Cystisk fibros

Definition

Autosomalt ärftlig sjukdom som innebär en icke-fungerande eller mindre väl fungerade kloridkanal som uttrycks i exokrina körtlar. Diagnosen kräver typiska kliniska symptom samt påvisad förhöjd svettest och/eller påvisning av 2 mutationer som är kända att orsaka cystisk fibros (CF).

Orsak

CF orsakas av en mutation i en gen som kallas cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) som kodar för en kloridkanal. Bärarfrekvensen är hög, ca 1/35 personer i Sverige. Som bärare av en mutation i CFTR är man helt frisk. Det föds ca 20 barn per år med CF i Sverige. Den vanligaste mutationen kallas deltaF508, ca 45% av alla personer med CF i Sverige har två deltaF508, en i varje allel medan 35% har åtminstone en mutation avdeltaF508. Resterande mutationer är uppdelade på ett stort antal olika mutationer. Ca 2000 olika mutationer finns beskrivna. I denna grupp av resterande mutationer finns det ett antal som har kvar en viss funktion i CFTR (kloridkanalen). Dessa patienter upptäcks ofta senare då symptomen är lindrigare och debuterar senare i livet.

CFTR uttrycks i utförsgångarna i pankreas. Eftersom CFTR påverkar saltbalansen och därmed vattenbalansen över slemhinnan pluggar utförsgångarna igen varvid pankreas förstörs. Detta kan ske både perinatalt samt under första levnadsåret och resulterar i dålig viktuppgång på grund av malabsorption av det fett som finns i maten. I lungan påverkar bristen på CFTR funktion att slemmet blir segare och mucociliärt clearance försämras vilket ökar risken för återkommande och slutligen kronisk infektion i lungan. Det är infektionen/inflammationen som orsakar den successiva nedbrytningen av lungparenkym. Det är denna infektion och därmed inflammation som man vill minska med behandlingen (se nedan). Ca 95% av alla patienter med CF dör i respiratorisk insufficiens eller behöver lungtransplanteras.

Bland övriga organ som påverkas är tarm, lever, bihålor, vas deferens och svettkörtlar.

Symptom

Neonatal screening av CF finns i flesta länderna i Europa sedan flera år. I Sverige har dock inte neonatal screening införts ännu. Sjukdomen debuterar i ca 10-15% av alla fall med tarmvred (mekoniumileus) inom första levnadsdygnet vilket är nästan patognomont för CF. Majoriteten av barnen får dock symptom under första levnadsåret och medianåldern vid diagnos i Sverige är ca 9 månader. Det är dock viktigt att komma ihåg att ca 25% diagnosticeras efter 3 års ålder på grund av att symptomen missuppfattats av sjukvården. Majoriteten av de av de som får diagnosen sent i livet (efter 10 års ålder och i vuxen ålder) har en fungerande pankreas varför en normal tillväxt inte utesluter CF.

Symptom på CF

• Failure to thrive
• Stora, lösa, illaluktande och frekventa avföringar
• Brist på fettlösliga vitaminer
• Analprolaps
• Långvarig produktiv hosta mellan virusinfektioner
• Leverpåverkan
• Kronisk sinuit/polyper
• Svett som smakar salt
• Astma som ej svarar på sedvanlig behandling
• Hos äldre:
• Infertilitet hos män (CBAVD)
• Recidiverande pankreatiter
• Långvarig produktiv hosta mellan infektioner

Övriga komplikationer:

• Distalt intestinalt obstruktivt syndrom (partiellt eller komplett tarmvred efter första levnadsdygnen)
• CF-associerad diabetes mellitus (ca 30% vid 30 års ålder)
• Leverfibros/cirrhos (ca 5%), portal hypertension, levertransplantation (1-2%)
• Kronisk sinuit som kräver FESS operation
• Osteopeni/osteoporos
• Malnutrition, behov av perkutan enterogastrostomi
• Subcutan venport

Diagnos

Diagnos ska alltid sättas vid ett av de 4 CF center som finns i landet (Göteborg, Lund, Stockholm, Uppsala). Vid misstanke om CF, diskutera gärna med ett CF center om utredning. Initialt görs svettest (täcker i princip alla patienter oavsett genotyp, men det finns enstaka med svettest inom normalområdet) och vid kraftig misstanke genanalys samtidigt. För att undersöka pankreasfunktion tas faeces-elastas.

Efter diagnos sköts patienter med diagnosen CF helt och hållet på ett CF center ifall de bor nära, annars tillsammans med det lokala sjukhuset i samråd med ett CF center. Patienten träffar där läkare, specialistsjuksköterska, sjukgymnast samt dietist. Regelbundet träffar familjerna och vuxna med CF även kurator och psykolog. Målsättningen är en normal tillväxt och nutritionsstatus och att bevara lungfunktionen så bra som möjligt. När FEV1.0 sjunkit till ca 30% av förväntat remitteras patienten för bedömning av ev lungtransplantation

Behandling

Sedvanlig behandling består av pankreasenzymer till varje måltid som innehåller fett samt extra fettlösliga vitaminer dagligen. Patienten inhalerar luftrörsvidgande och hyperton koksalt två gånger dagligen, ibland rhDNAse och gör därefter andningsgymnastik. Odling från luftvägarna tas regelbundet, minst 4-5/år eller oftare. Vanliga bakterier är Staphylococcus aureus och Hemophilus influenzae i barnaåren medan Gram-negativa infektioner såsom Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia,  Burkholderia cepacia komplex samt Achromobacter species ökar med ökande ålder. Antibiotika ges vid minsta tecken på infektion och kan ges som intravenös, inhalation eller oral behandling. Alla virusinfektioner som går med hosta behandlas alltid med antibiotika även om patienten är opåverkad. Andra mer svårbehandlade bakterier som atypiska mycobakterier ökar i frekvens liksom svampinfektioner beroende på tung antibiotikabehandling.

Nya läkemedel: Under de sista 10 åren har en ny typ av läkemedel tillkommit, så kallade CFTR modulatorer. CFTR modulatorer ökar mängden CFTR på cellytan (Orkambi [ivakaftor/lumakaftor] och Kaftrio [ivakaftor/lumakaftor]) samt ökar CFTRs möjlighet att öppnas (Kalydeco [ivakaftor]) jämfört med obehandlade patienter. Miljön i lungan blir då mer normal och svettesten kommer ofta ned till under eller precis till den gräns på 60 mmol/l som definierar CF. Kalydeco verkar på den typ av mutation som har en så kallad ”gatingdefekt” dvs CFTR finns på cellytan men öppnar sig inte. Ganska få patienter, ca 1% i Sverige har den typen av mutation. Orkambi och Kaftrio påverkar de patienter som har en eller två mutationer av deltaF508 varför dessa läkemedel kan hjälpa många fler patienter (85%). Kaftrio är det läkemedel som är mest effektiv hittills och det ingår i läkemedelsförmånen i Sverige från 1 december 2022. De nya CFTR modulerarna kommer att öka patienterna livskvalitet och överlevnad signifikant.

Aktuella mediciner

 Ivakaftor:  T Kalydeco

Ivakaftor/lumakaftor:  T Orkambi

Elexakaftor/tezakaftor/ivakaftor:  T Kaftrio

Fördjupning

Socialstyrelsen

Patientinformation: www.doktorn.com