Endoskopi

Definition

Endoskopi är ett samlingsnamn och innefattar gastroskopi (esofagogastroduodenoskopi/EGD), sigmodeoskopi, koloskopi, kapselendoskopi, pushenteroskopi och dubbelballongenteroskopi, där de två sistnämnda sällan beställs av annan specialistläkare än gastroenterolog. Med endoskopist avses den läkare eller endoskoperande sjuksköterska som utför undersökningen. Specialiteten kan variera för utförande läkare men mer vanligt förekommande är gastroenterolog eller kirurg.

Orsak

Används för att utesluta, påvisa, karaktärisera eller behandla tillstånd lokaliserade i magtarmkanalen.

Undersökning

Endoskopiska undersökningar sker vanligen inom ramen för öppenvård, många regioner har privata öppenvårdsmottagningar. Sederad patient (propofol, narkos) ger en något högre risk för komplikationer på gruppnivå.

Gastroskopi

Undersökning från mun till duodenum. Inför elektiv gastroskopi rekommenderas i regel 6h fasta för fast föda och minst 2h för klara vätskor, men lokala avvikelse kan förekomma. GLP-1-receptorantagonister kan fördröja ventrikeltömningen, men handläggningen inför sederad endoskopi bör individualiseras. Generell förlängd fasta eller rutinmässig seponering av GLP-1-receptorantagonister rekommenderas inte till samtliga patienter. Gastrointestinala symtom, dosupptrappningsfas och andra riskfaktorer för fördröjd ventrikeltömning bör vägas in. Andra läkemedel såsom opiater, antikolinergika, kalciumkanalsblockerare och järntabletter kan även minska gastrointestinal transittid, varför patienter med dessa läkemedelsgrupper kan behöva längre fasta (alternativt tillfällig seponering).

Sigmodeoskopi

Undersökning från rektum upp till vänster flexur, dock användarberoende. Behöver ej laxera men klyx inför undersökning ökar chansen till bättre visualisering av slemhinnan. Går ofta att få till snabbt, då förberedelser är betydligt mindre omfattande jämfört med koloskopi. Vid akut svår kolit kan flexibel sigmodeoskopi med PX en viktig tidig undersökning, och vid misstanke om mer distalt belägen IBD, kan sigmodeoskopi med fördel genomföras för kartläggning + PX, initiera behandling och genomföra komplett koloskopi vid senare tillfälle. Vid initial utredning av misstänkt IBD hos en i övrigt stabil patient, rekommenderas däremot som regel komplett ileokoloskopi med PX.

Koloskopi

Undersökning från rektum till caekum. Intubation av terminala ileum (10–20 cm) genomförs på klinisk indikation, exempelvis misstänkt IBD, men är inte ett krav vid rutinmässig screening- eller surveillancekoloskopi. Undersökningen kräver laxering, och där tidpunkten för laxering skiljer sig åt om patienten har förmiddags- respektive eftermiddagstid. Delad dosering (split-dose) rekommenderas vid elektiv koloskopi. Den sista dosen bör påbörjas inom ca 5h före koloskopin och vara avslutad minst 2h före undersökningen. Peristaltikhämmande (Buscopan, i mer ovanliga fall Glukagon), smärtstillande (Alfentanil), lugnande (Midazolam, Stesolid) kan ges före eller under själva undersökningen. Efter sedering och/eller smärtstillande bör patienten följa endoskopienhetens utskrivningsinstruktioner och i regel avstå från bilkörning, cykling, alkohol, maskinhantering och viktiga beslut under 24h.
Stor variation i koloskopisk undersökningstid, från 15 upp till 60 minuter. Undersökningen kan även ske med propofolbaserad djup sedering (via narkossjuksköterska eller PCA/PCAS, patient controlled analgesia and sedation) eller anestesi enligt lokala rutiner. Detta önskemål behöver i så fall anges i remissen.

Kapselendoskopi

För att kartlägga slemhinneförändringar i tunntarmen, framför allt vid misstänkt jejunum- eller ileumblödning eller inflammation. Kapselendoskopi rekommenderas som förstahandsundersökning vid misstänkt tunntarmsblödning när gastro- och koloskopi inte påvisat någon blödningskälla och fortsatt utredning är indicerad. Kapselendoskopi ska ej genomföras om det föreligger konstaterad/misstänkt obstruktivt symtom ex stenos. Risken för eventuell stenos eller obstruktion behöver i så fall värderas före undersökningen.  MRT är en kompletterande undersökning med delvis andra indikationer och bör inte betraktas som en generell ersättning för kapselendoskopi.

Komplikationer

Det är viktigt som remittent att fundera över nyttan med undersökningen. Endoskopiska undersökningar, och då särskilt koloskopi, är förenade med risker i samband med undersökning, laxering och eventuell narkos. Undersökningen bör framför allt genomföras när resultatet rimligen kan förväntas påverka fortsatt diagnostik, behandling eller annan klinisk handläggning.
Till de viktigaste koloskopirelaterade komplikationerna hör blödning, framför allt efter terapeutisk intervention och perforation. Vid sedering förekommer bland annat hypoxi, aspiration och andra kardiorespiratoriska komplikationer. Val av laxermedel och genomförande behöver därför individualiseras vid bland annat betydande hjärt- och/eller njursjukdom.

För laxering räknas elektrolytrubbning, dehydrering, hjärtsviktsexacerbation, kräkning och eventuell aspiration. Äldre patienter jämfört med yngre har en ökad risk för komplikationer, framför allt vid hög ålder och samtidig samsjuklighet.

Remiss

För samtliga remisser ska relevant anamnes, kliniska symtom/indikation, relevanta blodprover, tydlig frågeställning och önskad undersökning anges. Blodförtunnande eller trombocythämmare anges, inklusive behandlingsindikation när denna är känd. Handläggning av antitrombotiska läkemedel beror på både den planerade undersökningens blödningsrisk och patientens trombosrisk: råd om uppehåll behöver sällan remittenten ombesörja, utan sköts vanligen av endoskopicentrum (lokala rutiner kan skilja sig åt). För koloskopi behöver remittenten ta ställning till om patienten kan laxera själv i hemmet eller om det behövs inneliggande laxering via slutenvård.
PPI behöver inte rutinmässigt sättas ut inför all gastroskopi. Om provtagning för Helicobacter pylori (HP) är planerad bör PPI om möjligt vara utsatt i ca 2 veckor och antibiotika i minst 4 veckor  för att minska risken för falskt negativt resultat. Vid gastroskopi för diagnostik av tidigare objektivt obevisad GERD kan ett PPI-uppehåll öka sannolikheten för diagnostiskt utbyte (om detta är kliniskt lämpligt). Under PPI-uppehåll kan antacida eller alginat användas vid behov, exempelvis vid behov Gaviscon 10-20 ml 30 min-1h efter måltid.

En central del av den endoskopiska undersökningen är en välinformerad och motiverad patient, där remittenten därför har en viktig roll, då patienten sällan får träffa annan läkare innan planerad undersökning.

Patientinformation

Inför en endoskopisk undersökning behöver patienten vara informerad om vad syftet med undersökningen är, eventuella fynd och eventuella åtgärder sekundärt till detta, samt vilka översiktliga risker. Informationen bör även omfatta relevanta alternativ till undersökningen samt, när sedering planeras, dess förväntade effekter och risker.
För exempelvis diagnostiska koloskopier är risken för allvarlig komplikation låg utifrån tillgängliga data, men är inte försumbar och kan för den enskilda patienten i mycket ovanligt förekommande fall resultera i behov av sjukhusvård, kirurgisk behandling och i sällsynta fall stomi. Enskild patient bör därför vid tiden för remisskrivande, diskutera översiktlig risk-nytta-bedömning med ansvarig läkare.

Fördjupning

Svensk gastroenterologisk förenings (SGF) endoskopiska riktlinjer: https://svenskgastroenterologi.se/kunskap-dokument/kunskap/riktlinjer-och-rekommendationer/riktlinjer-endoskopi/