Graviditetsillamående, hyperemesis gravidarum

Definition

Graviditetsillamående och -kräkningar drabbar 70–80 procent av gravida. Illamåendet debuterar vanligen i graviditetsvecka 4–7, når sitt maximum i vecka 9–11, och avklingar i v 16–20 hos 90 procent. 30 procent av de drabbade har enbart illamående utan kräkning.

Den svåraste formen av graviditetsillamående, hyperemesis gravidarum (HG), drabbar 1–3 procent av gravida, och ger dehydrering, elektrolytrubbning och viktnedgång.

Orsaker

Orsaken till graviditetsillamående/HG är inte helt klarlagd, men sannolikt är etiologin multifaktoriell. En koppling till graviditetshormonet humant choriongonadotropin (hcg) har föreslagits, eftersom tillstånd med höga nivåer av hcg, som flerbörd och trofoblastsjukdomar (mola), är förknippat med ökad risk för graviditetsillamående/HG. Även förhöjda nivåer av östrogen, progesteron och tyreoideahormon anses förknippade med diagnosen.

Graviditetsillamående och HG är också något vanligare hos de som är koloniserade av Helicobacter Pylori. Genetiska orsaker har också studerats, och det finns en tydlig hereditet med ökad risk hos de gravida vars mor eller syster varit drabbade. Den största riskfaktorn för graviditetsillamående/HG är att ha haft tillståndet under en tidigare graviditet. Andra riskfaktorer är primigravida, ålder under 20 år, genomgången gastric bypass-operation, NPF-diagnos, tarmsjukdom respektive ätstörning.

Symtom

Vanliga symtom:

Svårt illamående och kräkningar, dehydrering, huvudvärk, nedstämdhet

Svårare fall:

Minskad urinproduktion, mörk urin, förvirring, hög puls, syncope, näringsbrist, elektrolytrubbning, viktnedgång ≥ 5% av pregravida vikten

Hyperemesis är den vanligaste orsaken till inläggning på sjukhus i första trimestern, och under hela graviditeten ligger diagnosen på andra plats av inläggningsfall efter hotande prematurbörd.

Komplikationer för den gravida

Anemi, elektrolytrubbing, K-vitaminbrist, Wernickes encefalopati (vitamin B1-brist), akut njursvikt, esofagusskada, preeklampsi, placentaavlossning, depression, PTSD, sänkt livskvalitet.

Komplikationer för fostret/barnet

Tillväxthämning, lägre födelsevikt/lätt för tiden, prematur födsel, K-vitaminbrist ledande till neonatala blödningar.

Utredning

Vitalparametrar:

Puls, BT, andningsfrekvens, saturation, temperatur. Observera ev tecken till dehydrering; nedsatt hudturgor, torr munslemhinna, snabb puls, lågt BT. Kontrollera vikt.

Ultraljud görs vid inläggning (om inte redan utfört tidigare under graviditeten) för att utesluta flerbörd respektive trofoblastsjukdom.

Laboratorieprover:

Na, K, kreatinin, ASAT, ALAT, TSH, T4, blodstatus.

Betydelsen av urinketoner är omstridd, och systematisk review har inte funnit evidens för ketonuri som mått på svårighetsgraden av HG. Avsaknad av urinketoner bör inte leda till att man avstår från att kontrollera blodprover eller ger patienten intravenös vätska vid uttorkning.

Ett evidensbaserat verktyg för att mäta allvarlighetsgraden av graviditetsillamåendet och utvärdera behandlingseffekten är PUQE-score: Pregnancy-Unique Quantification of Emesis score.

3p = inga besvär, 4–6 p= milda besvär, 7–12 p= medelsvåra besvär, ≥ 13p = svåra besvär

Differentialdiagnoser

Uteslut annan genes: ventrikelulcus, kolecystit, appendicit, pankreatit, hyperparatyreos, hypertyreos, migrän, CNS-tumör, UVI.

Behandling

Egenvård

Små portioner varannan timme, högre energiandel från kolhydrater och proteiner, vätskeersättning med elektrolyter mellan måltider, vila, vitamin B6, akupressurarmband P6. Ingefärakapslar 400 mg, max 1 g dagligen (OBS ej till diabetiker, patienter med trombosprofylax eller de med gallbesvär).

Sjukskrivning

Rekommenderad sjukskrivning 100% i åtminstone 2–3 veckor med uppföljning via mödrahälsovården eller primärvården utifrån regionens organisation. Sjukskrivning blir ofta aktuell åtminstone fram till graviditetsvecka 9–11.

Farmakologisk behandling:

Första linjens behandling:

Antihistaminer:

doxylamin/pyridoxin. Finns i två varianter:

• Tablett med doseringen 10mg/10 mg (delayed release): startdos 2 tabl till natten. Kan ökas till 1+0+2 eller 1+1+2 vid utebliven effekt.
• Tablett med doseringen 20mg/20/mg (modified release, med yttre hölje som frisätts snabbt, och inre kärna med senare frisättning): 1 tablett till natten. Kan vid utebliven effekt efter 2 dygn ökas till 1×2.

prometazin/koffein/efedrin 10mg/50 mg/10 mg, dos 1x 3–4 dagligen. Sistnämnda kan till kvällen bytas ut mot prometazin 25 mg 1–2 tn. Observera maxdos av ingående substans. Livsmedelsverket rekommenderar max 200 mg koffein per dag under graviditet, så med 4 tabletter prometazin/koffein/efedrin är maxdosen koffein nådd, och den gravida bör helt undvika ytterligare intag av koffein via kosten.

meklozin (receptfritt, mot åksjuka) rekommenderas inte längre vid graviditetsillamående på grund av alltför blygsam effekt.

Andra linjens behandling:

Metoklopramid, 10 mg i.v vid behov, alt tabl 10 mg 1×3 p.o. Var uppmärksam på extrapyramidala biverkningar (sällsynt, men förekommer vid långtidsbruk). Försiktighet rekommenderas under sista trimestern pga risk för utsättningssymtom hos barnet.

Proklorperazin, supp 25 mg 1×2 (APL). Sedering vanlig biverkan

Ondansetron 4–8 mg x 3 p o. Kan också ges sublingualt. Ges endast till patienter med HG, undvik om möjligt läkemedlet till de med lindrigare graviditetsillamående. Nya metaanalyser visar ingen association med ökad risk för fosteravvikelser. Kan ge förlängt QT-intervall och serotonergt syndrom – kontrollera patientens övriga läkemedel!

OBS: Enligt klinisk erfarenhet effektivt och säkert att kombinera flera antiemetika, men RCT saknas. Var observant på sederande effekt vid kombinationsbehandling.

Tredje linjens behandling:

Inläggning (remiss till gynakut), rehydrering, korrigera elektrolyter. Tiamininjektion skall ges innan ev glukosdropp. I de svåraste fallen får man överväga enteral eller parenteral nutrition (ge tiamin först). Kortikosteroider kan också övervägas (endast för de som krävt sjukhusvård).

Fördjupning

Fosterpåverkan | Janusmed

Ketonuria is not associated with hyperemesis gravidarum disease severity – European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology (ejog.org)

Nausea and vomiting of pregnancy and hyperemesis gravidarum | Nature Reviews Disease Primers

Patientinformation: www.doktorn.com

Aktuella läkemedel

Antihistaminer:

doxylamin/pyridoxin: Tabl Xonvea 10mg/10 mg (delayed release), tabl Bonjesta 20mg/20mg (modified release)

prometazin/koffein/efedrin: Tabl Lergigan Comp

prometazin : Tabl Lergigan, Tabl Prometazin

Dopaminantagonister:

Metoklopramid: Tabl/Inj.vätska Primperan, Tabl Metoclopramid

Proklorperazin: supp Proklorperazin (APL).

Serotonin (5-HT3)-receptorantagonister: Tabl/Tabl munlöslig/ inj.vätska Ondansetron, Tabl/tabl munlöslig Zofran