Eosinofil astma

Definition

En fenotyp av astma där antalet eosinofila granulocyter är förhöjt. Det finns inget allmänt vedertaget gränsvärde för antalet blodeosinofiler. Ca 70% av alla astmatiker anses ha >150 celler/µL i blod.

Ofta debut i vuxen ålder och lika fördelning mellan könen. Såväl övre som nedre luftvägar är engagerade. Därför är det vanligt att patienter med eosinofil astma även har kronisk sinuit och näspolyper.

Orsak

Vid eosinofil astma produceras för mycket eosinofila granulocyter. Dessa är inflammationsskapande och kan påvisas i blodet och slemmet i luftvägarna.

Bakgrund

Svår kronisk astma som är associerat med förhöjda eosinofiler i blodet har länge varit en känd fenotyp. Eosinofiler kan provocera luftvägsförträngning och remodellering av vävnaden och är starkt förknippat med astmans svårighetsgrad. Behandlingen har ofta lett till beroende av perorala kortikosteroider vilket i sin tur har lett till sekundära komplikationer såsom osteoporos, hypertension och typ 2 diabetes mm. Även kortisonsparande behandlingar såsom ciklosporin och metotrexat kan ge ogynnsamma effekter. Svår eosinofil astma har senaste åren tilldragit sig ett allt större intresse då nya biologiska behandlingsformer har utvecklats som kan minska antalet eosinofiler och därmed vara en effektiv behandling av denna fenotyp.

Symtom

Bronkobstruktion (bronkospasm) med åtföljande andningsbesvär: Dyspne, ”pip i bröstet”, sänkt PEF och ev. förlängt expirium, hosta, trånghetskänsla i bröstet, slemhinnesvullnad och ökad slemproduktion. Kronisk sinuit med näspolyper. Symtomen är ofta ihållande och allvarliga. Få eller inga allergier för vanliga allergen.

Utredning

Alla patienter där astma misstänks ska genomgå utredningen som beskrivs i avsnittet Astma. Tänk på vikten av att undersöka antal eosinofiler i perifert blod med diff. Ett annat sätt att mäta ev eosinofili är med inducerat sputum, en metod som dock är opraktisk i den kliniska vardagen. Mätning av fraktionerat exhalerat kväveoxid (FENO) är ett alternativ till inducerat sputum för att mäta grad av underliggande inflammation vid astma.

Behandling

Vid svår eosinofil astma har man fram till nyligen varit hänvisad till systemisk kortisonbehandling eller mycket höga doser av inhalationskortison. Biverkningsrisken för denna behandling är betydande. Idag finns det tillgång till biologiska läkemedel med monoklonala antikroppar.

Innan man påbörjar behandling med dessa läkemedel är det viktigt att man efter fullständig astmautredning bedömer de vanligaste orsakerna till dåligt kontrollerad astma: Någon miljöfaktor som triggar astma, obehandlad rinit eller sinuit, dålig adherence till givna ordinationer (ca 50% av astmapatienterna följer inte ordinationerna) och bristande inhalationsteknik.

För att uppfylla kriterierna på svår astma ska patientens astma vara

• okontrollerad trots läkemedelsbehandling i enlighet med GINA steg 4-5 astma (högdos ICS och LABA och/eller LAMA eller leukotrienreceptorantagonist/teofyllin) föregående år
• behandlad med systemiska kortikosteroider (OCS) för ≥50% av dagarna föregående år för att förhindra att astman blir okontrollerad
• okontrollerad trots denna terapi

Patienter som har svår astma ska remitteras till specialistklinik för bedömning och eventuell insättning av biologiskt läkemedel.

Preparat:

Omalizumab (Xolair): Detta preparat binder till humant IgE och bildar komplex med cirkulerande IgE, vars bindning till mastceller och basofiler därigenom förhindras. Någon frisättning av inflammatoriska mediatorer kan därmed inte ske. Endast patienter med tydlig IgE-medierad svår astma kan komma ifråga för denna behandling. Administreras som subkutan injektion.

Mepolizumab (Nucala): Denna IgG₁ -antikropp binder till IL-5 som därmed inte kan binda till sin receptor på eosinofila granulocyter. Då minskar nivån eosinofiler i blod, vävnad och sputum. Administreras subkutant.

Reslizumab (Cinqaero): Denna IgG₄ kappa-antikropp binder till IL-5 varvid den biologiska funktionen blockeras. Detta leder till minskad överlevnad och aktivitet hos eosinofiler. Administreras som intravenös infusion.

Benralizumab (Fasenra): Denna IgG₁ kappa-antikropp binder till IL-5-receptorns alfa-subenhet. Detta leder till apoptos av eosinofiler och basofiler. Den eosinofila inflammationen minskar. Administreras som subkutan injektion.

Dupilumab (Dupixent): Denna är en rekombinant human IgG₄-monoklonal antikropp som hämmar IL-4 och IL-13-signalering. Därmed minskas många av markörerna som associeras med typ 2-inflammation. Administreras som subkutan injektion.

Uppföljning

Viktigt med uppföljning av behandlingen. Mät eosinofiler (diff) och FENO. Om ingen minskning sätts medlet ut eller byts. Mät astmakontroll med ACT och gärna astmaspecifik hälsorelaterad livskvalitet (ex Mini-AQLQ),

Okontrollerad astma med underhållsbehandling ska följas upp ≥ 2 gånger per år. Kontrollerad astma med underhållsbehandling ska följas upp 1 gång per år.

Referenser

GINA (Global Initiative for Asthma) Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2021. Länk

Socialstyrelsens riktlinjer för vård vid astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) 2020. Länk

Läkemedelsbehandling vid astma – behandlingsrekommendation: Information från Läkemedelsverket 2015;26(3):26–43. Länk

Nordic consensus statement on the systematic assessment and management of possible severe asthma in adults.  Celeste Porsbjerga, Charlotte Ulrika, Tina Skjold, Vibeke Backer, Birger Laerume, Sverre Lehman, Crister Jansonh, Thomas Sandstrøm, Leif Bjermer, Barbro Dahlen, Bo Lundbäck, Dora Ludviksdottir, Unnur Björnsdóttir, Alan Altraja, Lauri Lehtimäki, Paula Kauppi, Jussi Karjalainen and Hannu Kankaanranta; EUROPEAN CLINICAL RESPIRATORY JOURNAL 2018, VOL. 5. Länk