Graviditet: Graviditetsrelaterade symtom och sjukdomar

Sammanfattning

Graviditet medför fysiologiska förändringar som påverkar både sjukdomsbild och behandling. Här sammanfattas handläggning och läkemedelsbehandling vid vanliga sjukdomar och besvär under graviditet, med fokus på vad som är relevant i primärvården.

Andningsorganen

Under senare hälften av graviditeten ofta nästäppa. Rekommenderas högläge och sköljningar med koksaltlösning (cirka 1 tsk salt till 1 liter vatten). I svåra fall nässpray med kortison. Eventuell behandling av övre luftvägsinfektioner, PcV rekommenderas som förstahandsmedel vid behov av antibiotika. Vid långvarig hosta, feber eller thoraxsmärtor rekommenderas lungröntgen. Medicinering hos välinställd astmapatient bör inte ändras under graviditet.

Antibiotika

Se nedan under Infektioner.

Blodsjukdomar

Stort järnbehov, ge järntillskott cirka 60 mg järn per dag fr.o.m. ca vecka 20. Om Hb mindre än 100 g/l ges alltid behandling efter det att vanlig anemiutredning gjorts. Utspädningseffekt pga ökad plasmavolym gör att Hb normalt sjunker i tidig graviditet, gränsen för anemi är hos gravid <110g/L före v 28, därefter <105g/L. Kontrollera vid anemi eventuell folsyrabrist, järnbrist och B12-brist. För gravid som inte tolererar p o järn, eller inte svarar på behandling,skickas remiss till specialistmödravård för i v järn.

Aktuella Mediciner

Ferrosulfat: T Duroferon. Drp/T Niferex.

Folsyra: T Folacin.

Blodtryck

Vid högt eller stigande BT görs kontroll av proteinuri. Huvudvärk, epigastriesmärta resp ögonflimmer är symtom som ska föranleda snar kontroll av BT, proteinuri, ödem, reflexer – kan tala för uppseglande preeklampsi. Om påverkan på levern kan det ge stigande transaminaser, påverkade koagulationsfaktorer, trombocytopeni, uratstegring. Påverkan av placenta kan ge försämrad blodtillförsel med åtföljande tillväxthämning. Risk för utvecklande av eklampsi med CNS-kramper. Remiss till kvinnoklinik vid blodtryck över 140/90 med proteinuri, alternativt blodtryck 150/100 utan proteinuri. Gravida ges vb. primärt en selektiv betareceptorblockerare. ACE-hämmare/ARB är kontraindicerade. Kvinnor med kronisk hypertoni före graviditeten bör bedömas av obstetriker.

Bäckensmärtor

se Rörelseapparaten nedan.

Candidainfektion

Mkt vanligt hos gravida. Behandlas inte vid symtomfrihet. Vid symtom ges lokalbehandling med t.ex. klotrimazol (Canesten), ekonazol (Pevaryl) eller nystatin (Nyvigan). Oftast behövs förlängd behandling med vagitorier vaginalt varannan dag i 14 dagar. I undantagsfall per oral behandling (enstaka dos) i andra halvan av grav., men bör i varje enskilt fall diskuteras med obstetriker.

Depression under graviditet

Kvinnor med antidepressiv behandling bör stå kvar på denna under graviditeten, kontrollera läkemedlets lämplighet i Janusmed och byt v b preparat. Graviditet och amningsperiod innebär ökad risk för recidiv eller försämring av depression/ångest.

Eklampsi/preeklampsi/HELLP

Se Blodtryck ovan.

Preeklampsi: Stigande blodtryck (  ≥   140/90 mm Hg) efter graviditetsvecka 20 vid samtidig förekomst av proteinuri (> 0,3 g/dygn), alternativt blodtryck 150/100 eller däröver med samtidiga symtom som huvudvärk, epigastriesmärta, ögonflimmer, ödem.

Svår preeklampsi: Även multiorganpåverkan (njurar, lever, koagulationspåverkan, neurologisk påverkan – med eklampsi/kramper, synrubbning, stroke m m – lungödem, fetal tillväxthämning, ablatio placentae mm).

Eklampsi: Kramper och medvetslöshet.

HELLP: Hemolysis, Elevated Liverenzymes, Low Platelets: allvarlig komplikation vid svår preeklampsi.

Oklar orsak till preeklampsi/eklampsi.

Riskfaktorer:

Hög risk: SLE eller antifosfolipidsyndrom, äggdonation, njursjukdom, diabetes, tvillinggraviditet, kronisk hypertoni, tidigare preeklampsi/eklampsi/avlossning/tillväxthämning/ svår graviditetshypertoni /IUFD.

Måttlig risk: förstföderska, hereditet, BMI över 30, ålder över 40 år, mer än10 år sedan senaste förlossning, afrikanskt ursprung, inskrivningsblodtryck över 130 systoliskt eller 80 diastoliskt,”White-coat-hypertension”, sömnapné, tidigare graviditetshypertoni. Kvinnor med hög risk eller med tre måttliga faktorer erbjuds profylax med T Trombyl 75 mg till natten under graviditetsveckorna 12–36.

Aktuella läkemedel

T Trombyl 75 mg

Endokrina systemet

Graviditetsdiabetes. Om slumpmässigt, icke-fastande P-glukos> 9 mmol/l föreligger indikation för peroral glukosbelastning (OGTT). Även vid accelererande fostertillväxt eller stor mängd fostervatten bör graviditetsdiabetes misstänkas. Andra indikationer för OGTT är tidigare graviditetsdiabetes, tidigare stort barn ( ≥  4,5 kg eller +2 SD, BMI ≥  ≥  35 – OGTT utförs då i v 24–28. Se lokala vårdprogram för resp region för handläggning.

Flytningar

Flytning under graviditet normalt vit, något syrlig doft, slät, rikligare mängd. Ju närmare partus desto tunnare och rikligare blir flytningen fysiologiskt. Vid illaluktande flytning misstänkes bakteriell vaginos (se avsnitt Bakteriell Vaginos). Bakteriell vaginos under graviditet behandlas i första hand med dekvaliniumklorid till natten, vid utebliven effekt eller recidiv ges klindamycin som vaginalkräm, en applikation till kvällen under 7 dagar (alt. Dalacin vagitorier i 3 dagar).

Foglossning

Se Rörelseapparaten nedan.

Folsyra

Profylaktiskt mot neuralrörsdefekt inför och under graviditet: 400µg folsyra 1 x1 minst 4 veckor före konception och minst 12 veckor därefter. För kvinnor behandlade med antiepileptika rekommenderas dosen 5 mg 1×1.

Förstoppning

Se Obstipation nedan.

Graviditetshepatos, Intrahepatisk kolestas (ICP): (”graviditetsklåda”)

Intensiv klåda, börjar ofta i handflator och fotsulor, sprider sig till hela kroppen. Inga utslag, men kan ha rivmärken. Sällan före grav. v 25. Provtagning vid misstanke: gallsyror (fastande), bilirubin, transaminaser. Vid gallsyrevärden under 40 symtomlindring med antihistaminer (Lergigan, Tavegyl) till natten och ny kontroll av s-gallsyror och p-bilirubin var 7:e dag.  Vid uttalade besvär ges behandling med Ursofalk, startdos är 0,5 g till natten. Dosen ökas långsamt med 0,25–0,5 g, t.ex. var 4:e till 7:e dag. Maxdosen är 2 g/dygn (eller 25 mg/kg) och fördelas då på 0,5 g på morgonen och 1,5 g på kvällen.  Vid gallsyravärde  ≥   40 eller kraftigt stegrade transaminaser omedelbar kontakt/remiss med specialistmödravården. Samtliga gravida med hepatos ska i graviditetsvecka 37 bedömas av specialistmödravården för ställningstagande induktion av förlossning.

Aktuella Mediciner

Antihistamin: T Lergigan, T Tavegyl.

Ursodeoxicholsyra: T Ursofalk

Graviditetsillamående

Se separat behandlingsöversikt.

Graviditetsklåda

Se Graviditetshepatos resp Hudsjukdomar.

Halsbränna

Vanligt. Vid enstaka behov ges antacida. Vid mer refluxbesvär alginsyra. Vid mer kontinuerliga besvär protonpumpshämmare alt sukralfat.

Aktuella Mediciner

Alginsyra: Oral susp/T Gaviscon (saknar subvention).

Antacida: TuggT Novaluzid (saknar subvention).

Protonpumpshämmare: K Omeprazol.

Sukralfat: Oral susp/T Andapsin (saknar subvention).

Hudsjukdomar

Primär eller sekundär infektion med herpes simplex i genitalia förekommer, viss risk för påverkan på fostret vid primärinfektion. Om utbredda färska blåsor finns i eller intill förlossningskanalen i samband med partus kan indikation för kejsarsnitt föreligga. Enstaka blåsor kan tejpas över vid förlossning. Provtagning PCR (DNA-påvisning) görs vid misstanke på primärinfektion med herpes simplex virus. Primärinfektion bör behandlas (remiss till specialistmödravård) liksom täta recidivinfektioner i slutet av graviditeten. Vid två eller fler herpesskov under graviditeten ges profylax med aciklovir 200 mg 1×5 eller valaciklovir 400 mg 1×4 från tio dagar före beräknad partus och fram till förlossning.

Klåda vanligt under graviditet, oftast orsakad av torrhet i huden, bristningar pga snabb tillväxt av bröst, höfter, buk. Uteslut graviditetshepatos. Vid avsaknad av hudutslag ges i första hand mjukgörande behandling. Atopiskt eksem kan förvärras under graviditet. Optimera behandlingen med mjukgörande samt steriodsalva /-kräm (grp I-II, i mkt svåra fall grp III små områden utan ocklusion).

PUPPP (Pruritic Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy): intensivt kliande hudsjukdom med röda papler och plack. Vanligen debut i tredje trimestern, särskilt efter v 35.Börjar på buken för att sedan sprida sig över kroppen. Utslagen brukar inte sitta vid naveln, och inte heller i handflator eller på fotsulor. Utslag sitter ofta i striae.  Ofarligt, men stör nattsömn. Behandla med antihistamin till natten, ev steroidsalva/-kräm grp II. Vid minsta tveksamhet kring diagnosen – remiss till hudläkare för biopsi/bedömning. Kan vara svår att skilja från graviditetspemfigoid som är betydligt allvarligare för mor och barn.

Aktuella Mediciner

Aciklovir: T Aciklovir.

Valaciklovir: T Valtrex, T Valaciklovir

Antihistamin: T Lergigan, T Tavegyl

Hypertoni

Se ”Blodtryck” ovan.

Illamående

Se separat behandlingsöversikt.

Infektionssjukdomar

När antibiotika är indicerat kan penicillin (kat. A), cefalosporin (kat. A), furadantin (kat. C) och klindamycin (kat. B:1) användas oavsett graviditetsmånad.

Tetracykliner användes bara under 1:a trimestern.

Trimetoprim, makrolider resp metronidazol endast under 2:a och 3:e trimestern. Se www.infpreg.se samt www.janusmed.se

Karpaltunnelsyndrom

Vanligt hos gravida p g a vätskeretention. Symtom i form av domningar, stickningar samt nedsatt kraft i handen, ffa Dig I-III. Kan lindras av skena som fixerar handleden, speciellt nattetid. Utprovas vanligen av arbetsterapeut. Efter partus brukar symtomen avklinga. Vid uttalade besvär, eller utebliven hjälp av handskena, skrivs remiss till ortopedklinik/handkirurg.

Kärlsjukdomar

Vanligast är djup ventrombos i nedre extremiteterna, oftast vena femoralis eller vena iliaca externa vänster sida. Smygande symtom med först tyngdkänsla, svullnad, därefter smärta och oförmåga att stödja på foten. Remiss till sjukhus för utredning med ultraljud. Varicer förvärras under graviditet, rekommendera stödstrumpor. Köps på apotek eller hälsokostaffär. Vid mkt uttalade varicer med tromboflebit kan trombosprofylax bli aktuellt, rådgör med obstetriker.

Läkemedel och graviditet

Se FASS och www.janusmed.se

Mag-tarmkanalen

Många besväras i början av graviditeten av illamående och kräkningar. Se separat behandlingsöversikt om graviditetsillamående och hyperemesis gravidarum.

Aktuella Mediciner

Antihistamin: T Lergigan. T Lergigan Comp. T Bonjesta. T Xonvea

Metoklopramid: T Primperan

Migrän

Migränanfallen brukar vara färre och mindre intensiva under graviditet, men hos 20% av migränpatienter förvärras migränen under första och andra trimestern. Paracetamol ev. med kodein provas i första hand. Preparat med kodein bör dock undvikas under första trimestern. Sumatriptan och zolmitriptan kan användas (se www.janusinfo.se). Som profylax mot migrän under graviditet har akupunktur (efter graviditetsvecka 12) visat god effekt.

Aktuella Mediciner

Paracetamol: Brustabl/Oral lösn/Supp/T Alvedon.

Paracetamol + kodein: T Citodon. T Panocod.

Sumatriptan: Nässpray/Inj./T Imigran. Inj./T Sumatriptan.

Zolmitriptan: Munsönderfallande T/T Zomig. Nässpray Zomig Nasal.

Nästäppa

Vanligt. I första hand koksaltsköljning (½ liter vatten + 1 struken tesked salt) alt. nässpray med koksaltlösning. Natriumkromoglikat kan provas. Avsvällande nässpray fungerar temporärt bra men regelbunden användning utöver 10 dagar kan ge reboundfenomen. Vid uttalade besvär rek använda nässpray med kortison.

Aktuella Mediciner

Avsvällande nässpray: Spray Nezeril. Spray Otrivin (receptfritt).

Koksaltlösning: Nässpray Rennäsans (receptfritt).

Natriumkromoglikat: Nässpray Lomudal Nasal (receptfritt).

Mometason: Nässpray Nasonex, Nässpray Mommox

Obstipation

Vanligt, hormonell effekt av progesteron som ger långsam tarmpassage. Primärt fiberhaltig kost, rikligt med vattenintag och regelbunden daglig motion. Vb. bulklaxantia alt. osmotiskt verkande läkemedel.

Aktuella Mediciner

Bulklaxantia: Pulver/Granulat Inolaxol.

Osmotiskt verkande medel: Oral lösning Duphalac. Oral lösning Movicol.

Rörelseapparaten

Graviditetsrelaterade bäckensmärtor (inkl symfysiolys/foglossning, rygginsufficiens/lumbal ryggsmärta) är vanliga under senare delen av graviditeten. Behandling i form av träning i varmvattenbassäng. Bäckenbälte hjälper en del. TENS. Akupunktur. Fysioterapi. Paracetamol bör användas i första hand, ev. plus kodein. Undvik NSAID-preparat; särskilt under sista trimestern.

Spec program finns utarbetat av fysioterapeut om hur pat. ska röra sig; korta steg, inte bära tungt etc.

Träning under graviditet:

Alla friska gravida kan fortsätta träna under och efter graviditet. Bibehålla träningsnivån under okomplicerad graviditet och amningsperiod. Samtidigt är det viktigt att lyssna på kroppens signaler och att använda sunt förnuft. Avvakta med hopp, löpning postpartum etc. till efter efterkontroll hos barnmorskan

Aktuella Mediciner

Paracetamol: T Alvedon. T Panodil.

Paracetamol + kodein: T Citodon. T Panocod.

Smärta

Paracetamol i första hand, om möjligt dock inte dagligen under längre tid. Undvik primärt NSAID- och ASA-preparat; enstaka doser anses dock vara riskfria under graviditetens första två tredjedelar. Kodeininnehållande preparat undviks primärt under första trimestern, och används sparsamt. Ges inte omedelbart innan förlossning

Aktuella Mediciner

Paracetamol: T Alvedon. T Panodil.

Tyroideasjukdomar

Vid känd hypotyreos med Levaxinsubstitution fortsatt behandling som ger fT4 inom referensvärdet samt TSH-värde 0,1–4,0 mIE/L. Levaxindosen brukar behöva höjas med 30-50% redan i grav.vecka 5–6. Kontroll av TSH efter 4 v. Referensvärden för TSH under graviditet: Första trimestern: 0,1–4,0m IE/L. Andra trimestern 0,2–4,0 mIE/L. Tredje trimestern 0,3–4,0 mIE/L.

Nydiagnosticerad hypothyreos under graviditet:

Vid förhöjt TSH: Ta om TSH och komplettera med fT4 och TPO-ak så snart som möjligt. För riktlinjer kring insättning av levaxin, beroende på labsvaren, hänvisas till varje regions egna riktlinjer för mödrahälsovården.

TSH kontrolleras var 4-6:e vecka efter insättning/doshöjning, justeras så TSH ligger inom ref.intervall. Efter grav.v 16 kan kontroller glesas ut. Efter v 25 behövs inga ytterligare kontroller om TSH normaliserats. Postpartum: Vid tidigare känd och behandlad hypothyreos: Återgå till pregravida dosen, kontroll via ordinarie läkare. Vid hypothyreos debuterad under graviditet: Om levotyronin 50µg: Sätt ut behandlingen. Om högre dos: sänk dagliga dosen med 50µg. Uppföljning med TSH, T4 samt TPO via vårdcentral 8–12 v postpartum.

Liothyronin och naturligt sköldkörtelextrakt är olämpligt under graviditet pga avsaknad av vetenskaplig dokumentation. Sådan behandling ska bytas ut mot levotyroxin.

Tidigare behandlad hyperthyreos:

Kontroll av TSH, T4 och TRAK. Vid avvikande värden TSH och/el T4 – beh enl avsnitt om nyupptäckt hypothyreos eller hyperthyreos. Vid förhöjt TRAK: Remiss till Specialist-MVC

Nyupptäckt hyperthyreos:

Se ovan för ref.intervall under graviditet. Lågt TSH i första el andra trimestern vanligen graviditetsinducerad hyperthyreos orsakat av den TSH-liknande effekt som hcg utövar. Ta T4 och TRAK. Vid förhöjt TRAK och/el symtom på hyperthyreos – remiss till Specialist-MVC/endokrinolog. Vid normalt TRAK och avsaknad av symtom -följ TSH och T4 med några veckors intervall tills värden normaliserats. Vid kraftigt förhöjt T4 kontakt m Specialist-MVC. OM fortsatt avvikande värden i v 16–20 – överväg remiss till endokrinolog.

Observera att såväl hyper – som hypotyreos kan uppkomma under första året efter en graviditet (postpartumtyreoidit).

Aktuella läkemedel

Levotyroxin: T Levaxin, T Euthyrox

Urinvägarna

Gravida med symtomgivande UVI, oavsett bakteriekoncentration, eller Asymtomatisk bakteriuri >100 000 cfu/ml skall alltid behandlas. Infektion med Grupp B-streptokocker (GBS) behandlas endast vid symtom (fenoximetylpenicillin 1g 1×3 i 5 dagar), då kolonisering med GBS förekommer hos 30% av gravida. Kvinnor med GBS får antibiotikaprofylax med bensylpenicillin vid förlossningen. Kvinnor med tidigare komplicerande infektioner som lett till intrauterin fosterdöd eller neonatal sepsis med grupp B-streptokocker (GBS) skall skötas i samråd med obstetriker. OBS! Förekomst av GBS (grupp B-streptokocker) under graviditeten skall noteras tydligt i mödravårdsjournalen.

Symtomgivande cystit behandlas efter odling och resistensbestämning. I första hand ges pivmecillinam (200 mgx3xV), cefadroxil (500 mgx2xVII) eller nitrofurantoin (50 mgx3xV (– inte i omedelbar anslutning till förlossningen eller 1 mån därefter om modern ammar). Urinodling 7 dagar efter avslutad behandling. Efter UVI eller asymptomatisk bakteriuri lämnas urinodling varje trimester (gäller ej GBS).

Vid terapisvikt ges förnyad antibiotikabehandling i 10 dagar och därefter antibiotikaprofylax fram till förlossningen. Som profylax ges i första hand Furadantin 50–100 mg till natten alternativt Cefadroxil 500 mg.

Gravida med tecken på akut pyelonefrit bör remitteras till sjukhus för parenteral antibiotikabehandling. Patienten bör ha antibiotikaprofylax direkt efter pyelonefritbehandlingen och ges till en vecka efter partus. Urinodling skall ske en gång i månaden under resten av graviditeten. Urinvägsutredning postpartum.

Aktuella Mediciner

Cefalosporin: T Cefadroxil. T Cefamox.

Furantoin: T Furadantin.

Pivmecillinam: T Penomax. T Selexid.

Vaccination under graviditet (inkl covid)

Se uppdaterad information på INFPREG: Välkommen till INFPREG | InfPreg (medscinet.se)