Epistaxis, näsblödning

Orsaker

Epistaxis klassificeras som främre (absolut vanligast) eller bakre beroende på blödningskällan. Kan bero på trauma mot näsan och slemhinnan, näspetning, främmande kropp, förändringar i slemhinnan (förkylning – ökad ömtålighet). Ytliga blodkärl, ffa på locus Kiesselbachi. Medicinering (nasala steroider, överkonsumtion av avsvällande nässpray, acetylsalicylsyra, Warfarin, NOAK). Tumörer, papillom, haemangiom, juvenila angiofibrom. Telangiektasier. Mb Osler. Högt blodtryck. Leukemi. Försämrad haemostas (trombocytrubbningar, von Willerbrants sjukdom). Ehlers-Danlos syndrom (sänkt hållfasthet i bindväv inkl blodkärl, ökad ledrörlighet). Alkoholbruk.

Utredning

Blodtryck och puls. Medicin (ASA? Warfarin? NOAK?). Inspektion i näsa. Eventuellt diff. respektive blödningstid, Hb, APTT, PK.

Behandling

I hemmet:

Sittande med huvudet lätt framåtböjt. Snyt rent näsan, knip ordentligt i 10 minuter om näsvingarna med pekfinger och tumme. Sug ev på en isbit i gommen. Om inte detta hjälper, stoppa in en bomullssudd indränkt i t.ex. oximetazolin eller xylometazolin (kärlsammandragande) och matolja. Ny knipning om näsvingarna, ev kall handduk över näsan (utlöser sympatikusreflex – ger konstriktion av näsans blodkärl), eller isbit i munnen. Speciella näspluggar finns numera att köpa på apotek, då har man händerna fria och kan andas genom näsborren.

Om blödning fortsätter mer än 30 minuter trots ovanstående åtgärder, sök vård!

På mottagning:

Behandlingsmetod beroende på var blödningskällan sitter:

Blödning från synliga kärl på nässkiljeväggen:

Sug rent, identifiera blödningskällan. Stoppa in bomullstuss med lidokain- nafazolin APL, alt. xylocainspray eller Cyklokapronindränkt spongostan ev. med adrenalin. Låt verka i ca 5 min. Etsa aldrig när det blöder, använd silvernitratstick/lapispenna. Endast en sida åt gången pga perforationsrisk. Efter detta lägger man in oljeindränkt (ex med flytande paraffin) tuss som patienten själv tar bort efter ett par timmar.

Diffus blödningskälla:

Rengör, sug bort gammalt koagel eller snyt ut det. Stoppa in Spongostantamponad indränkt i tranexamsyra (Cyklokapron) och gärna adrenalin, alt 2 cm bred gasvävstamponad indränkt i Terracortril med Polymyxin B droppar (som ska tas bort inom max 12–24 timmar för att undvika infektion). Alternativt Rapid Rhino (RR), en uppblåsbar ballong täckt med en yta som blir smidig när den placeras i vatten i 30 sekunder vilken gör placeringen enklare och den hjälper med trombostas.

Blödning från näsmusslor eller högt upp i näsan:

Packa långt in försiktigt med lång tamponad indränkt med Cyklokapron.

Bakre näsblödning:

Vid bakre näsblödning sätt alltid nål.

Sällsynt, men något vanligare hos äldre, speciellt de som tar blodförtunnande läkemedel.

Prova först med behandling som vid diffus blödning, stoppa tamponaden ännu längre in.

Hjälper inte detta använd en Foleykateter nr 12. För den in i näsan utefter näsgolvet till den ses i bakre delen av svalget (i höjd med uvula). Katetern fylls med cirka 8 ml koksaltlösning eller vatten. Dra sedan i katetern till den fastnar i bakre näsöppningen. Fyll sedan katetern med vatten till blödningen har slutat i svalget. Packa därefter med Cyklokaprontamponad. Anlägg sedan en främre tamponad. Sätt klämma på katetern intill näsborren. Akta för tryck mot näsvingen.

Remittera patienten till ÖNH för fortsatt vård.

Inläggning av i synnerhet äldre, sköra patienter, patienter som behandlas med antikoagulantia och där blödningen ej stoppas med ovanstående åtgärder och patienter med bakre näsblödning.

Om patienten står på antikoagulantia:

• Vid Waran, kontrollera PK. Ge ev konakion (effekt efter 1–3 timmar vid iv och 4–6 timmar vid po behandling). Behandling med protrombinkomplexkoncentrat: confidex eller ocplex kan bli nödvändigt.
• Vid dabigatran finns antidoten Praxbind.
• övriga NOAK kan protrombinkomplexkoncentrat övervägas.
• Vid trombocythämmade medel, cyklokapron iv, desmopressin

Förebyggande:

Detta är viktigast av allt. Ingen av behandlingarna ger någon garanti för säker långvarig effekt. Vid torra nässlemhinnor där näspetning misstänks som orsak till blödning bör olja (Nozoil) användas. Enklast är bomullstuss indränkt med matolja som får sitta 10 min. Daglig användning vintertid kan övervägas.

Fördjupning

Läkartidningen. ABC om Praktisk handläggning av näsblödning. Nr 8 2016. www.lakartidningen.se

Läkemedelsboken. Näsblödning.

Svenska sällskapet för hemostas. Kliniska råd vid behandling med NOAK.

Janusinfo.se: Orala antitrombotika vid blödning och inför kirurgi.

Aktuella Mediciner

Anestetika 

Lidokain: Spray Xylocain.

Avsvällande medel 

Adrenalin: Inj. Adrenalin 10 mg/ml.

Xylometazolin: Näsdroppar Otrivin*.

Oximetazolinklorid: Nezeril

Vid tamponad i näsan

Spongostan*.

Läkemedel för att reversera antitrombotika, vg se avsnittet blödning

Fibrinolyshämmare 

Tranexamsyra: Inj/T Cyklokapron.

* = Receptfri.