos och extrados vid smärtgenombrott. Doseringen kan justeras i samråd mellan patient, närstående och vårdteam. Skelettmetastaser kan även behandlas med strålning alt radioaktivt strontium.

Morfin är förstahandsval bland opioider vid palliativ vård. Man kan inleda direkt med Dolcontin 10 mg x 2 (om patienten är > 75 år eller aldrig tidigare erhållit opioidpreparat 5 mg x 2). Sjuksköterskan bör ha fått ordination att vb justera doser och att ge extra dos vb. Vid smärtgenombrott tillägg av morfin med 1/6 av dygnsdosen per os eller -vid intensiva smärtor- cirka 1/10 av dygnsdosen via sc injektion. Alternativ är inj oxikodon (Oxy-Norm) 10 mg/ml 2,5-5 mg sc. vb. Fentanyl är alternativ vid smärtgenombrott och intensiva smärtor. Morfin för injektion -och skriftlig ordination- skall alltid finnas vid palliativ vård i hemmet, även i de fall patienten inte har smärtor. En generell ordinationsmall kan vara: ” morfin 10 mg/ml 0,5 ml s.c./0,25 ml iv v.b, ökas efter utvärdering”. Viktigt att även övriga vb mediciner är ordinerade och tillgängliga. Vid ordination av morfinpreparat ordineras som regel samtidigt laxantia (Laxoberal, Movicol). Andningsdepression pga opioiden brukar ej ses vid kontinuerlig behandling. Någon gång kan opioid ge konfusion/hallucination. Ge då risperidon 0,5 – 1 mg x 1-2.

Cannabinoid användes av vissa centra som komplement till opioid eller vid opioidresistent. Har även effekt på illamående, aptit, ångest.

– Svampinfektion:

 Diflucan 50 mg x 1 i 5-7 dagar. Mycostatin fungerar sämre i palliativ vård på grund av patientens begränsade förmåga att gurgla. Vichyvatten har ingen dokumenterad effekt.

– Svettning:

Se även avsnittet i kapitlet Hudsjukdomar.

Behandling

Sänk rumstemperaturen, rekommendera bomullskläder, öka ventilationen. NSAID hjälper ibland, framförallt vid lymfom. Betapred 4-6 mg på morgonen hjälper ibland. Om effekt inte kan konstateras inom 48 timmar sätts kortisonet ut.

– Trötthet:

Definition: Döendeprocessen medför normalt en ökad uttröttbarhet. Den är ofta ett uttryck för den sjukdom patienten kommer att dö av, ibland dock för andra -behandlingsbara- sjukdomar eller symtom: anemi, infektion, läkemedelsbiverkningar, psykologisk stress mm.

Utredning

Samtala med patienten om tröttheten. Är den ansträngningsrelaterad? Är det fysisk eller psykisk uttröttbarhet? Vilka konsekvenser märks i vardagslivet? Kontrollera i utvalda fall Hb, S-Ca, CRP mm.

Behandling

Åtgärda orsaken om det är möjligt. Blodtransfusion, sänkt opioiddos, infektionsbehandling osv. Stöd till patient och närstående att planera dagen med tid för det man vill göra och tid för vila.

Metylfenidat användes vid vissa centra hos svårt sjuka cancerpatienter i terminalt skede. Ej godkänd indikation.

– Törst:

Lindrande av törstkänsla genom munvård eller intag av en liten mängd vätska var 15-20:e minut när patienten är vaken, för att blockera impulser till törstcentrum. Detta fungerar alltid, men räcker inte för att åtgärda dehydrering. Lindring kan vara att suga på isbitar, frysta vindruvor/-bär.

– Ödem:

Om ödemen utgör symtom på hjärtsvikt skall denna behandlas på sedvanligt sätt. Vb inj furosemid 10 mg/ml 2-4 ml iv eller im. I de flesta fall beror ödemen på stas av tumör eller lymfkörtelmetastaser eller generellt nedsatt proteinsyntes. I dessa situationer hjälper diuretika i allmänhet dåligt. Informera patient och närstående. Vid besvärande benödem kan lindning/kompressionsstrumpa övervägas.

Fördjupning

Svenska palliativregistret www.palliativ.se

Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede. 2013. www.socialstyrelsen.se

Aktuella Mediciner

Amitriptylin: T Saroten.

Betametazon: T Betapred.

Bezydaminklorid: Munsköljvätska Andolex.

Etylmorfin + coccilanaextrakt + senegaextrakt: Coccillana-Etyfin.

Fentanyl: Resoritablett Abstral. Sugtablett Actiq. Nässpray Instanyl.

Fluconazol: K Diflucan.

Gabapentin: K Neurontin.

Glycopyrron: Inj Robinul.

Haloperidol: Inj/T Haldol.

Levomepromazin: T Nozinan.

Meklozin: T Postafen.

Metoklopramid: Inj/T Primperan.

Midazolam: Inj Dormicum.

Morfin: Inj/Mixt/T Morfin.

Morfinsulfatpentahydrat: Depottabl Dolcontin.

Ondansetron: Inj Ondansetron. T Zofran.

Oxazepam: T Oxazepam. T Sobril.

Oxikodon: Depottabl Oxicodon. Inj/K/Lösn OxyNorm.

Risperidon: T Risperdal.

 

Egenvård: Biotene Oral balance gel mot muntorrhet. En klick gel placeras på patientens tunga och sprids av patienten själv eller med muntops. Säljs på apoteket receptfritt. (Dr Gunnar Eckerdal, Mölndal).

Behandling

Försök i första hand undanröja andnödens orsak! Diuretika, antibiotika, smärtbehandling mm Morfin som injektion lindrar bra! Dosen är individuell och måste titreras ut. Sjuksköterskan kan göra detta; ”Ordination: morfin 10 mg/ml 0,5 ml s.c./0,25 ml iv vb, ökas/upprepas efter utvärdering”. Underhållsbehandling med morfin kan minska dyspnen. Dock fordras, till skillnad från morfinbehandling vid smärta, alltid extradoser när andnöden blir förvärrad. Vid hjärtsviktorsakad andnöd inj furosemid 10 mg/ml 2-4 ml iv eller im.

Vid KOL- orsakad andnöd syrgas om saturation < 90 %.

– Aptitförlust:

Se avsnittet om Matleda.

– Depression:

Se avsnittet tidigare i kapitlet och Depression i kapitlet Psykiska sjukdomar. Diagnosen svår i palliativ vård. Samråd med patienten, närstående och vårdteam. Om patienten har svårt att känna glädje och själv anser att det är depression bör behandling erbjudas i form av sertralin eller citalopram.

Psykologiskt understödjande behandling, samtal, god omvårdnad, trygghet, stöd till närstående är alltid basbehandling.

– Förstoppning:

Se avsnittet Obstipation/ Förstoppning i kapitlet Mag- Tarmsjukdomar.

– Förvirring:

Version:
Vill du också synas här? Kontakta oss för mer information om hur du annonserar på Sveriges trevligaste informationssida för sjukvården.Kontakta oss för annonsalternativ