Praktisk Medicin 2017

Köp boken PM Praktisk Medicin direkt i vår webshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webshop. Nu som ny utgåva.

Klicka här för komma till shopen!

Informationen på denna hemsida vänder sig till läkare och sjukvårdspersonal inom öppenvården. Patienter hänvisas till Doktorn.com

Anemiutredning. Anemi.

Definition

Utredningskrävande anemi då Hb sjunker till värden under 120 g/L hos kvinnor och under 130 g/L hos män (generella ref- värden enl WHO).

Gravida, barn 2-3 mån har lägre värden (110 g/L) liksom äldre >80 år (115-120 g/L).

En nedgång av Hb från pat´s normala nivåer är i praktiken utredningskrävande anemi. Anemi är sällan en hematologisk sjukdom.

Orsak

Blodförluster, minskad produktion eller hemolys.

Nedanstående olika former av anemi orsakas vanligen av:

Järnbristanemi ulcus, coloncancer, divertikulit, rikliga mensblödningar, celiaki, malnutrition m fl.

Sekundär anemi RA, SLE, infektion, njursvikt, malignitet, alkoholberoende, inflammatorisk tarmsjukdom, svår leversjukdom, hypotyreos, m fl.

B12/folatbrist atrofisk gastrit, celiaki, colit, bristande intag och bristande upptag pga läkemedel.

Benmärgssjukdom hematologiska maligniteter (ex v myelofibros), och läkemedelspåverkan.

Hemoglobinsjukdomar t ex thalassemier.

Hemolytisk anemi immunologiska reaktioner, infektion, mekanisk (hjärtklaffar), KLL, splenomegali.

Symtom

Trötthet, yrsel, takykardi, huvudvärk, dyspne, ev kärlkramp.

Status: Blekhet, ev blåsljud, hypotoni/ takykardi, lever/mjältförstoring? lymfkörtlar?

Utredning

Anamnes på blödning? Läkemedel? Andra samtidiga besvär?

Provtagningsbetingelserna påverkar utfallet: Lägre värden om pat lägger sig ner från stående (10-15% lägre) eller har hjärtsvikt. Högre värden efter kroppsansträngning, vid intorkning, rökning, alkohol, prov tidigt på dagen.

Utredningen skall ske utifrån den mest sannolika orsaken till anemin. Kontrollera erytrocytindices -makrocytär, normocytär eller mikrocytär anemi.

Vid oklar anemi och då patienten är opåverkad kontrolleras i första hand Hb, LPK, TPK, Retikulocyter, MCV, MCH, S- Ferritin, S- Krea, SR/CRP, urinsticka, S-Fe och S-TIBC.

S-Fe/S-TIBC (=transferrinmättnad) < 15 % är järnbrist- om såväl S-Fe lågt och TIBC högt.

Höjda LPK talar för inflammation, infektion, benmärgspåverkan.

Höjda TPK talar för inflammation, blödning, benmärgspåverkan.

Sänkta LPK/TPK talar för benmärgspåverkan.

Höjda reticulocyter talar för snabb blodförlust.

Sänkta reticulocyter talar för benmärgspåverkan, järnbrist.

S-Ferritin: (depåjärn, akut fasreaktant): lågt: Bevisar järnbrist (vid normal transferrinmättnad är järnbrist i praktiken uteslutet), normalt: Järnbrist med inflammation, förhöjd: Infektion, inflammation, leverskada, malignitet, autoimmun sjkd, kraftigt ökad: Hemokromatos.

Svaren på MC och MCH ger möjlighet till följande indelning:

Mikrocytär anemi:

Misstänk järnbrist, thalassemi, sekundär anemi.

MCV <80 fl och Retikulocyter normala/låga (< 20×109/L): misstänk järnbrist, kontrollera S-Ferritin och transferrinmättnad (S-Fe, TIBC).

• Om S-Ferritin är lågt (<15µg/L hos kvinnor och <30µg/L hos män): misstänk järnbristanemi, se detta avsnitt.

• Oklar hypokrom mikrocytär anemi innebär utredning – blödning? Utred denna med gastroskopi, rektoskopi, koloskopi. F-Hb duger inte – negativt svar oavsett x3 eller x6 bevisar inget om negativa.

MCV <80 fl men ej hypokrom -och normala järnparametrar, ev förhöjda retikulocyter (>100×109/L): misstänk Thalassemi (hemoglobinfraktionering och ev genotypning – diskutera med hematolog).

Sekundärt orsakad anemi kan vara mikro- eller normocytär. Ferritin ökat, ofta även SR, CRP. Lågt TIBC/transferrin. Löslig transferrinreceptor inte ökad.

Vid samtidig järnbrist är transferrinreceptor (S-sTfR) ökad, Hb stiger långsamt och trögt på järnbehandling. Ferritin lågt trots inflammation.

Makrocytär anemi.

MCV > 100 fL och retikulocyter normala/låga (< 20×109/L): misstänk brist, kontrollera vitamin-B12, P- Folat och S-Ferritin.

S- holoTC analys som mäter den del av vitamin B12 som är bunden till protein och kan tas upp av kroppens celler. Kan bättre avslöja en verklig brist på B12.

• MCV >100fL och isolerad vitamin-B12 brist misstänk Perniciös anemi, se detta avsnitt.

• MCV> 100fL och samtidig låga värden på vitamin-B12 (<150 pmol/L), S-Folat (<7,0nmol/L) och S-Ferritin (<15µg/L hos kvinnor och <30µg/L hos män): misstänk malabsorbtion, gör tunntarmsbiopsi.

• MCV >100fl och normala värden på vitamin-B12, P-Folat och S-Ferritin: misstänk alkohol. Andra möjligheter är leversjukdom (kronisk),
läkemedelspåverkan (tiazider, neuroleptika- eller immunmodulerande behandling), hemolys (höjda retikulocyter >100×109L)- remittera till hematolog, malignitet i benmärgen som Myelofibros (äldre person med Hb < 100 g/l + LPK > 25×109 + blaster i diff ≥ 1 %), Myelodysplastiskt syndrom (oftast äldre person, högt MCV, lågt Hb, S- ferritin höjt, S- Fe normal eller höjt, retikulocyter i underkant). Allt från stabil lätt anemi till i senare skeden även granulocytopeni och/eller trombocytopeni. Risk för utveckling av AML)- remittera till hematolog.

Normocytär anemi.

MCV 80-100fL,normalt järnstatus, retikulocyter normala (20-100×109/L) eller låga kombinerad med annan sjukdom: Sekundär anemi (s k funktionell järnbrist) pga inflammatorisk-, autoimmun-, endokrin sjukdom (ex v hypotyreos, lågt S-testosteron hos män), njursjukdom, akuta infektioner eller malignitet. OBS att vid RA kan såväl mikrocytär- som makrocytär anemi förekomma. Sekundärt orsakad anemi uppvisar -förutom lågt Hb- lågt eller normalt MCV samt påverkan på SR, CRP, TIBC, Ferritin. MCV 80-100fL, Retikulocyter förhöjda (>100×109/L): misstänk hemolytisk anemi, se detta avsnitt. 

Pancytopeni

Anemi (Hb <115 g/L hos kvinnor och <130 g/L hos män)+ leukopeni (LPK<4,0 x109109/L + trombocytopeni (<165×109/L hos kvinnor och 145×109/L hos män): misstänk akut leukemi, se dessa avsnitt.

Långvarigt alkoholmissbruk, levercirrhos, läkemedelsanvändning är exempel på andra tillstånd som kan ge pancytopeni. Anamnes och status får avgöra inriktningen på den vidare utredningen.

Höjd SR kan orsakas av anemin i sig. Uttalad anemi (ca 60 g/L) kan ge tresiffrig sänka. Ta S- elfores för att påvisa om inflammatorisk aktivitet förekommer.

Funktionell järnbrist

(äldre, multisjuka) kan uppvisa normala järndepåer men järnet kommer ej ut perifert. Typisk bild:

• S-Fe lågt.

• TIBC normalt – lågt.

• Transferrinmättnad <15%.

• S-Ferritin normalt-högt.

• S-transferrinreceptor högt.

• Labprover eller statusfynd som talar för inflammatorisk aktivitet.

Hemolytisk anemi

Kan vara normo- eller makrocytär, differentialdiagnos till blödningsanemi. Ökad nedbrytning av erytrocyter. Retikulocyter förhöjda liksom LD, haptoglobin sänkt. Orsak: autoimmuna sjukdomar, läkemedel, infektionertoxiska ämnen, trombotisk trombocytopen purpura m fl. Allt från akut intensivvård till beskedliga tillstånd. Diskutera med hematolog.

Vid anemi och avvikande S-Krea ta S- Epo (= S- Erytropoetin).

Unga kvinnor med lågt Hb; överväg celiaki.

Behandling

Betr järnbrist se avsnittet Järnbristanemi.

Aktuella mediciner

Folsyra: T Folacin.

Järn: T Duroferon. Drp/K Niferex.

Vit B12: Inj/T Behepan.

För dig som patient
Läs mer om Anemiutredning. Anemi. på doktorn.com (öppnas i nytt fönster)
Uppdaterad: 2017

Nyhetsbrev

Tack för din anmälan!