Glomerulonefrit

Definition

Termen ”glomerulonefrit” omfattar en heterogen grupp av sjukdomar som orsakas av immunmedierad inflammation i njurens små blodkärl (glomeruli).

Klassificering

Glomerulonefriter benämns och klassificeras efter klinisk bild, bakomliggande orsak (etiologi), och diagnostik av vävnadsprover (histopatologi). Detta kan medföra en viss förvirring för icke-njurmedicinare då inte alltid ett visst kliniskt syndrom kan kopplas till en särskild etiologi eller till en specifik histopatologi.

Orsaker

Primära glomerulonefriter (okänd bakomliggande orsak).

Sekundära glomerulonefriter: njurengagemang är en del av eller sekundär till annan sjukdom till exempel bakteriell infektion eller virusinfektion, malignitet, läkemedel, monoklonal gammopati (MGUS) eller inflammatoriska systemsjukdomar.

Klinisk bild

Kliniska tecken och symtom på glomerulär skada omfattar: 1) albuminuri och hematuri till följd av försämrad glomerulär barriärfunktion och 2) ödem och hypertoni (båda relaterade till salt- och vattenretention) eller nedsatt njurfunktion d.v.s.  ökade plasma-kreatinin och cystatin C på grund av försämrad glomerulär filtrationshastighet (GFR).

Den kliniska bilden vid glomerulonefrit varierar dock mycket från urinfynd utan symptom till en fulminant sjukdom med akut njursvikt och eventuellt livshotande extrarenal sjukdom.

Kliniska syndrom vid glomerulonefrit och dess vanliga bakomliggande orsaker sammanfattas enligt nedan:

• Nefrotiskt syndrom: höggradig albuminuri,> 300mg/mmol (>3 g albumin/dygn), lågt plasma-albumin, ödem och hyperlipidemi. Vanliga orsaker: membranös nefropati, ”minimal change” nefropati, SLE-nefrit, fokal and segmentell glomeruloskleros, membranoproliferativ glomerulonefrit och IgA-nefrit.

• Akut nefritiskt syndrom: plötsligt insättande hematuri, albuminuri som är oftast <300mg/mmol, minskad glomerulär filtrationshastighet (GFR) och retention av salt och vatten med ödem. I vissa fall kan vara självterminerande men i andra kan vara snabbt förlöpande som kan leda till terminal njursvikt och behov av dialys inom några veckor eller månader. Vanliga orsaker: IgA-nefrit, SLE-nefrit, ANCA-associerad vaskulit, anti-GBM-nefrit, postinfektiös glomerulonefrit och membranoproliferativ glomerulonefrit.

• Kroniskt nefritiskt syndrom: oftast asymtomatiska individer som visar sig ha albuminuri som är oftast <300mg/mmol, hematuri, hypertoni och för det mesta nedsatt GFR. Vanlig orsak är IgA-nefrit.

• Asymtomatiskt patologiskt urinfynd (hematuri ± albuminuri) och ibland makroskopisk hematuri i samband med infektioner, vanligtvis luftvägsinfektioner. Vanlig orsak är IgA-nefrit.

Utredning och diagnostik

Patient med misstänkt glomerulonefrit ska utredas utan dröjsmål.

Vid klinisk bild av ett akut nefritiskt syndrom eller nefrotiskt syndrom ska man konsultera jourhavande njurmedicinare utan dröjsmål, helst telefonledes.

Vid stillsammare kliniskt syndrom, kronisk glomerulonefrit eller asymtomatiskt urinfynd med normal GFR får man skicka remiss till njurmedicin.

Anamnes

Debut av symtom såsom svullnad, avvikande urin (blod eller skum) och övriga eventuella symtom såsom feber, ledvärk eller svullnad, hudutslag eller symtom från luftvägar.

Sjukdomshistoria: hypertoni, diabetes mellitus, systemsjukdomar, infektioner och malignitet inklusive hematologiska.

Läkemedelsanamnes och eventuellt missbruk.

Ärftlighet för njursjukdomar och inflammatoriska systemsjukdomar.

Kliniskt status

Perifera ödem, blodtryck, temp, hudutslag (vaskulit), ledstatus. Hjärt-lung-bukstatus. Mun och svalg (blåsor i munnen som vid SLE, tonsillit)

Laboratorieprover

Initiala prover innefattar U-sticka, U-sediment (förekomst av röda blodkroppscylindrar som tecken på glomerulonefrit), U-albumin/kreatinin (för kvantifiering av albuminurin), plasma-kreatinin, Na, K, Ca, albumin, Hb, LPK, TPK, CRP och SR

Övriga kompletterande prover görs oftast i samråd med njurmedicinare: Proteinelektrofores i serum och urin. ANA-screen, ANCA (anti-PR3 och MPO), anti-GBM, anti-PLA2R, C3, C4, C3d. HIV- och hepatit-serologi

Undersökningar

Ultraljud njurar (Frågeställning: njurstorlek, parenkymstatus).

Övriga riktade undersökningar t.ex. lungröntgen eller CT vid lungengagemang av vaskulit

Njurbiopsi

Njurbiopsi utförs vid nefrotiskt syndrom eller akut nefritiskt syndrom för definitiv histopatologisk diagnos.

Behandling

Glomerulonefrit är den bakomliggande orsaken för omkring 15% av den årliga incidensen av njurersättande behandling (kronisk dialys eller njurtransplantation). Tidig diagnostik och behandling är viktigt särskild hos patienter med fulminant sjukdom, då försenad behandling avsevärt ökar risken för terminal njursvikt och i vissa fall livshotande komplikationer.

Högre blodtryck och albuminurigrad är oberoende prediktorer för en snabbare försämring av GFR.

Grundbehandling innefattar därför behandling med ACE-hämmare eller angiotensin II-receptorblockerare för att sänka blodtrycket och albuminurin. Patienter som inte aktuella för immundämpande behandling ska behandlas med SGLT2-hämmare (dapagliflozin och empagliflozin) som minskar albuminurigrad och minskar risken för försämring av GFR.

Saltrestriktion: Minska natriumintag (<100 mmol/dygn = 2300 mg) som minskar vätskeretention/ödem och blodtryck.

Loopdiuretika, furosemid, vid ödem (behövs höga doser vid svårare hypoalbuminemi, bättre effekt med intravenöst administrering).

Specifika behandlingar innefattar kombination av olika immundämpande läkemedel (glukokortikoid, cyklofosfamid, azatioprin, cyklosporin, tacrolimus, mykofenolsyra, rituximab, bortezomib, eculizumab) och i vissa fall plasmaferes. Sådana behandlingar sköts via njurkliniker och blir aktuella hos de flesta patienter med ett nefrotiskt eller akut nefritiskt syndrom.

Fördjupning

Njurmedicin, 4:e upplagan. Glomerulonefrit och Glomerulonefrit vid systemsjukdomar och infektioner.

KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases (https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/KDIGO-Glomerular-Diseases-Guideline-2021-English.pdf)