Bröstcancer

Bakgrund

Bröstcancer är den vanligaste cancerformen bland kvinnor i världen, men drabbar också män, dock i betydligt mindre utsträckning. Varje år insjuknar runt 10.000 kvinnor i Sverige i bröstcancer, samt ca 60-70 män.

Införandet av mammografiscreening i Sverige har bidragit till tidigare diagnostik samt en förbättrad 5-års-överlevnad på ca 90%.

Orsak

Ärftlighet:

Cirka 10% av fallen. Mutationer i två gener (BRCA1 och BRCA2) har kopplats till ökad familjär risk. I 15% finns familjär förekomst av bröstcancer, men utan genetisk mutation.

Hormonella faktorer:

Hormonsubstituerade kvinnor löper en större risk än icke hormonsubstituerade att utveckla bröstcancer.  Ökad risk för bröstcancer vid hormonsubstitution ses endast efter > 5 års behandling med menopausal hormonbehandling. Även barnlöshet, hög ålder för första graviditet, tidig menarche och sen menopaus anses som hormonella riskfaktorer.

Livsstil:

Övervikt och hög alkoholkonsumtion. Exponering för strålning.

Skyddande faktorer:

Amning, fysisk aktivitet.

Symtom

Enligt standardiserat vårdförlopp, fastställt 2019, citat från kunskapsbanken.cancercentrum.se:

”Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande fynd vid klinisk undersökning eller i samtal mellan patienten och läkare eller sjuksköterska med specialkompetens:

• malignitetssuspekt knöl* i bröstet
• malignitetssuspekt knöl* i armhålan hos kvinnor
• ändrad kontur på bröstet
• nytillkommet indragen bröstvårta
• rodnad eller svullnad på huden över bröstet utan annan förklaring
• blodig sekretion från enstaka mjölkgång
• ensidigt eksem på bröstvårtan
• sårbildning på bröstvårtan eller i anslutning till bröstkörtlarna
• nytillkommen apelsinskalsliknande hud
• fynd vid bilddiagnostik talande för bröstcancer.

*En knöl som inte helt uppenbart har en annan naturlig orsak ska betraktas som malignitetssuspekt.

I sällsynta fall kan smärta förekomma vid bröstcancer, men smärta och ömhet är oftast associerat med ofarliga knölar, hormonella förändringar i brösten eller med ömhet i bröstmuskulaturen. Dessa patienter ska också remitteras för en radiologisk bröstdiagnostisk utredning, men inte inom standardiserat vårdförlopp.”

Utredning

Kvinnor i åldern 40-74 år erbjuds i Sverige screening med mammografi var 18:e – 24:e månad i syfte att upptäcka bröstcancer. Tidig upptäckt är av yttersta vikt. Brösttumörer mindre än 15 mm i storlek och utan spridning till lokala lymfkörtelstationer innebär i princip att sjukdomen är botbar.

Trippeldiagnostik innebär palpation + mammografi/ ultraljud + cytologi/biopsi.

Palpation görs alltid bilateralt och med kvinnan såväl sittande som liggande. Även armhålan måste undersökas.

Mammografi detekterar ej alla typer av brösttumörer. Hög specificitet men även stora tumörer kan ibland missas. Mammografi kombinerat med ultraljud har högre sensitivitet än bara mammografi.

Ultraljud  är förstahandsmetod för bilddiagnostik hos kvinnor under 30 år, samt hos ammande eller gravida kvinnor.

Biopsi: FNB-finnålsbiopsi/core biopsi/stereotaktisk biopsi. Vid mammografiskt påvisade mikroförkalkningar utan palpationsfynd bör provtagning ske med stereotaktisk biopsi.

Vävnadsbiopsi (mellan- eller grovnål): ”Bröstpanel” – för att påvisa Östrogenreceptorer (ER), progesteronreceptorer (PgR), HER-2 receptorer, malignitetsgrad, proliferations-index (Ki-67). Kan utföras pre-operativt vid behov, analys sker dessutom alltid från operationspreparatet postoperativt för att klassificera tumören.

Galaktografi (innebär kontrastinjektion i mynning av gångsystem via bröstvårtan sedan bildtagning med mammografi) eller magnetkameraundersökning används som vidareutredning vid speciella frågeställningar.

Tumörmarkörer: vanligast CA15-3, hög specificitet och hög sensitivitet, används för att påvisa bröstcancerrecidiv och monitorera behandlingseffekt.

Bröstcancer hos män är relativt ovanligt, men då det förekommer är förloppet ofta aggressivare än hos kvinnor.

Orsak till manlig bröstcancer är ofta höjda östrogennivåer till följd av t.ex. leverskador, fetma, alkoholmissbruk, östrogenbehandling mot prostatacancer, Klinefelter’s störning av könskörtel.

Utredning med mammografi + ultraljud + biopsi.

Klassificering av tumörer

Luminal A (ca 40% av tumörerna). Bäst prognos.

Hormonkänslig, låg tillväxthastighet (Ki-67), låg malignitetsgrad

Luminal B (ca 35-40%)

Hormonkänslig (ofta mindre känslig för progesteron), hög tillväxthastighet (Ki-67), hög malignitetsgrad

HER2-positiv (15%)

Högt uttryck av HER2-receptorer

Trippelnegativ cancer (ca 10%). Sämst prognos.

Ej hormonkänsligt, ej HER2-känsli

Stadium enligt TNM-systemet

Tumörstorlek (T)

Tis: cancer in situ

T1: ≤20 mm

T2: 21-50 mm

T3: >50 mm

T4a: överväxt till thoraxvägg

T4b: överväxt till hud, inklusive hudödem

T4c: överväxt till både thoraxvägg och hud

T4d: inflammatorisk cancer

Lymfkörtelstatus (N)

pN0: inga metastaser till lymfkörtlar

pN1: 1-3 lymfkörtelmetastaser

PN2: 4-9 lymfkörtelmetastaser

PN3: >9 lymfkörtelmetastaser eller spridning till lymfkörtlar vid bröstben eller nyckelben

Fjärrmetastasering (M)

M0: inga fjärrmetastaser

M1: fjärrmetastaser, inklusive metastaser till fossa supraclavikularis

Behandling

Kirurgi:

Den vanligaste operationen idag är s.k. bröstbevarande kirurgi, där endast en del av bröstet tas bort. Kirurgin kompletteras då alltid med postoperativ strålbehandling av bröstet.

Vid större tumörer kan man behöva avlägsna hela bröstet via en mastektomi och då är oftast inte postoperativ strålbehandling nödvändig. Mastektomi blir dock allt mindre vanligt, i takt med att nya metoder för rekonstruktion av bröstet utvecklas i form av lambåer och andra plastikkirurgiska tekniker (s.k. onkoplastikkirurgi).

Axillkirurgi:

Vid kända axillmetastaser utförs axillutrymning. Hos övriga patienter tar man bort en eller flera s.k portvaktskörtlar (sentinel node) för analys. Vid verifierade metastaser till portvaktskörtlar, blir ytterligare behandling aktuell i form av utökad axillkirurgi eller strålbehandling (för detaljer, vg se Nationellt vårdprogram nedan).

Bröstprotes och rekonstruktion:

Efter mastektomi har alla patienter rätt till rekonstruktion, med protes eller kroppsegen vävnad, antingen direkt vid primäroperationen eller senare.

Adjuvant strålbehandling:

Ges som tilläggsbehandling efter bröstbevarande kirurgi till operationsfältet och till armhålan för att minska återfall. Strålning ges efter läkning av operationsår, samt efter ev. cytostatikabehandling.. Biverkningar är hudrodnad och irritation. Rodnad efter solexponering

Adjuvant cytostatika:

Många varianter, vanligast Epirubicin och Cyklofosfamid. Behandling i 5 månader. Kan ges preoperativt (t.ex för att krympa tumören inför kirurgi) eller postoperativt för att förhindra recidiv, eller vid kända metastaser. Biverkningar i form av illamående, håravfall, trötthet, nedsatt immunitet.

Alla patienter med trippelnegativ eller HER2-positiv bröstcancer ska erbjudas neoadjuvant behandling.

Immunterapi:

För HER2-positiv tumör, ges ofta monoklonal antikroppsbehandling i kombination med cytostatika preoperativt som neoadjuvant behandling, eller vid behandling av spridd bröstcancer.

Hormonterapi:

Nästan 70% av alla bröstcancer är hormonreceptorpositiva. Förstahandsval är aromatashämmare. Ges ffa till postmenopausala kvinnor eller till kvinnor vars äggstockar inte är aktiva. Tamoxifen ges till både yngre och äldre kvinnor. Biverkningar är torrhet i vaginal slemhinna.

För högrisk luminal bröstcancer (> 3 positiva lymfkörtlar eller 1–3 lymfkörtlar och en av följande: grad 3 eller T3–4) rekommenderar vårdprogrammet att överväga postoperativ tillägg till endokrin behandling med abemaciklib i två år.

Behandling av metastaserad sjukdom

Behandlingen vid metastaserad bröstcancer anpassas efter tumörens egenskaper, menopaus-status samt efter patientens övriga status.

Cytostatika:

Ges oftast som monoterapi (undantag FEC – Fluorouracil – Epirubicin – Cyklofosfamid).

Endokrin behandling:

Vid verifierat ER-positiva tumörer. Oftast lindrigare biverkningar än vid cytostatikabehandling. Kan kombineras med andra typer av behandling, såsom mTOR-hämmare, CDK 4/6-hämmare mm. De vanligaste endokrina substanserna är aromatashämmare (till postmenopausala patienter) och tamoxifen (till premenopausala patienter). Tamoxifen kan kombineras med GNRH-analoger.

Anti-HER2-behandling:

Ges vid HER2-positiva tumörer, ofta i kombination med cytostatika.

Övrig målinriktad behandling:

Utöver HER2-specifik behandling finns andra målinriktade behandlingar, t.ex. angiogeneshämmare, PARP-hämmare (vid BRCA-mutation), checkpoint-hämmare m.fl.

Skelettstärkande behandling: ges vid skelettmetastasering – vanligaste sorten är bisfosfonater.

Aktuella mediciner

T. Abemaciklib

T. Alpelisib

T. Anastrazol

Inf. Atezolizumab

Inf. Bevacizumab

T. Capecitabin

Inf. Carboplatin

Inj., T. Cyklofosfamid

Inf. Docetaxel

Inf., Inj. Doxorubicin

Inf., Inj.Epirubicin

Inj. Eribulin

T. Everolimus

T. Exemestan

Inf., Inj. Fluorouracil

Inj. Faslodex (im.)

Inf. Gemcitabin

T. Lapatinib

T. Letrozol

T. Neratinib

T. Olaparib

Inf. Paclitaxel

T., K. Palbociklib

Inf. Pembrolizumab

Inf. Pertuzumab

T. Ribociklib

Inf. Sacituzumab govitekan

T. Talazoparib

T. Tamoxifen

T. Tukatinib

Inf., K. Vinorelbin

Antiresorptiv behandling vid skelettmetastaser:

Denosumab (s.k. inj. Xgeva)

Bisfosfonat  (i.v. inf. flera alternativ)

Fördjupning

Nationellt vårdprogram bröstcancer. Cancercentrum.

Socialstyrelsen

Patientinformation: www.doktorn.com