Sarkom

Definition

Sarkom är en heterogen grupp av elakartade tumörer som uppstår i kroppens stödvävnader som ben, muskel, kärl, fett och bindväv. I och med att stödvävnader förekommer i alla kroppens organsystem, kan sarkom påträffas i hela kroppen.

Det är en sällsynt diagnos som enbart utgör cirka en procent av alla cancerdiagnoser. Hos barn och tonåringar är sarkom relativt sett vanligare och utgör 10–15 procent av alla maligna diagnoser. Det finns över 100 beskrivna undergrupper av ben- och mjukdelssarkom och den histomorfologiska diagnostiken är svår.

Erfarenheten av sarkom i primärvården är generellt bristfällig, på grund av att en allmänspecialist kan vara verksam ett helt yrkesliv utan att stöta på en enda sarkomdrabbad. Det finns många exempel på när patienter cirkulerat länge i primärvården innan remiss till rätt specialist kommer på plats.

Orsak

Cancer betraktas som en somatisk genetisk sjukdom där förändringar i arvsmassans sekvens, uppsättning och organisation är patologiskt förändrade. Inte sällan förmodas dessa genetiska fel uppstå i en vävnadsstamcell eller dylik prekursörcell. För de flesta sarkom är ursprungscellen okänd eller omdebatterad.

Symtom

Sarkom kan vara svår att diagnostisera eftersom sjukdomen ofta inte ger några specifika symtom i de tidiga stadierna. Vanliga symtom är värk och svullnad. Symptomen är i stort sätt kopplade till var i kroppen tumören är lokaliserad. I synnerhet för mjukdelssarkom är svullnad oftast det enda symptom (d.v.s. det gör oftast inte ont). Sarkom som sitter djupt inne i kroppen (buken, thorax, hjärna) kan ge symptom utifrån dess anatomiska läge (t.ex. urinstämma vid sarkom i prostata/blåsan; gulsot vid sarkom som förtränger gallvägarna, kramper vid sarkom i CNS (mycket sällsynt). Enbart få sarkom (t.ex. infantil myofibroblastisk tumör) ger systemsymptom som feber och malaise.

Diffusa symtom och bristande kunskap gör att man ofta kommer sent till specialist. Se tecken på när det ska misstänkas nedan.

Utredning/Diagnos

Vid misstanke om mjukdels- eller skelettumör hos barn och unga under 18 år ska närmaste sarkomcentrum och/eller barnonkologisk klinik kontaktas redan samma dag.

Sådant som kan föranleda misstanke om sarkom (även hos vuxna) är:

• Djup, bestående skelettsmärta utan annan uppenbar förklaring
• Ensidig svullnad eller vilovärk som kan härledas till skelett och utan annan uppenbar förklaring
• Palpabel resistens i skelett eller mjukdelar

Slätröntgen ska vid misstanke om bensarkom utföras och svaret handläggas skyndsamt. Ultraljud kan ge ledtrådar för mjukdelssarkom, men magnetkameraundersökning är att föredra.

Om undersökningen ger välgrundad misstanke ska patienten remitteras enligt standardiserat vårdförlopp (SVF) till vidare utredning. Om den är utan invändning och symtomen består ska ny bedömning göras efter 1-2 månader.

Vid välgrundad misstanke ska patienten omedelbart remitteras till utredning enligt SVF. Vart den skickas är enligt lokala rutiner.

Välgrundad misstanke om mjukdelssarkom (ett eller flera av nedanstående):

• En resistens som är > 5 cm eller lokaliserad under muskelfascian (ej ruckbar vid spänd muskulatur), oavsett storlek
• Fynd vid bilddiagnostik som ger misstanke om mjukdelssarkom
• Vävnadsbundet diagnostiskt fynd som ger misstanke om malign mesenkymal tumör

Välgrundad misstanke om skelettsarkom (ett eller flera av nedanstående):

• Fynd vid bilddiagnostik som ger misstanke om skelettsarkom
• Misstanke om patologisk fraktur utan annan uppenbar orsak
• Vävnadsbundet diagnostiskt fynd som ger misstanke om malign mesenkymal tumör

Källa: Cancercentrum

Klassifikation

Även om ursprungscellen för de flesta sarkom är okänd eller omdebatterad utgår den histomorfologiska klassifikationen av sarkom fortfarande utifrån tumörens differentiering. Några exempel: liposarkom, kondrosarkom, osteosarkom, odifferentierade pleomorfa sarkom (tidigare benämnt malignt fibröst histiocytom), synovialt sarkom (härstammar dock inte från synovian).

Förutom att avgöra typen av sarkom måste tumören ibland skiljas från benigna sarkom-liknande entiteter eller sarkomatöst växande carcinom (carcinosarkom). Görs ofta med immunhistokemiska färgningar av markörer vid sarkomcentrum.

Vid histomorfologisk gradering av sarkom används oftast FNCLCC-systemet för att dela in tumörerna i grad 1–3, där 1 är låggradigt sarkom och 2–3 är höggradiga sarkom.

För att identifiera mutationer eller genetiska mönster används ett flertal olika metoder, till exempel mutationsspecifika antikroppar, PCR, FISH, bredare panelsekvensering med NGS och snart även metyleringsprofilering och helgenomsanalys. Även om genetiska undersökningar är en mycket viktig del av sarkomdiagnostiken saknas idag underlag för en ren genetiskt baserad tumörklassifikation. Vid fusionspositiva sarkom kan fynd av fusionsgen vara patognomonisk och diagnostisk, t.ex. alveolärt rabdomyosarkom, Ewing-sarkom, synovialt sarkom.

Systemsjukdom

Sarkom, i synnerhet höggradiga och högproliferativa sådana, har en hög benägenhet att metastasera. Sarkom betraktas därför som en systemsjukdom. Det är numera allmänt accepterat att cirkulerande cancerceller och mikrometastaser förekommer redan vid diagnos för många sarkom.

Alla sarkom behöver en staging-utredning som bör innefatta helkropps-PET-DT, datortomografi av lungorna samt MR av lokaltumören och dess angränsande anatomiska strukturer (t.ex. hela benet och leden vid bensarkom) och kan behöva utvidgas med benmärgsundersökning (t.ex. Ewing sarkom) och ibland MR hjärna.

Behandling

Kurativ behandling kräver i princip alltid en fullständig kontroll av primärtumören och fjärrmetastaser samt ofta en systemisk behandling för att förgöra mikrometastaser.

Alla fall bör diskuteras vid en multidisciplinär konferens för att minska risken för felaktig handläggning.

Biologin och det kliniska förloppet är mycket varierande för olika sarkom och sträcker sig från en långsamt växande lokaliserad sjukdom till en explosionsartad systemisk sjukdom med tidig metastasering. Den enskilt viktigaste behandlingsmodaliteten för sarkom är radikal kirurgi med eller utan strålbehandling för att säkerställa lokalkontroll både gällande primärtumören och eventuella fjärrmetastaser.

I vissa fall där radikal kirurgi inte är möjlig kan strålning med höga doser, i synnerhet med protoner eller kolioner, vara ett alternativ. Högintensiv cytostatikaterapi har en viktig roll för de flesta sarkomdiagnoser hos barn, ungdomar och unga vuxna med syftet att eradikera subkliniska mikrometastaser och krympa tumören inför definitiv lokalterapi. Än så länge har moderna behandlingsstrategier som immunterapi eller målstyrd behandling enbart en underordnad roll för en selekterad subgrupp av patienter.

Lokal terapi

Att avlägsna primärtumören i sin helhet med fria resektionsränder är en förutsättning för bot.

Resektion av ett sarkom med en viss mängd frisk vävnad innebär som oftast ett visst funktionsbortfall om sarkomet inte är subkutant beläget. (Funktionen kan utmanas i t.ex. muskler, nerver och leder.)

Ofta kan benet och leden rekonstrueras med särskilda tumörproteser efter operation. Om ett barn inte är färdigväxt ligger det en särskild utmaning i att kompensera för den benlängdsskillnaden som uppstår när övriga skelettet växer. Ofta används så kallade växande proteser, som innehåller en motor, vilket möjliggör en icke-invasiv förlängning av benet över tid. En annan utmaning vid proteskirurgi hos barn, är att barnet har en lång förväntad livstid med höga funktionskrav.

Sarkom belägna i bäckenet eller kring kotpelaren är särskilt svåra att avlägsna radikalt eller bevara/återställa funktionen. De flesta sarkom är dock lokaliserade till extremiteterna vilket innebär att sarkomet kan avlägsnas med god kirurgisk marginal och väl bibehållen funktion. I några fall, i synnerhet när flera nerver och kärl är involverade, kan amputation vara den enda kirurgiska lösningen för att säkerställa ett gott onkologiskt resultat (dock < 10 procent av fallen).

Sarkom är generellt strålresistenta tumörer, men strålning har en roll i konsolidering av den kirurgiska behandlingen. Konventionell fotonradioterapi används för att minska risken för lokalt återfall även vid till synes radikal kirurgi för till exempel synovialt sarkom eller om mikroskopisk sjukdom finns kvar efter patologisk granskning (t.ex. osteosarkom). Proton- eller kolionstrålterapi kan vara alternativ för icke-operabla sarkom (Källa: Sugahara S, Kamada T, Imai R, et al. Carbon ion radiotherapy for localized primary sarcoma of the extremities: results of a phase I/II trial. Radiother Oncol. 2012;105(2):226-231).

Systemisk behandling

Högdifferentierade och långsamt växande sarkom är allmänt okänsliga för cytostatika. Kemokänsligheten av lågdifferentierade sarkom är dock inte heller given. I vilket fall hör den empiriska kemoterapin till de mest intensiva behandlingarna inom medicinsk onkologi.

Rehabilitering

Vad gäller rehabilitering så behövs psykosocial rehabilitering och samtidigt ofta komplicerad fysisk rehabilitering. Såväl fysioterapeuten som kuratorn har en mycket viktig roll. Till skillnad från många andra typer av cancer finns det inte någon standardrehabilitering vid sarkom. Fysio- och arbetsterapeuter känner ofta att de saknar kompetens på detta område. Det är inte patientens ansvar att ta reda på vilka insatser som finns eller behövs enligt det nationella vårdprogrammet för cancervård, utan det är vården som ska informera om och erbjuda detta med fortlöpande bedömningar för att följa upp behovet.

Fördjupning

State of the art-artikel Onkologi i Sverige, nr 4 2023

Cancercentrum: https://cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/sarkom/

Kortversion SVF: https://cancercentrum.se/globalassets/vara-uppdrag/kunskapsstyrning/varje-dag-raknas/vardforlopp/kortversioner/pdf/kortversion-svf-skelett-mjukdelssarkom.pdf

Filmer från Sarkomföreningen:

”Niklas hade tur”

”Emelie hade tur”

Aktuella läkemedel

Bevacizumab-Temozolomid

Ifosfamid-Vinkristin-Daktinomycin

Cyklofosfamid-Topotekan

Dakarbazin-Gemcitabin

Docetaxel 100-Gemcitabin

Docetaxel 80-Gemcitabin

Doxorubicin liposomalt (Caelyx)

Doxorubicin-60

Doxorubicin-75

Doxorubicin-Dakarbazin

Doxorubicin-Ifosfamid enl SSG XX

Eribulin

Etoposid-Trofosfamid

Doxorubicin-Metotrexat

Cisplatin-Doxorubicin-Metotrexat

Cisplatin-Doxorubicin

Ifosfamid-Cisplatin

Ifosfamid-Doxorubicin

Metotrexat

Ifosfamid-Etopsid

Vinkristin-Doxorubicin-Cyklofosfamid

Ifosfamid

Imatinib

Ipilimumab-Nivolumab

Metotrexat-Propranolol-Vinblastin

Nivolumab

Paklitaxel

Pazopanib

Pembrolizumab

Regorafenib

Sorafenib

Sunitinib

Trabektedin (Yondelis)

Trofosfamid

Larotrektinib

Entrektinib