Bakgrund

Bröstcancer är den vanligaste tumörformen (30% av alla cancerformer) bland kvinnor medan manlig bröstcancer utgör <1% av alla bröstcancer. Cirka 10% av kvinnor utvecklar bröstcancer under sin livstid i Sverige. Varje dag drabbas cirka 20 kvinnor i Sverige. Drabbar ofta medelålders och äldre kvinnor. Medianålder för bröstcancerdiagnosen är 64 år. Ovanligt <40 årsålder.

Orsak

Ärftlighet: Cirka 10% av fallen. Mutationer i två gener (BRCA1 och BRCA2) har kopplats till ökad familjär risk. I 15% finns familjär förekomst av bröstcancer, men utan genetisk mutation. Hormonella faktorer: Hormonsubstituerade kvinnor löper en större risk än icke hormonsubstituerade att utveckla bröstcancer. Riskökning cirka 1,5% (en ökning från 7,5-9%) i 60-årsåldern. Ökad risk för bröstcancer vid hormonsustitution ses endast efter > 5 års behandling med menopausal hormonbehandling. Även barnlöshet, hög ålder för första graviditet, tidig menarche och sen menopaus anses som hormonella riskfaktorer. Livstil; Övervikt, moderniserande kost, rökning och hög akoholkonsumtion. Exponering för strålning.

Symtom

Enligt standardiserat vårdförlopp, fastställt 2019, citat från kunskapsbanken.cancercentrum.se:

”Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande fynd vid klinisk undersökning eller i samtal mellan patienten och läkare eller sjuksköterska med specialkompetens:

• malignitetssuspekt knöl* i bröstet
• malignitetssuspekt knöl* i armhålan hos kvinnor
• ändrad kontur på bröstet
• nytillkommet indragen bröstvårta
• rodnad eller svullnad på huden över bröstet utan annan förklaring
• blodig sekretion från enstaka mjölkgång
• ensidigt eksem på bröstvårtan
• sårbildning på bröstvårtan eller i anslutning till bröstkörtlarna
• nytillkommen apelsinskalsliknande hud
• fynd vid bilddiagnostik talande för bröstcancer.

*En knöl som inte helt uppenbart har en annan naturlig orsak ska betraktas som malignitetssuspekt.

I sällsynta fall kan smärta förekomma vid bröstcancer, men smärta och ömhet är oftast associerat med ofarliga knölar, hormonella förändringar i brösten eller med ömhet i bröstmuskulaturen. Dessa patienter ska också remitteras för en radiologisk bröstdiagnostisk utredning, men inte inom standardiserat vårdförlopp.”

Utredning

Kvinnor i åldern 40-74 år erbjuds i Sverige screening med mammografi var 18:e – 24:e månad i syfte att upptäcka bröstcancer. Tidig upptäckt är av yttersta vikt. Brösttumörer mindre än 15 mm i storlek och utan spridning till lokala lymfkörtelstationer innebär i princip att sjukdomen är botbar.

Trippeldiagnostik innebär palpation + mammografi/ ultraljud + biopsi.

Palpation görs alltid bilateralt och med kvinnan såväl sittande som liggande. Även armhålan måste undersökas.

Mammografi detekterar ej alla typer av brösttumörer. Hög specificitet men även stora tumörer kan ibland missas. Mammografi kombinerat med ultraljud har högre sensitivitet än bara mammografi.

Ultraljud kompletterar ofta mammografi men ersätter ej. Ultraljud kan inte detektera mikroförkalkningar, vilket kan vara enda tecknet på debuterande cancer.

Biopsi: FNB-finnålsbiopsi/core biopsi/stereotaktisk biopsi. Vid mammografiskt påvisade mikroförkalkningar utan palpationsfynd bör provtagning ske med stereotaktisk biopsi.

Ductografi (innebär kontrastinjektion i mynning av gångsystem via bröstvårtan sedan bildtagning med mammografi) eller magnetkameraundersökning används som vidareutredning vid speciella frågeställningar.

Tumörmarkörer, vanligast CA15-3, hög specificitet och hög sensitivitet, används för att påvisa bröstcancerrecidiv och monitorera behandlingseffekt.

Förslag på hur man kan hantera patienter utifrån olika förutsättningar:

– Patient med icke ömmande distinkt palpationsfynd utan hudindragning: Vanligaste orsak är fibroadenom/cystor, men malignitet måste alltid misstänkas (OBS – föreligger dessutom hudindragning är sannolikheten för malignitet nära 100 %). Palpation + mammografi + ultraljud + alltid biopsi. Maligna tumörer kan helt imitera fibroadenom.

– Patient med ultraljudsmässigt normal cysta + normalt aspirat: lugnande besked.

– Patient med ömmande område utan distinkt palpationsfynd: Sannolikt fibroadenos. I första hand exspektans 2–4 veckor. Om smärtan avtar ingen vidare åtgärd. Om smärtan kvarstår/ökar är situationen vanligen ofarlig, men det är viktigt att lugna patienten: Mammografi.

– Patient med ömmande område och palpationsfynd: Informera patienten om sannolika relationen till menscykeln. Sätt ett kryss på platsen, gör en storleksuppskattning. Rör inte området på 10-14 dagar. Om smärtan avtar och palpationsfyndet minskat vid förnyad självundersökning efter nämnda tidsintervall finns i regel ingen anledning till vidare åtgärd (körtelvävnad). Om kvarstående/förvärrade besvär: mammografi + ultraljud + biopsi. (Den relativt ovanliga cancerformen Medullärt Carcinom avviker från de flesta maligna brösttumörer då den är smärtsam, palpatoriskt mjuk och snabbväxande varför utredning med biopsi bör utföras på relativt vida indikationer i dessa fall av kvarstående besvär).

– Patient med uttalad oro som enda symtom: Under 25 år: ultraljud + lugnande besked. Mellan 25–35 år: mammografi (enbildstagning), ev. ultraljud, lugnande besked. Från 35 år och uppåt: mammografi + ultraljud + lugnande besked.

– Patient med kliniskt misstänkt abscess/mastit: Vanligast hos ammande kvinnor. Abscesser behöver ej förlöpa med feber och/eller rodnad (vilket mastit vanligen gör), men kan medföra förstorade lymfkörtlar i axillen. Abscess kan ge invertering av bröstvårtan (att differentiera från indragning sekundärt till malignitet, där bröstvårtan ej fås fram trots manipulering). Mammografi + ultraljud (hos ammande kvinnor enbart ultraljud). Vid kliniskt konstaterad mastit som går i total regress efter behandling behövs i regel ingen uppföljning. Vid terapiresistent ”mastit” – misstänk alltid cancer. Mammografi + ultraljud + biopsi.

– Ammande patient med palpabel tumor är sannolikt ett galaktocele (mjölkfylld
cysta) vilken påvisas med ultraljud och biopseras/töms.

– Patient med persisterande serös/blodig sekretion från bröstvårtan utan övriga symtom: Benignt i knappt 95 % vid serös sekretion. Vanlig orsak är papillom. Är sekretionen blodig dubbleras risken för underliggande malignitet. Mammografi + ductografi.

– Patient med persisterande sår/rodnad/hudförändring på/invid mammill/areola: Paget’s Disease/inflammatorisk cancer måste uteslutas. Mammografi + ultraljud + biopsi. Vid negativt fynd kompletteras med hudbiopsi via hudklinik.

– Patient med nytillkommen indragning av mammill/hud som enda symtom (utan palpationsfynd): Syns vanligen bäst när patienten sitter med armarna uppsträckta. Mammografi + ultraljud + biopsi. Vid negativt fynd (ibland beroende av lokal fettnekros) bör man överväga kompletterande bedömning av bröstkirurg innan patienten ingår i vanliga rutiner för mammografiscreening.

– Patienter som opererats för bröstcancer: Initial uppföljning bestäms av opererande enhet. En vanlig rutin är kontroll med mammografi + ultraljud sex månader efter operation. Sedan årliga kontroller med mammografi + ultraljud (om opererande enhet ej anger annat). Vid symtom mellan kontrollerna kan ultraljud ofta lösa problemet.

Frikostighet med biopsier i dessa fall (dessa patienter löper större risk för såväl recidiv som risk för cancer i andra bröstet jämfört med normalpopulationen). Ofta föreligger svårighet att såväl palpatoriskt som radiologiskt differentiera mellan ärrvävnad och recidiv. MR är då sannolikt bästa metoden, men av praktiska skäl används vanligen ultraljud med dopplerteknik samt biopsi på vida indikationer.

– Patient med stark hereditär belastning men utan symtom/palpationsfynd: Förslag till kontroller frånsett palpation: Under 25 år; ultraljud vid behov. Mellan 25-35 år; mammografi (enbildstagning vardera sidan) + ultraljud årligen. Från 35 år och uppåt; mammografi + ultraljud årligen.

– Patienter med bröstimplantat/proteser utan symtom eller vid misstanke om protesskada: Mammografi + ultraljud (alt enbart ultraljud). Att bröstproteser skadas i samband med mammografi är under normala omständigheter mycket ovanligt. Vanligtvis bildas en bindvävskapsel runt protesen med tiden, varför man brukar tala om ”inre” och ”yttre” protesruptur. Inre isolerad protesskada/ruptur (vanligen symtomlös) syns ej på mammografi och påvisas med ultraljud, ev. MR. Yttre + inre protesruptur med partiellt silikonläckage ut i vävnaden framställs bäst med mammografi, ev. ultraljud. Vid misstanke om total protesruptur (både silikon och koksalt) ses detta bäst med mammografi.

– Patienter som hormonsubstituerats under längre tid (5–20 år) och utan symtom: Officiella rekommendationer är mammografi (screening) av symtomlösa kvinnor mellan 40–55 år med 18 mån intervall. Äldre kvinnor rek. mammografi med 2-årsintervall till 74 år.

Den hormonsubstituerade gruppen kvinnor förefaller ha lägre dödlighet i sin bröstcancer och lever generellt sett längre än icke hormonsubstituerade kvinnor. Orsakerna anses vara tidigare upptäckt (ökad självundersökning/läkarkontakt) och att brösttumörer hos dessa kvinnor har ett gynnsammare förlopp (östrogen-receptorpositiva), samt att dödligheten i framför allt hjärt-kärlsjukdomar minskar vid hormonbehandling.

– Män med ömmande/icke ömmande palpationsfynd under mammill/areola: Vanligaste orsak är gynekomasti. Ömmande bröstvårtor vanligt hos tonårspojkar.

– Bröstcancer hos män är relativt ovanligt, men då det förekommer är förloppet ofta aggressivare än hos kvinnor.

Orsak till manlig bröstcancer är ofta höjda östrogennivåer till följd av ex.v. leverskador, fetma, alkoholmissbruk, östrogenbehandling mot prostatacancer, Klinefelter’s störning av könskörtel.

Utredning med mammografi + ultraljud + biopsi.

Stadium

Staium 0, tumör lokaliserad till ett cellager utan spridning

Stadium1, <2 cm storlek utan lymfkörtelspridning

Stadium 2, 2-5 cm med metastas till lymfkörtel i armhåla

Stadium 3, >5 cm eller omfattande lymfkörtelspridning

Stadium 4, spridda metastaser

Klassifikation av bröstcancer

Duktal bröstcancer, vanligast, uppstår från cellerna i mjölkgångar.

Lobulär bröstcancer, uppstår från mjölkkörtlarna.

Sarkom och lymfom, från bindväv mellan mjölkkörtlarna.

Punktion

Utförs med nål för att visa Östrogenreceptorer (ER), progesteronreceptorer(PR), HER2 receptorer, malignitetgrad, proliferation index (ki62).

Trippelnegativ bröstcancer

Bröstcancerceller som saknar ER, PR och HER2. Dålig prognos svarar ej till hormonbahandling eller monoklonal antikroppar.

Behandling

Kirurgi: Bröstbevarande kirurgi (partiell mastektomi) med portvaktslymfkörtel, vid stadium 0 och 1. Mastektomi (med/ utan lymfkörtelutrymning) för stadium 2 och 3. Efter operationen ska hela den avlägsnade vävnaden skickas för PAD-undersökning för att kartlägga malignitetsgrad, marginal av resektion, HER2-status (protein som befinner sig på ytan av cancercellerna som gör att cellerna dela sig oftare), hormonreceptor (östrogen och progesteron), proliferationsgrad, histologisk typ av tumör, tumörceller i lymfkörtlarna.  Vanliga biverkningar är vätskeansamling under såret, lymfödem och svullnad i armen pga borttagna lymfkörtlar i armhålan.

Cytostatika: många varianter, vanligast Epirubicin och Cyklofosfamid. Behandling i 5 månader. Kan ges preoperativt för att minska storleken av tumören, inför bröstbevarande kirurgi. Annars ges det för att förhindra recidiv eller pga metastaser. Biverkningar i form av illamående, håravfall, trötthet, nedsatt immunitet.

Strålbehandling: ges ofta efter bröstbevarande kirurgi till operationsfältet och till armhålan för att minska återfall. Strålning ges efter läkning av operationsår och efter cytostatikabehandlings slut. Biverkningar är hudrodnad och irritation. Rodnad efter solexponering.

Immunterapi: för HER2-positiv tumör, ges ofta monoklonal antikroppsbehandling i kombination med cytostatika preoperativt som neoadjuvant behandling, eller vid behandling av spridd bröstcancer.

Hormonterapi: nästan 70% av alla bröstcancer är hormonreceptorpositiva. Förstahandsval är aromatashämmare. Ges ffa till postmenopausala kvinnor eller till kvinnor vars äggstockar inte är aktiva. Tamoxifen ges till både yngre och äldre kvinnor. Biverkningar är torrhet i vaginal slemhinna.

Bröstprotes och rekonstruktion: Alla bröstopererade kvinnor i Sverige har rätt till någon form av plastikkirurgi efter att operationssåret har läkt.

Spridd bröstcancer

Är en ej botbar kronisk sjukdom, ses hos cirka en fjärdedel av alla patienter vid diagnos. Överlevnad varierar kraftigt men i medel 2,5-3,5 år.

Metastasmönster

Lokal invasion: till underliggande thoraxmuskulatur eller till hud. Lymfatisk: till lymfkörtlar i armhålan och supraklavikulära lymfkörtlar. Fjärrmetastas: via blodkärl till skelett ffa bäckenet och ryggen, lever och lungorna.

Utredning

CT thorax/buk/bäcken/hjärna. Rutinblodprover inklusive blodstatus, CA15-3. Biopsi av recidiv eller metastaser för ny utvärdering av subgrupp och karaktär.

Behandling

Vid solitära metastaser kan lokal kirurgisk excision övervägas men vanligen efter en kur cytostatikabehandling. Ett långt sjukdomsfritt intervall och en god respons på behandling innebär givetvis bättre prognos. Kontinuerlig behandling och regelbundna kontroller vart 3-4:e månad rekommenderas.

Cytostatika

FEC (Flourouracil, Epirubicin och Cyklofosfomid) betraktas i många fall som förstahandval av cystostatikabehandling. Vid snabbt återfall efter adjuvant behandling med Epirubicin (<6 månader efter sista behandling) så kan tumören betraktas som resistent och alternativa cytostatikaregimer bör diskuteras.

Hormonbehandling

Aromatashämmare (första hand). Indicerad vid hormonreceptorpositiva tumörer. Procent av ER- positivitet (%) ger en ledtråd till hur väl den endokrina behandlingen kan fungera. Östrogenreceptorn bör definitivt uttryckas i mer än 10% av tumörcellerna, men helst i fler än 50% för att man skall kunna räkna med ett gott tumörsvar. Fördelarna med hormonbehandling är måttligare biverkningar och mindre resistensutveckling jämfört med cytostatika.

Immunterapi

Monoklonal antikroppar, används för HER2-positiva patienter. Ges normalt i kombination med cytostatika eller endokrin terapi. Som biverkning kan ökad risk för hjärtsvikt noteras. Därför bör hjärtfunktion kontrolleras regelbundet (vart 3-12:e månad). Behandlingarna är effektiva, dock kostsamma och resursförbrukande.

Övrigt metastaser

Skelettmetastaser ffa till bäckenet, ryggen och kranium är de vanligaste lokalisationerna för fjärrmetastaser. Diagnostiseras ofta med CT eller skelettröntgen. Vanligaste symtomen är ihållande smärta och patologiska frakturer, men ryggmärglesioner och hyperkalcemi kan förekomma. Behandling: Engångdos strålbehandling mot smärta. Ortopedisk ryggkirurgi bör diskuteras vid fraktur i ryggraden. Bifosfonatbehandling ges i samband med diagnostisering av skelettmetastaser för att minska smärta som skelettstärkandebehandling. Idag ges i första hand Zoledronsyra.

Ascites eller pleuravätska, sker vid metastasering till bukorgan resp. lungorna. Behandling: Effektiv systemterapi. Om inget svar, kan vätska dräneras, antingen med tillfälligt eller kontinuerligt dränage via ihållande slang. Nackdelen med frekventa dränage är att albuminbrist förvärras, vilket ökar ödemproblematik. För att förhindra återkommande pleuravätska görs ibland pleurodes, vilket innebär att lungsäckbladen limmas ihop med t ex talk eller annat inflammerande preparat.

Metastasering till hud kan ge svårläkta tumörsår. Behandling med effektiv systemterapi, lokal strålbehandling eller palliativ kirurgi.

Fördjupning

Nationellt vårdprogram bröstcancer. Cancercentrum.

Socialstyrelsen

Läkemedelsboken