Kronisk hjärtsvikt

Bakgrund

Hjärtsvikt är ett kliniskt syndrom som består av kardinalsymtom (dyspné, underbenssvullnad, trötthet) som kan associeras med kliniska fynd som t.ex. halsvensstas, våta rassel vid lungauskultation och pittingödem lokaliserat till de nedre extremiteterna. Det kliniska syndromet orsakas av strukturell och/eller funktionell störning hos hjärtat som leder till ökat intrakardiellt tryck och/eller inadekvat cardiac output (slagvolym) vid vila och/eller vid arbete.

Hjärtsvikt kan även orsakas av högerkammardysfunktion på grund av ökat tryck eller ökad volymbelastning. Vanligaste orsaken till kronisk högerkammarsvikt är vänsterkammardysfunktion som leder till pulmonell hypertension. Andra orsaker till högerkammarsvikt är t.ex. hjärtinfarkt, ARVC (arytmogen högerkammarkardiomyopati) eller klaffsjukdom. Detta kapitel kommer främst beröra kronisk vänsterkammarsvikt.

Definition

Kronisk hjärtsvikt omfattar de som har etablerad diagnos eller de som utvecklar symtom under en längre tid, oftast flera månader eller år. För diagnoskriterier se nedan.

Orsaker

Vanligaste orsakerna är kroniskt koronart syndrom (kranskärlssjukdom) och hypertoni. Andra orsaker är långsam progress av klaffsjukdom (framför allt mitralisinsufficiens, aortastenos) och hjärtarytmier (bl a dyssynkroni, takyarytmier [förmaksflimmer, förmaksfladder, EAT]). Sjukdom i perikard eller endokard, eller kardiotoxiska läkemedel kan också bidra till utvecklingen av hjärtsvikt. Inlagringssjukdomar som t.ex. amyloidos och hemokromatos kan leda till kronisk hjärtsvikt och likaså systemsjukdomar så som sarkoidos, bindvävssjukdomar. Medfödda missbildningar som t.ex. shuntvitier, coarctatio aortae osv. Diabetes, etylmissbruk, fetma, rökning, avancerad lungsjukdom är alla riskfaktorer för utveckling av kronisk hjärtsvikt.

Indelning av hjärtsvikt

HFrEF (Heart Failure with reduced Ejection Fraction, hjärtsvikt med reducerad LV-EF)
Systoliskt ejektionsfraktion (LV-EF) ≤40%

HFmEF (HF with mildly reduced LV-EF, hjärtsvikt med lindrigt nedsatt LV-EF)
LV-EF 41–49%. Oftare män, yngre och högre sannolikhet med underliggande kranskärlssjukdom (50–60%).

HFpEF (HF with preserved LV-EF, hjärtsvikt med bevarad LV-EF)
LV-EF ≥50%. Vanligen äldre och oftare kvinnor. Förmaksflimmer, kronisk njursvikt och icke-kardiovaskulära samsjukligheter är vanligare än vid HFrEF. Viktigt att utesluta andra orsaker som t.ex. lungsjukdom, fetma, anemi och nedsatt kondition.

Symtom

Kardinalsymtomen är dyspné i vila eller vid ansträngning, underbenssvullnad, orkeslöshet, trötthet, paroxysmal nokturnal dyspné (övergående nattlig dyspné, väcker oftast patienten). Tryck i bröstet i samband med ansträngning kan också förekomma. Ortopné (andfåddhet liggande i plant läge). Hosta, framför allt nattetid. Viktuppgång. Nokturi. Den terminologi som används för att beskriva hjärtsviktens svårighetgrad är New York Heart Association:s (NYHA) funktionella klassifikation utifrån symtom och fysisk förmåga.

NYHA klass:
I. Asymtomatisk men uppfyller kriterier för hjärtsvikt.

II. Lätt begränsad av fysisk aktivitet. Symtom vid mer än måttlig/vardaglig ansträngning. Inga vilosymtom.

III. Måttligt begränsad av fysisk aktivitet. Symtom vid lätt till måttlig ansträngning dvs. mindre än vardaglig aktivitet krävs för symtom. Inga vilosymtom.  Brukar av vissa kardiologer delas in i IIIA (symtom vid gång >200 m på plan mark) och IIIB (symtom vid gång <200 m).

IV. Oförmåga att utföra någon fysisk aktivitet utan symtom. Vilosymtom eller symtom vid minsta ansträngning.

Utredning

Anamnes som ex. dyspné ofta, tilltagande, ortopné? Underbenssvullnad? Hjärtklappningar? Trötthet?

Kliniskt status: pittingödem, halsvensstas, våta rassel vid lungausk. Hjärtausk: blåsljud, 3:e hjärtton? Längd, vikt. Blodtryck. Perifert kärlstatus, varm eller kall?

Utred om riskfaktorer förekommer såsom diabetes (HbA1c, urinsticka, fasteglukos), kronisk njursvikt (kreatinin ev. alb/krea kvot), hypertoni (blodtryck, primär/sekundär?), tidigare hjärtinfarkt (EKG), arytmier (EKG, ev långtidsregistrering), alkoholmissbruk (blodstatus, ASAT>ALAT, GT, pEth), rökning, ärftlighet, kardiotoxiska läkemedel, hyperlipidemi (lipidstatus)

EKG: Q-vågor? LV-hypertrofi? Breddökad QRS? Förmaksflimmer, förmaksfladder?

Lab: Blodstatus (anemi?), elstatus (njursvikt?), BNP/NT-proBNP (hjärtsvikt?), lipidstatus, ev. leverstatus. TSH (tyreotoxikos?). Ev. pEth, ev. järnstatus (ferritin, transferrinmättnad).

Lungröntgen rekommenderas starkt enligt ESC riktlinjer från 2021 för att utreda ev. andra orsaker till dyspné, som till exempel lungsjukdom, men kan oftast stärka misstanken om hjärtsvikt (kardiomegali, pleuravätska, stas).

Utredningsgång:

Misstänkt kronisk hjärtsvikt? –> riskfaktorer, symtom och kliniska tecken, onormalt EKG och NT-proBNP ≥125pg/ml eller BNP ≥35pg/ml –> hjärteko –> hjärtsvikt konfirmerad –> indelning av fenotyp baserat på LV-EF dvs. HFrEF, HFmrEF eller HFpEF –> bestäm etiologi och utred kring denna samt behandla därefter. Om supranormal EF (>65–70%) överväg hjärtamyloidos eller hypertrof kardiomyopati som differentialdiagnoser.

Om normalt NT-proBNP eller BNP är hjärtsvikt osannolikt och fundera kring andra diagnoser. Om NT-proBNP eller BNP inte är tillgängligt eller om misstanken är hög så skall man ändå skicka remiss för hjärteko.

Om hjärteko inte är möjlig, till exempel på grund av svårigheter att få adekvata bilder, kan man i stället överväga MR hjärta. Oftast remiss till kardiologen om MR hjärta-frågeställning.

Utredning efter konfirmerad kronisk hjärtsvikt baserad på några vanliga etiologier:

– Misstanke om kranskärlssjukdom –> beroende på pre-test sannolikhet och klinisk bild. Invasiv kranskärlsröntgen, DT kranskärl, stresstest (MR hjärta, myokardskintigrafi, PET-DT, stressekokardiografi). Remiss till kardiolog för utredning.
– Hypertoni – fundera om essentiell eller sekundär, ev. 24h blodtrycksmätning, renin-aldosteron-kvot? Plasma metanefriner om misstanke feokromocytom. Njurtartärstenosmisstanke –> ultraljud eller DT.
– Arytmimisstanke men normalt EKG –> 24-72h EKG-registrering. Elektrofysiologi om indicerad, görs via kardiolog.
– Kardiomyopati –> Remiss kardiolog. MR hjärta, ev genetisk testning. Hjärtkateterisering?

Diagnoskriterier

Hjärtsviktsdiagnosen baseras på att patienten ska ha typiska kliniska symtom och/eller fynd. Indelningen sker därefter baserat på LV-EF (se tidigare underkapitel Indelning hjärtsvikt).

För att få diagnosen HFpEF behövs, utöver kliniska symtom/och eller fynd, även objektiva fynd som talar för strukturell och/eller funktionell dysfunktion som är förenlig med LV diastoliskt dysfunktion/ökade fyllnadstryck i LV inklusive stegrat BNP eller NT-proBNP.

Avancerad hjärtsvikt – alla kriterier ska vara uppfyllda trots optimal farmakologisk behandling

1. Uttalade och ihållande hjärtsviktssymtom – NYHA III eller IV.
2. Uttalad hjärtsvikt – minst en av nedanstående
   • LV-EF ≤30%
   • Isolerad högerkammarsvikt t.ex. ARVC
   • Icke-operabel uttalad klaffsjukdom
   • Icke-operabel uttalad kongenitalt abnormalitet
   • Kronisk (eller stigande) BNP/NT-proBNP värden och uttalade LV diastolisk dysfunktion eller strukturell abnormalitet dvs. HFpEF
3. Episoder med dekompensation som kräver höga doser iv diuretika (eller diuretikakombinationer) eller episoder med behov av inotropi/vasoaktiv droger eller maligna arytmier som orsakar >1 sjukvårdsbesök eller sjukhusinläggning de senaste 12 månaderna.
4. Uttalat nedsatt träningskapacitet med oförmåga att träna eller bl. a. 6-minuts gångtest <300m.

Differentialdiagnoser

Nedsatt kondition. Anemi. Leversvikt. Njursvikt. Lungsjukdom t.ex. KOL. Kronisk lungembolisering. Läkemedelsbiverkan (cordarone? metotrexatlunga? Cellgifter?). Systemisk inflammatorisk sjukdom till exempel vaskulit, lungsarkoidos, autoimmuna sjukdomar med lungmanifestationer.

Orsaker till stegrat BNP/NT-proBNP:

Kardiella: hjärtsvikt, akut koronart syndrom, lungemboli, myokardit, LV-hypertrofi, hypertrof eller restriktiv kardiomyopati, klaffsjukdom, kongenital hjärtsjukdom, takyarytmier, hjärtkontusion, elkonvertering, hjärtkirurgi, pulmonell hypertension.

Icke-kardiella: hög ålder, ischemisk stroke, subaraknoidalblödning, njursvikt, leversvikt (framför allt levercirros med ascites), paraneoplastiskt syndrom, KOL, allvarliga infektioner (pneumokocksepsis), uttalade brännskador, anemi, uttalade metabola eller endokrina tillstånd (tyreotoxikos, diabetesketoacidos).

Behandling vid kronisk hjärtsvikt

Utöver farmakologisk behandling är hörnstenen alltid att behandla alla riskfaktorer och livsstilsförändringar. Rekommenderas även hjärtsviktsskola, hjärtssviktsteam för optimal behandling och träningsrehabilitering. Kostråd. Lär patienterna själva bedöma sitt vätskestatus och agera på övervätskning genom att undersöka förekomst av pittingödem, symtom på tilltagande dyspné, följa vikt och ta diuretika vid behov.

HFrEF
Målet är att minska mortalitet, förebygga sjukhusinläggningar pga. försämrad hjärtsvikt och förbättra kliniskt status, funktion och livskvalitet. Alla ska helst ha ACE-hämmare/ARB/ARNI, betablockerare, MRA (mineralkortikoid antagonist) och SGLT2-hämmare (även vid avsaknad av diabetes) så länge dessa tolereras eller inte är kontraindicerade. Det är inte givet i vilken turordning de fyra läkemedelsgrupperna ska sättas in utan får individanpassas.

1. ACE-hämmare. ARB om ACE-hämmare ej tolereras. Om fortsatt symtomatisk trots ACE-hämmare rekommenderas byte till ARNI (sacubitril/valsartan =entresto).
   • Enalapril – startdos 2,5mg x 2. Måldos 10-20mg x 2. Sällan> 20mg/dygn.
   • Ramipril – startdos 2,5mg x 2. Måldos 5mg x 2.
   • Lisinopril och Captopril kan användas men har inte lika bra evidens som Enalapril och Ramipril.
   • ARNI – startdos Sacubitril/valsartan (entresto) 49/51mg x 2. Måldos 97/103mg x 2. Ska ha eGFR ≥30 och washout after ACE-hämmare i minst 36h innan byte för att minimera risk för angioödem.
   • ARB – Candesartan (startdos 4-8mg x 1, måldos 32mg x 1), Losartan (startdos 25-50mg x 1, måldos 150mg x 1, kliniskt sällan man ändå går över 100mg x 1). Valsartan, startdos 40mg x 2, måldos 160mg x 2.
   • Följ kalium, krea innan start, 2v efter start och 1-3v efter varje doshöjning. Kontraindicerat vid kalium >5,5. Krea stiger oftast 25% efter insättning.
2. Betablockerare
   • Bisoprolol – startdos 1,25mg x 1. Måldos 10mg x 1.
   • Metoprolol – startdos 12,5 – 25mg x 1. Måldos 200mg x 1.
   • Carvedilol (icke-selektiv) – startdos 3,125mg x 2. Måldos 25mg x 2.
   • Följ puls förutom blodtryck. Beakta biverkningar.
3. MRA
   • Spironolakton – startdos 12,5-25mg x 1. Måldos 50mg x 1
   • Eplerenon – startdos 25mg x 1. Måldos 50mg x 1. Föredras hos män pga minskad risk för gynekomasti.
   • Följ kalium, krea – risk för njursvikt och hyperkalemi. Kalium upp till 5,5 kan accepteras. Krea stiger oftast 25–30% efter insättning.
4. SGLT2-hämmare
   • Dapagliflozin (Forxiga) – startdos och måldos 10mg x 1. Kontraindicerat vid eGFR ≤25
   • Empagliflozin (Jardiance) – startdos och måldos 10mg x 1. Kontraindicerat vid eGFR ≤20
   • Kanske ökar risken för genitala svampinfektioner. Fruktad, men sällan biverkan är Fourniers gangrän. Viktigt med information om god underlivshygien.
   • Relativ kontraindikation vid typ 1 diabetes, diskutera med endokrinolog om insättning övervägs!
5. Diuretika – rekommenderas om kliniska tecken eller symtom på övervätskning. Minskar sjukhusinläggningar. Vanligast med furosemid 20-40mg dagligen eller vb.
6. Ivabradin kan övervägas hos symtomatiska patienter med LV-EF ≤35% med sinusrtym och vilohjärtfrekvens ≥70 per min trots behandling med ACE-hämmare/ARNI, betablockerare, MRA och SGLT2-hämmare. Kardiologbedömning!
7. Man kan även överväga hydralazin eller digoxin som tillägg till de fyra förstnämnda läkemedelsgrupperna.
8. Vericiguat (Verquvo) – behandling av symtomatisk kronisk hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion hos vuxna patienter med stabil hjärtsvikt efter en nyligen genomgången försämring som krävt intravenös behandling.

CRT-P/D
Vid optimal behandling och kvarstående symtom och LV-EF ≤35%  kan man överväga CRT-P/D, framförallt vid sinusrytm och LBBB med QRS-bredd ≥130ms (≥150ms har bäst evidens). Remiss till kardiolog för bedömning.

HFmrEF
SGLT-hämmare har bäst evidens men grundbehandlingen består oftast även av ACE-hämmare (ARB vid intolerans) och betablockad. Tillägg MRA vid kvarstående symtom motsvarande NYHA klass II-IV. Man kan överväga ARNI även i denna patientgrupp. Diuretika vid övervätskning. Otillräcklig evidens för att rekommendera CRT eller ICD i denna patientgrupp (studier saknas).

HFpEF

SGLT2-hämmare har indikation för hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion LV-EF ≥50%.

Sjukhusinläggningar minskar vid användning av candesartan och spironolakton och eventuellt ARNI (trend). Behandla riskfaktorer, komorbiditeter och symtom.  Diuretika rekommenderas till patienter med övervätskning.

Uppföljning

Följ längd, vikt, EKG (årligen för att upptäcka QRS-breddökning, ev. hjärtarytmi), hjärtfrekvens, blodtryck, blodstatus, elstatus. Hjärteko rekommenderas 3–6 mån efter optimering av den farmakologiska behandlingen vid HFrEF. BNP rekommenderas inte rutinmässigt pga. bristande evidens. Tidigare uppföljning om nylig sjukhusinläggning t.ex. 4-6 v. Tätare kontroller om frekventa sjukhusinläggningar. Om stabila förhållanden med optimerad hjärtsviktsbehandling kan kontroller glesas ut till en gång per år.

Prognos

Studier har visat att hjärtsviktspatienter har en 1-årsöverlevnad på 80% och för 5 år på 53-67%. Prognosen har förbättrats hos framför allt dem med HFrEF. Generellt är dock prognosen bättre för patienter med HFmrEF jämfört med HFrEF. Patienter med HFpEF anses ha en lägre mortalitetsrisk än HFrEF. Patienter som progredierar från HFmrEF till HFrEF har en sämre prognos än dem som har en stabil LV-EF över tid eller ökar sin LV-EF till en högre kategori. Generellt har kvinnor en något högre överlevnad än män.

Fördjupning

Europeiska kardiologföreningens riktlinjer för hjärtsvikt (2021):
McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al., 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726

Europeiska kardiologföreningens riktade uppdatering av riktlinjer för hjärtsvikt (2023):
McDonagh, TA., Metra M., Adamo, M, et al.,(2023). 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal, ehad195.

Aktuella Mediciner

ACE-hämmare: T. Ramipril, T Enalapril, T Captopril, T Lisinopril

ARB: T. Candesartan, T. Losartan, T Valsartan

ARNI: T. Entresto

Digoxin: T. Digoxin.

Icke-selektiv betablockerare + alfa₁-blockerare: T. Carvedilol.

I_f hämmare: T. Ivabradin

Loopdiuretika: T. Furosemid, T. Furix, T. Torem (torasemid)

MRA: T. Spironolakton, T. Eplerenon.

Perifer kärlvidgare: T. Apresolin (hydralazin)

Selektiv betablockerare: T. Bisoprolol, T. Metoprolol depot

SGLT2-hämmare: T. Jardiance, T. Forxiga

Vericiguat: T Verquvo