Nyhetsbrev

Titel

Praktisk Medicin 2018

Köp böckerna PM Praktisk Medicin del 1 & 2 direkt i vår webbshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webbshop.

Klicka här för komma till shopen!

Diabetes – vid nyupptäckt.

ICD-10: E10, E14

*   Vid upprepat fP-Glu ≥ 7,0 mmol/L eller P-Glu ≥ 12,2 (kapillärt) alternativt ≥ 11,1 (venöst) eller HbA1c ≥ 48 mmol/mol i två prov eller i ett prov samtidigt som P-Glu alt. fP-Glu är över gränsen:

*   Allmänpåverkad pat. och pat. med ketoner ska akut till sjukhus. Barn ska till sjukhus samma dag som man upptäcker diabetes.

*   Typ1: Remiss diabetesmott. Insulin; Initialt kortverkande insulin, underhållsbehandling med kortverkande måltidsinsulin och ett basinsulin i regel långverkande till natten.

*   Opåverkad pat. med misstanke om Typ 2: Metformin insätts tidigt; 500 mg x1-succesiv dosökning.

Basen för behandlingen utgörs av att se över levnadsvanor inklusive rökstopp, motion och kost, men också stress och sömnvanor.

*   Tidigt insatt aktiv behandling för att sänka förhöjda glukosvärden.

*   Snart återbesök med för uppföljning.

*   Mål fP- Glu < 6. P-Glu < 8 i övrigt. Om P-Glu mkt högt långsam sänkning till initialt ca 10 vid alla tider på dygnet.

Definition

Hyperglykemi orsakad av absolut eller relativ insulinbrist.

Diagnoskriterier enligt tabell.

 

Diagnoskriterier Kapillärt Venöst
Diabetes mellitus Faste P-glukos mmol/L ≥ 7,0 ≥ 7,0
HbA1c mmol/mol ≥ 48 ≥ 48
glukosbelastning – 2 tim. P-glukos mmol/L ≥ 12,2 ≥ 11,1
Graviditetsdiabetes Faste P-glukos mmol/L ≥ 5,1
glukosbelastning – 1 tim. ≥ 10,0
glukosbelastning – 2 tim. ≥ 8,5
Prediabetes IFG

Impaired Fasting Glucose

Faste P-glukos mmol/L 6,1–6,9 6,1–6,9
Nedsatt glukostolerans IGT

Impaired Glucose Tolerance

P-glukos mmol/L, glukos-

belastning – 2 tim.

8,9 – 12,1 7,8  -11.0

 

* Krävs 2 provtagningar eller glukosbelastning för att säkerställa diagnos.

Orsak

Klassifikation enligt WHO:

  1. Typ 1: Primär och absolut insulinbrist (betacellsdestruktion) med bibehållen insulinkänslighet. Vanligast immunmedierad, finns även idiopatisk.
  2. Typ 2: Nedsatt insulinkänslighet ev. i kombination med rubbning i betacellsfunktion (störd produktion och/eller frisättning).
  3. Andra specificerade typer: MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) samlingsnamn för olika former av ärftlig diabetes, autosomalt dominant ärftliga mutationer. I regel mild hyperglykemi med debut <30 års ålder.  Pankreassjukdomar (Pankreatit, Trauma, Infektion, Kirurgi, Cancer, Cystisk fibros, Hemokromatos m.fl.), Hormonella rubbningar: (Hypertyreos, Akromegali, Cushing’s syndrom, PCO (polycystiskt ovarie-syndrom). Läkemedel eller kemiska substanser (Steroider, Neuroleptika, Alfa-interferon Cyklosporin A).
  4. Graviditetsdiabetes. GDM: 1–2 % av alla graviditeter. Förbättras postpartumÖkad risk att utveckla diabetes typ 2 (10% inom 10 år, 50% under sin livstid). Bör följas upp avseende livsstilsförändringar, riskfaktorer och glukosmätningar.

LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) är en autoimmun sjukdom som leder till insulinbrist som vid typ 1 diabetes. Förlopp som typ 1 menlångsammare. Ö-cellsantikroppar ska finnas men kliniskt kan patienten mer se ut som vid typ 2 diabetes. Vedertagen definition finns inte än Insulinbehandling kommer att krävas.

Indelning av diabetes kan komma att förfinas då den i dagsläget bedöms som grov och studier tyder på en heterogen patientgrupp inom ffa gruppen typ 2 diabetiker.

Symtom

Trötthet, törst, viktnedgång (ofrivillig), ökade urinmängder, dimsyn, muskelkramper, gikt, genital klåda och svamp, torrhet i hud och slemhinnor, infektiösa hudsjukdomar, upprepade urinvägsinfektioner. Kan också debutera med komplikationer: fotsår, neuropati, hjärt-kärlsymtom, njursvikt, proteinuri.

Typ1 diabetes: ofta ”yngre” patient (< 35 år) men kan debutera i alla åldrar. Ofta akut insjuknande, törst, stora urinmängder, ofrivillig viktnedgång, ackomodationsstörningar (p.g.a. högt P-Glukos). Risk för diabeteskoma.

Typ 2 diabetes: ofta ”äldre” patient (> 35 år). Successiv utveckling, ofta symtomlös, bukfetma, hereditet för typ 2 och/eller hjärt-/kärlsjukdom, hypertoni, lipidrubbning (metabolt syndrom).

Diabetes vid:

* Pankreassjkd.: Gallstensbesvär, diarréproblem, ev. viktnedgång. Genomgångna pankreatiter?

* Läkemedel: Använder patienten steroider, neuroleptika?

* Hypertyreos: Viktnedgång, takykardi, ändrade avföringsvanor, depression.

* Graviditet: Fertil ålder, amenorré.

Utredning

Allmäntillstånd, hjärta, lungor, blodtryck, tyroidea, riktad undersökning vid symtom (t.ex. hudinfektioner, fotsår, genital svamp). Vikt, längd, BMI och midjeomfång.

Lab: HbA1c, Hb, Na, K, Krea, eGFR (beräknat), Urinsticka (även mikroalbumin), lipidstatus. Ev. gravtest (fertil kvinna), C-peptid, anti-GAD, ev. IA2A, EKG om anamnes talande för hjärtsjukdom.

Ögonscreening: Skriv remiss direkt vid diabetesdebut.

 

Behandling

(se kommande mer utförligare avsnitt)

Akut till sjukhus: Allmänpåverkad patient (sänkt vakenhetsgrad, kramper, vidgade pupiller), hypovolemi med cirkulatorisk instabilitet (snabb och svag puls, cyanotisk, perifert kall, sjunkande BT), hyperventilation, buksmärtor, muskelvärk, illamående och kräkningar (ketoacidos, pankreatit?), hög feber. Förekomst av ketoner i urinen är ointressant om patienten är påverkad. Barn skall alltid till sjukhus samma dag.

Tidigt insatt insulinbehandling: Om misstanke om typ 1 (kontakta specialistmottagning) liksom vid höga symtomgivande blodsockervärden (> 16). Börja med kortverkande insulin 2–4 E till måltid och basinsulin 6–8 E till natten (långverkande). Täta kontakter med diabetessköterska för långsam dosökning. Målet initialt är att komma ner till ca 10 mmol/l såväl fastande som dagtid.

Förse patienten med en blodsockermätare om insulinbehandling och snart återbesök (beroende på symtom, hur höga blodsocker pat. har). Informera om vad som är normala blodsockervärden (fastande < 6 och dagtid under 8 mmol/l).

Typ 2: Det viktiga är att försöka få ner glukosvärden. I regel med metformin men kan initialt kräva insulin.

Besvara patientens frågor och farhågor. De flesta patienter genomgår en krisreaktion vid debut av en kronisk sjukdom! Informera inte för mycket vid första besöket utan sträva efter snar uppföljning istället.

Kost/Motion: Enkla kostråd initialt. Överväg remiss dietist.

Tablettbehandling: Om trolig typ 2: Metformin 500 mg x 1. Om inte kontraindikation är detta i princip det som alla får initialt. Öka 1 tablett varannan vecka

Blodtryck och lipider: Avvakta att behandla till åb om 1–2 månader om inte extremt högt blodtryck.

Rökstopp: Var tydlig med att rökstopp är en viktig åtgärd för att minska risken för komplikationer.

Sjukskrivning: Överväg sjukskrivning 1–3 veckor vid symtom och ev. start av insulinbehandling.

Uppföljning

Inom 2–3 månader är målet att patienten skall ha kommit ner i fasteblodsocker under 6 mmol/l, dagtid under 8 mmol/l. Man skall ha inlett blodtrycksbehandling med målet ≤ 140/85 mm Hg (vid samtidig njurpåverkan eller typ1 diabetes ≤ 130/80). Även lipidbehandling med målet S-Kolesterol < 4,5 mmol/l och LDL< 2,5 mmol/l (< 1,8 mmol/l vid diabetes och hjärt-/kärlsjukdom/njurpåverkan). Följ upp kost- och motionsvanor. Vid övervikt påbörjad viktnedgång, patienten skall ha slutat röka, blivit registrerad i Nationella Diabetesregistret samt ha blivit remitterad för ögonbottenscreening.

Riskberäkning: NDR’s riskkalkylator https://www.ndr.nu/IFrameRisk/

www.dtu.ox.ac.uk/riskengine

Fördjupning

Användning av långverkande insulinanaloger
www.lakemedelsverket.se

Dagens diabetes www.dagensdiabetes.se

Diabeteshandboken www.diabeteshandboken.se

Kost vid diabetes www.socialstyrelsen.se

Läkemedelsbehandling för glukoskontroll vid Typ2 diabetes, 2017
Läkemedelsverket www.lakemedelsverket.se

Mat vid diabetes www.1177.se

Nationella riktlinjer för diabetesvård Socialstyrelsen, 2017
www.socialstyrelsen.se

Nationella diabetesregistret: www.ndr.nu

Novo För vårdpersonal www.novonordisk.se

Senaste nytt inom diabetes, nyheter varje dag: Svenskt Diabetologiskt nätverk www.diabetolognytt.se/

www.fyss.se

Patientinformation: 

PM patientmaterial

Svenska diabetesförbundet: www.diabetes.se

www.doktorn.com

 

För dig som patient
Läs mer om Diabetes – vid nyupptäckt. på doktorn.com (öppnas i nytt fönster)
Uppdaterad: oktober 2018
Författare:
Se redaktion

Läs mer om NET (Endokrina tumörer) på MedHub

Kronisk migrän är en diagnos som ofta missas!

Vill din mottagning kunna behandla / ta emot återbesök/påfyllnad för botulinumtoxin-injektioner?

Vi hjälper er att komma i gång. Gäller även primärvården.

Läs mer

Vill du ha PMs nyhetsbrev?

En till två gånger i månaden får du information om nya och uppdaterade behandlingsöversikter samt kunskapstester.

E-postadress
Titel








NEJ TACK