Whiplashskada, halsryggsdistorsion

Kort Sammanfattning av Behandlingsavsnittet:

* Noggrann klinisk undersökning och dokumentation. Ev. slätröntgen. MR vid neurologiska fynd.

* God prognos i normalfallet. ”Lev försiktigt normalt”. Inte halskrage. Analgetika vid behov under kort tid för att bryta smärtcirkel. Gärna fysioterapeutkontakt.

Definition

Funktionsstörning efter distorsion i halskotpelaren på grund av acceleration/decelerationskraft på grund av indirekt trauma (s.k. pisksnärtsvåld).

Orsak

Oftast efter påkörning bakifrån. Vid hastighet 6–8 km/h utsätts redan då halsryggen för drygt 4,5 gånger dess normala vikt, vilket utgör gränsen för uppkomsten av whiplashskada. Mycket lågt samband mellan krockvåld och symtom. Exakt mekanism för vad som händer finns idag ingen kännedom om. Det finns ingen specifik röntgenologisk ”whiplash-förändring”. Möjligen påverkan av medulla oblongata utan synliga strukturella förändringar.

Man kan i normalfallet inte objektivisera skador i ligament, diskar, muskler eller facettleder. Kroniska värken beror sannolikt på såväl perifer som central smärtsensitisering med såväl ökad intensitet av smärtsignaler som spridning av smärtan. Tidigare erfarenhet av smärtlidande, oro liksom negativ förväntan ökar smärtupplevelsen genom ökad aktivitet i prefrontala cortex. Osannolikt med muskelskador vid kvarstående besvär.

I dag finns ingen tydlig medicinsk förklaring till varför whiplash-skador i vissa fall blir kroniska och resistenta mot behandling. I halskotpelaren finns inte strukturer som kan förklara symtomen. Sensorisk nervgren (n occipitalis minor) från C2 har förutsättningar att producera många av symtomen (ensidig knivskarp smärta i nacke, utstrålande parietalt och bakom ögat, triggad av muskulära rörelser i nacke/axlar/armar). Ibland påverkas smärtbilden av såväl akut stressupplevande som Post Traumatisk Stress (PTSD) i samband med olyckan. CNS-symtom enligt nedan på grund av onormalt signalflöde från skadade regionen till CNS.

Ett stort problem med WAD är att de inte går att skilja från postcommotionella besvär. Det klassiska pisksnärtsvåldet ger också slitningar i intra cerebrala axoner, det vill säga en hjärnskakning. Ju kraftigare våld som patienten utsatts för desto större risk för intrakraniella skador.

Symtom

Initialt kan symtomen vara diskreta för att senare försämras. Ev. smärta efter skadan uppträder inom 6 veckor. Vanliga symtom är då stelhet, nack- och huvudvärk, asteni, irritabilitet, minnes- och koncentrationssvårigheter, parestesier (som inte behöver följa nervsegment – se avsnittet Myofasciellt syndrom), svaghet i armar, yrsel, syn- och hörselstörningar – tinnitus. Vid långvariga besvär hög samsjuklighet i form av oro, ångest, depressivitet, sömnstörningar och nedsatt kognitiv förmåga. Alla dessa symtom kan även förklaras av en hjärnskada – commotio.

Status

Alltifrån en full rörlighet till en helt smärtfixerad halsrygg. Ofta ömhet i nackmuskulatur. Noggrann kontroll av neurologin.

Utredning

Vid nacksmärta kan slätröntgen övervägas. Frågeställning fraktur och ev. synbar mjukdelssvullnad. Indikationen stärks hos äldre, pat. med osteoporos, RA respektive Bechterew, intoxikerade. Radiologi självklar vid neurologiska symtom.

Noggrann dokumentation av nack- och allmänstatus. MR vid misstanke om uppkommen skada i halsryggen (inkl. ligament, diskpåverkan, ryggmärg/nerver) och absolut vid patologiskt neurologstatus. Vid långvariga besvär kan MR övervägas, om utfallet kan påverka handläggningen. Uppmärksamhet på ev. samsjuklighet (exempelvis ångest/depression) för att vid behov kunna insätta multimodal behandling. Alla symtom som kan komma från hjärnan skall dokumenteras. Patienterna bör värderas med SCAT5.

Behandling

Snar mobilisering viktig. Noggrann undersökning, information och dokumentation är avgörande behandlingsinsatser. Inte farligt med rörelser även om det gör ont (om inte strukturella skador är påvisade). Rehabilitering enligt ” hjärntrappan” skall göras, om man inte kan utesluta commotio (se kapitlet Commotio och idrott).

I normalfallet god prognos, vilket patienten skall informeras om (ett fåtal, [1–2 %], får kvarstående besvär). 90–100 % återgår i arbete inom en månad. Tidig mobilisering. Snar fysioterapeutkontakt för bland annat rörelseträning och proprioception, och för att motverka rörelserädsla.

Oro, ovisshet, otrygghet vid första omhändertagandet bäddar för långsammare tillfrisknande. Analgetika vid smärta; paracetamol + ev. NSAID/Coxib.

Om nackstelhet 10 dagar efter traumat rekommenderas fysioterapeutkontakt för hjälp med mobilisering.
Finns inga som helst skäl för kirurgisk intervention efter halsryggstrauma utan påvisad vävnadsskada.

Remiss till neurolog/smärtklinik för ställningstagande till rotblockad/facettledsblockad. Lokalanestesi av n occipitalis major kan prövas.

Ett återbesök efter ett par veckor kan vara av värde för att bland annat svara på uppkomna frågor.

Egenbehandling: ”Lev försiktigt, men normalt”. Undvik ändlägen i halsrörelserna. Undvik belastning av nacke/axel, t.ex. axelremsväska.

Fördjupning

ABC Läkartidningen ”Smärta i nack och rygg del 1”

Patientinformation: www.1177.se

Aktuella Mediciner

NSAID: T Ibuprofen. T Naproxen. K Orudis Retard.

Paracetamol: T Alvedon. T Panodil.