Praktisk Medicin 2017 ute nu!

Köp boken PM Praktisk Medicin direkt i vår webshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webshop. Nu som ny utgåva.

Klicka här för komma till shopen!

Informationen på denna hemsida vänder sig till läkare och sjukvårdspersonal inom öppenvården. Patienter hänvisas till Doktorn.com

Kapitel > Endokrina sjukdomar > Diabetes – vid nyupptäckt.

Diabetes – vid nyupptäckt.

ICD-10: E10 E11 E14

* Vid upprepat fP- Glu ≥ 7,0 mmol/mol eller P- Glu ≥ 12,2 (kapillärt) eller ≥ 11,1 (venöst) eller HbA1c ≥ 48 mmol/mol i två prov eller i ett prov samtidigt som P- Glu alt fP- Glu är över gränsen:

* Allmänpåverkad pat akut till sjukhus.

* Typ 2: Metformin insätts tidigt; 500 mg x1- succesiv dosökning.

* Typ 1: Insulin; Långverkande eller NPH + snabbverkande insulin vid måltid. Instruera ang inj teknik. Remiss diabetesmott.

* Mål fP- Glu < 6. P- Glu < 8 i övrigt. Om P-Glu mkt högt långsam sänkning till initialt ca 10 vid alla tider på dygnet.

* Kort kostinfo (uteslut sötsaker, socker, läsk etc).

* Pat erhåller blodglukosmätare + mätstickor+ lancetter.

* Snart återbesök med dygnskurvor.

Definition: 

Diabetes:

1. fP-Glukos ≥ 7,0 mmol/l x 2 eller

2. P-Glukos ≥ 12,2 mmol/l (kapillärt) alt > 11,1 mmol/l (venöst) alt 2 tim efter peroral glukosbelastning eller

3. HbA1c ≥ 48 mmol/mol i två prov eller i ett prov samtidigt som P- Glu alt fP- Glu är över gränsen (betr diabetes typ 2 hos icke gravid).

Prediabetes: Förhöjt fasteglukos (IFG, Impaired Fasting Glucose):

fP-Glukos 6,1- 6,9 mmol/l (venöst).

Nedsatt glukostolerans: (IGT, Impaired Glucose Tolerance):

P-Glukos 8,9–12,2 mmol/l (kapillärt)/ ≥7,8  ≤11.0 mmol/l (venöst) 2 tim efter peroral glukosbelastning. Motsvarande värden kapillärt ≥8,9 mmol/l- ≤12,1. Kan vara normalt fP- glukos.

Graviditetsdiabetes: P-Glukos> 10,0 mmol/ (kapillärt) 2 tim efter peroral glukosbelastning. (för poliklinisk glukosbelastning se avsnittet Övervikt, Utredning)

Orsak

Klassifikation enligt WHO

1. Typ 1: Primär och absolut insulinbrist (betacellsdestruktion) med bibehållen insulinkänslighet.

2. Typ 2: Nedsatt insulinkänslighet i kombination med rubbning i betacellsfunktion (störd produktion och/eller frisättning).

     3. LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) autoimmun sjukdom som leder till insulinbrist som vid typ1 diabetes. Förlopp som typ1 men långsammare. Ö-cellsantikroppar ska finnas. Insulinbehandling kommer att krävas.

4. Andra specificerade typer: Pankreassjukdomar (Pankreatit, Trauma, Infektion, Kirurgi, Cancer, Cystisk fibros, Hemokromatos m fl), Hormonella rubbningar: (Hypertyreos, Akromegali, Cushing´s syndrom, PCO (polycystiskt ovarie)-syndrom). Läkemedel eller kemiska substanser (Steroider, Neuroleptika, Alfa-interferon Cyklosporin A). MODY (maturity onset diabetes of the young; genetisk autosomalt dominant mutation)

5. Graviditetsdiabetes: 1-2% av alla graviditeter. fP-glukos ≥5,1 mmol/l, P-glukos venöst ≥10,0 mmol/l timma efter oral glukosbelastning eller 8,5 efter 2 tim.

Symtom

Trötthet, törst, viktnedgång (ofrivillig), ökade urinmängder, dimsyn, muskelkramper, gikt, genital klåda och svamp, torrhet i hud och slemhinnor, infektiösa hudsjukdomar, upprepade urinvägsinfektioner. Kan också debutera med komplikationer: fotsår, neuropati, hjärt-kärlsymtom, njursvikt, proteinuri.

Typ- 1 diabetes: ofta ”yngre” patient (<35 år) men kan debutera i alla åldrar. Akut insjuknande, törst, stora urinmängder, ofrivillig viktnedgång, ackomodationsstörningar (pga högt P-Glukos). Risk för diabetescoma.

Typ- 2 diabetes: ofta ”äldre” patient (> 35 år). Successiv utveckling, bukfetma, ofta symtomlös, hereditet för typ 2 och/eller hjärt-/ kärlsjukdom. Höga blodfetter predisponerar för diabetes typ- 2.

Diabetes vid:

* Pankreassjkd: Gallstensbesvär, diarréproblem, ev viktnedgång. Genomgångna pankreatiter?

* Läkemedel: Använder patienten steroider, neuroleptika?

* Hypertyreos: Viktnedgång, takykardi, ändrade avföringsvanor, depression.

* Graviditet: Fertil ålder, amenorré.

Utredning

Allmäntillstånd, hjärta, lungor, blodtryck, tyreoidea, riktad undersökning vid symtom (t ex hudinfektioner, fotsår, genital svamp). Vikt, längd och midjeomfång.

Lab: HbA1c, Hb, Na, K, Krea, TSH, fritt T4, Urinsticka (även mikroalbumin plus nitrit), lipidstatus. Ev gravtest (fertil kvinna), C-peptid, anti-GAD, ev IA2A, EKG om anamnes talande för hjärtsjukdom.

Behandling: (se även nästkommande utförligare avsnitt)

Akut till sjukhus: Allmänpåverkad patient (sänkt vakenhetsgrad, kramper, vidgade pupiller), hypovolemi med cirkulatorisk instabilitet (snabb och svag puls, cyanotisk, perifert kall, sjunkande BT), hyperventilation, buksmärtor, muskelvärk, illamående och kräkningar (ketoacidos, pankreatit?), hög feber. Förekomst av ketoner i urinen är ointressant om patienten är opåverkad. Barn skall alltid till sjukhus samma dag.

Besvara patientens frågor och farhågor. De flesta patienter genomgår en krisreaktion vid debut av en kronisk sjukdom! Informera inte för mycket utan sträva efter snar uppföljning istället.

Kost/ Motion: Mycket enkla kostråd initialt: undvik söt dryck (även mjölk och juice; ”drick bara vatten”) och sötsaker.

Tablettbehandling: Om trolig typ 2: Metformin 500 mg x 1. Öka 1 tablett varannan vecka till 3 tabl dagligen (endera 1×3 eller 3 tn).

Snar insulinbehandling: Om misstanke om typ 1 (kontakta specialistmottagning), höga symtomgivande blodsockervärden (>20). Börja med snabbinsulin 2-4 E till måltid och 6-8 E NPH-insulin (Humulin NPH, Insuman Basal eller Insulatard) till natten. Alternativt mixinsulin (Humalog mix 25 eller Novomix 30) 6-10 E till frukost. Täta kontakter med diabetessköterska för långsam dosökning. Målet initialt är att komma ner till ca 10 mmol/l såväl fastande som dagtid. Så småningom målet <6 mmol/l fastande på morgonen, dagtid < 8 när pat nått trygghet i insulinhanteringen.

Förse patienten med en blodsockermätare om insulinbehandling och snart återbesök (beroende på symtom, hur höga blodsocker pat har). Informera om vad som är normala blodsockervärden (/fastande <6 och dagtid under 8 mmol/l). Om blodsockret initialt är mycket högt strävar vi att långsamt sänka det till i första hand 10 mmol; såväl fastande som dagtid (se avsnittet Diabetes typ 2 behandlingsprinciper).

Blodtryck och lipider: Avvakta att behandla till åb om 1-2 månader om inte extremt högt blodtryck.

Rökstopp: Var tydlig med att rökstopp troligen är den i särklass viktigaste åtgärden för att minska risken för komplikationer.

Sjukskrivning: Överväg sjukskrivning 1- 3 veckor vid symtom och inledande av insulinbehandling.

Övrigt: Behandla bakterieuri och svampinfektioner.

Uppföljning: Inom 2- 3 månader är målet att patienten skall ha kommit ner i fasteblodsocker under 6 mmol/l, dagtid under 8 mmol/l. Man skall ha inlett blodtrycksbehandling med målet ≤ 140/85 mm Hg (vid samtidig njurpåverkan ≤ 130/80). Även lipidbehandling med målet S-Kolesterol < 4,5 mmol/l och LDL < 2,5 mmol/l (< 1,8 mmol/l vid diabetes och hjärt-/kärlsjukdom/njurpåverkan). Om möjligt ändring av kost- och motionsvanor. Vid övervikt påbörjad viktnedgång, patienten skall ha slutat röka, blivit registrerad i Nationella Diabetesregistret samt vara remitterad för ögonbottenscreening.

Se www.dtu.ox.ac.uk/riskengine ang. effekten av olika behandlingsåtgärder.

Fördjupning

www.dagensdiabetes.se

www.diabeteshandboken.se

För dig som patient
Läs mer om Diabetes – vid nyupptäckt. på doktorn.com (öppnas i nytt fönster)
Uppdaterad: 2017

Nyhetsbrev

Tack för din anmälan!

Vill du också synas här? Kontakta oss för mer information om hur du annonserar på Sveriges trevligaste informationssida för sjukvården.Kontakta oss för annonsalternativ