Nyhetsbrev

Titel

Praktisk Medicin 2018

Köp böckerna PM Praktisk Medicin del 1 & 2 direkt i vår webbshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webbshop.

Klicka här för komma till shopen!

Förmaksflimmer.

ICD-10: I48

Kort Sammanfattning av behandlingsavsnittet:                

Akut remiss för antiarytmisk behandling med läkemedel alt elkonvertering om flimmerduration < 48 tim. Annars:

* Antikoagulantia (efter bedömning enl. CHA2DS2-VASc) med Warfarin eller NOAK. I praktiken antikoagulantia till alla > 65 år, utan kontraindikationer, med förmaksflimmer. Gäller även paroxysmala episoder.

Frekvensreglering i samråd med kardiolog.

Blodtrycks-/Lipid-/Svikt följs och behandlas vb.

 

Definition

Högfrekvent elektrisk aktivitet i förmaken. Kammarfrekvensen är oregelbunden (om inte AV-block III föreligger då ersättningsrytmen kan vara regelbunden) och vanligen snabb. På EKG ses inga P-vågor men ofta flimmeraktivitet i form av finvågigt undulerande baslinjer och oregelbundet uppträdande QRS-komplex (> 30 sek).

Förmaksflimmer är den vanligaste ihållande arytmin och prevalensen, som är starkt åldersberoende, är ca tre procent. Tillståndet ger ofta uttalade symtom och medför risk för allvarliga komplikationer såsom hjärtsvikt, stroke och för tidig död.

Paroxysmalt flimmer innebär episoder med förmaksflimmer som spontant återgår till sinusrytm inom 7 dygn och vanligen inom 48 timmar.

Persisterande flimmer innebär att elkonvertering eller farmakologisk konvertering i regel krävs för omslag till sinusrytm.

Permanent (kroniskt flimmer) innebär att konvertering inte varit möjlig. Även i de fall där flimmerrytmen accepteras och inga ytterligare konverteringsförsök görs klassificeras flimret som permanent.

Orsak

Ju högre ålder > 65 år desto högre risk. Hypertoni. Ischemisk hjärtsjukdom. Sömnapné. Diabetes. Övervikt. Hjärtsvikt. Vänsterkammarhypertrofi. Klaffel. Stora förmak. Alkohol(miss)bruk (vissa får flimmer efter enstaka glas vin, andra efter regelbunden högkonsumtion). Tyreotoxikos. Feokromocytom. Postoperativt efter hjärtkirurgi. Sjuk sinusknuta (hos ca 25 % av pat med förmaksflimmer). Kraftig konditionsträning (löpning, skidåkning etc i kombination med infektion?). Ofta hittar man ingen specifik orsak till flimret i aktuella situationen.

Varje flimmerepisod innebär i sig ökad risk för nytt flimmer.

Symtom

Hjärtklappning. Andfåddhet/Hjärtinsufficiens. Trötthet. Bröstsmärta. Nedsatt fysisk prestationsförmåga. Yrsel. En del är asymtomatiska. Förmaksflimmerrelaterade symtom graderas enligt EHRA (European Heart Rhytm Association) -skalan där I = symtomfrihet; II = milda symtom utan påverkan på normala aktiviteter; III = svåra symtom där normala aktiviteter påverkas; IV = mycket svåra symtom där normala aktiviteter kraftigt begränsas.

I majoriteten av alla fall är sjukdomsförloppet progredierande, från enstaka kortvariga, ofta symtomfria attacker till paroxysmalt flimmer av längre duration och med mer uttalade symtom. Med tiden blir flimmerepisoderna persisterande och vanligen följer övergång till permanent flimmer. Förmaksflimmer innebär 25–30 % risk för stroke med åtföljande risk för bl.a. emboliorsakad demensutveckling.

Status

Allmäntillstånd? Inkompensationstecken (ödem, cyanos, halsvenstas m.fl.)? Pulsfrekvens? Andningsfrekvens? Blodtryck? Blåsljud? Rassel på lungorna?

Utredning

EKG ger diagnos. Ev. tum-EKG alt bandspelar-EKG vid paroxysmala besvär. Bedöm kammarfrekvens och QT-tid. AV-block? EKG-avvikelser talande för strukturell hjärtsjukdom (Q-vågor, ST-/T-förändringar, vänstergrenblock, tecken till vänsterkammarhypertrofi)?

Elektiv utredning innefattar blodstatus, elektrolytstatus inklusive njurfunktion, urinstatus, tyroideaprover, P-Glukos, leverstatus i utvalda fall, ekokardiografi, arbetsprov vid misstanke om koronarsjukdom. (Finns även mobilapp för att fånga in paroxysmalt flimmer). Allmän screening med tum-EKG rekommenderas inte.

Behandling

Akut remiss till medicinklinik vid 1: Flimmerduration < 48 timmar för ställningstagande till akut konvertering. Om möjligt telefonkontakt med medicinjour eller kardiolog vid akutsjukhuset. Opåverkad patient kan åka taxi eller som passagerare i egen bil. 2: Påverkad patient med angina, hjärtsvikt, synkope och/eller hypotension med systoliskt tryck < 100 mmHg. Ge syrgas 2–4 liter på grimma. Sätt intravenös infart och påbörja infusion Ringer-Acetat 100–200 ml/h om patienten ej bedöms vara inkompenserad. Ge då istället Furosemid 40 mg iv. Larma ambulans.

Elektiv behandling kan startas på vårdcentral, i samråd med kardiolog, hos helt opåverkad patient med flimmer > 48 timmar eller av okänd duration. Grundstenarna är trombemboliprofylax, frekvensreglering, symtomkontroll samt vb behandling av andra tillstånd, t.ex. hypertoni och hjärtsvikt. Återställande av sinusrytm?

* Trombemboliprofylax/Strokeprofylax: Övergång allt mer från Warfarin till  NOAK om ej kontraindikationer. Ju äldre patienten är desto större nytta med antikoagulantiabehandling, även över 80 år. Fördelarna med minskad risk för stroke uppväger nackdelarna med viss ökad risk för blödning. Paroxysmalt flimmer innebär lika hög risk för emboli som persisterande flimmer. Behandlas likadant.”NOAK”-preparaten (Non vitamin-k Orala AntiKoagulantia) Apixaban (Eliquis), Dabigatran (Pradaxa), Edoxaban (Lixiana), Rivaroxaban (Xarelto) är alternativ till Warfarinbehandling med fördelarna ffa att PK-monitorering ej krävs samt färre interaktioner med mat/läkemedel. Effektmässigt är de nya preparaten minst lika bra eller bättre än Warfarin. Vid nyinsättning av orala antikoagulantia till patienter med förmaksflimmer rekommenderas NOAK före Warfarin p.g.a. visad lägre dödlighet och minskad risk för allvarliga blödningar, inkluderande hjärnblödning. Undantag är patienter med mekanisk klaff, minst måttlig mitralisstenos eller allvarligt nedsatt njurfunktion, där endast warfarin ska användas. NOAK kan också övervägas till patienter med mindre välfungerande warfarinbehandling. Fungerande Warfarinbehandling ändras ej.

NOAK övervägs vid förmaksflimmer då patienten har läkemedel som interage-rar med Warfarin, då patienten har svårt att genomföra täta kontroller, vid över-käns-lig-het mot Warfarin (OBS att Pradaxa innehåller samma färgämne som Waran), då pat trots god följsamhet inte blir välinställd på Warfarin. Vid byte från warfarin. Avsluta behandling med warfarin och starta behandling med NOAK när PK(INR) är < 2,0 (dabigatran och apixaban), respektive < 2,5 (rivaroxaban och edoxaban). Vid byte från NOAK till warfarin: eGFR > 50 ml/min starta warfarin 2–3 dagar innan NOAK avslutas, eGFR > 31–50 ml/min starta warfarin 1 dag innan NOAK avslutas eGFR > 15–30 ml/min starta warfarin 1 efter NOAK avslutas.

Kostnaden per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår är låg för NOAK jämfört med warfarin (Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2018).

Förmaksflimmer, oavsett typ, innebär ökad risk för stroke och systemisk embolisering, särskilt i närvaro av riskfaktorer. Markant stigande risk vid högre ålder
(> 65). För att underlätta bedömningen av indikation för antitrombotisk behandling rekommenderas följande scoringsystem (CHA2DS2-VASc):

 

CHA2DS2-VASc
Hjärtsvikt 1 poäng
HypertoniÅlder ≥ 75 år 2 poäng
Ålder 65–75 1 poäng
Diabetes mellitus 1 poäng
Tidigare stroke/TIA 2 poäng
Kärlsjukdom (ex.v. ischemisk hjärtsjukdom,

claudicatio intermittens, carotisstenos)

1 poäng
Kvinnligt kön 1 poäng

 

 

Vid CHA2DS2-VASc 0 poäng krävs ej antikoagulation. Vid ≥ 1 poäng föreligger indikation för antikoagulation för män och ≥ 2 för kvinnor. Målvärde för PK under warfarinbehandling är 2–3. Inför planerad konvertering skall PK varit terapeutiskt under minst 3 veckor eller NOAK tagits kontinuerligt under denna tid. Efter konvertering fortsatt antikoagulation under minst 4 veckor eller tills vidare beroende på CHA2DS2-VASc-score. Coagucheck är instrument för egen Warfarinkontroll i hemmet – erbjuds kostnadsfritt via hjälpmedelsförskrivning av vissa landsting. ASA eller Klopidrogrel är inte aktuellt som strokeskydd vid förmaksflimmer, undantag vid kontraindikation mot warafarin och NOAK.

* Frekvensreglering/rytm- och symtomkontroll: Eftersträva återgång till sinusrytm. Om takykardi som kräver behandling – i regel iv behandling under övervakning. Betablockad är förstahandsval alt Diltiazem eller verapramil kan vara alternativ vid frekvensreglering utan samtidig hjärtsvikt. Kontrollera behandlingseffekten med vilo-EKG och eventuellt arbetsprov. Kombinationsbehandling kan krävas – obs interaktionsrisk. Kombination betablockad och verapramil undviks p.g.a. risk för AV-block III

Antiarytmisk behandling skall initieras och oftast följas upp av kardiolog. Tillgängliga antiarytmiska läkemedel är amiodaron (Cordarone), dronedaron (Multaq), och sotalol. Dessa läkemedel har olika effekt- och biverkningsprofil samt varierande interaktionsrisk.

Ablation kan bli aktuell vid otillräcklig effekt av antiarytmisk behandling liksom även primärt vid förmaksflimmer/fladder särskilt hos yngre pat.

* Behandling av andra tillstånd: Adekvat behandling av hypertoni, hjärtsvikt, hypertyreos och hyperlipemi är viktigt för patienter med förmaksflimmer. RAAS-blockerande läkemedel (ACE/ARB) och statiner är förstahandsval.

* Återställande av sinusrytm: Pat. med tydliga symtom av sitt flimmer remitteras till kardiologklinik för ställningstagande till farmakologisk konvertering till sinusrytm alt elkonvertering. Större chans för sinusrytm om flimret inte varat länge. Warfarinbehandling alt Pradaxa, Xarelto Eliquis eller Lixiana sätts in minst 3 veckor innan elkonvertering.

Fördjupning

Statens beredning för medicinsk utvärdering, Nytta och risk med läkemedel fär äldre: perorala antikoagulantia och trombocythämmare, november 2014, www.sbu.se

Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel – behandlings-rekommendation. www.lakemedelsverket.se

Behandlingsrekommendation Läkemedelsverket 2017;28(1):12–31, -Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer

Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, 2018 www.sos.se

www.escardio.org/guidelines (Management of Patients with Atrial Fibrillation).

www.ssth.se (hemsida för Svenska sällskapet för trombos och hemostas).

Patientinformation: www.blodproppskolan.se

www.flimmerlinjen.se

Aktuella Mediciner

ACE-hämmare: T Enalapril. T Ramipril.

Angiotensin-receptorblockerare (ARB): T Candesartan. T Valsartan. T Losartan.

Betablockerare: T Metoprolol. T Bisoprolol.

Digitalis: T Digoxin.

Kalciumantagonist: T Cardizem Retard. T Verapamil.

NOAK: T Eliquis. T Lixiana. K Pradaxa. T Xarelto.

Simvastatin: T Simvastatin.

Warfarin: T Waran. T Warfarin Orion.

 

(Fig.1) Förmaksflimmer (snabbt)

För dig som patient
Läs mer om Förmaksflimmer. på doktorn.com (öppnas i nytt fönster)
Uppdaterad: oktober 2018
Författare:
Se redaktion

Läs mer om NET (Endokrina tumörer) på MedHub

Kronisk migrän är en diagnos som ofta missas!

Vill din mottagning kunna behandla / ta emot återbesök/påfyllnad för botulinumtoxin-injektioner?

Vi hjälper er att komma i gång. Gäller även primärvården.

Läs mer

Vill du ha PMs nyhetsbrev?

En till två gånger i månaden får du information om nya och uppdaterade behandlingsöversikter samt kunskapstester.

E-postadress
Titel








NEJ TACK