Inflammatoriska tarmsjukdomar, IBD

Definition

Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) omfattar ulcerös kolit (UC), Crohns sjukdom (CD) och oklassificerad inflammatorisk tarmsjukdom (IBD-U). Mikroskopisk kolit utgör en separat sjukdomsgrupp och inkluderas inte i IBD enligt det svenska nationella vårdprogrammet. IBD är kroniska immunmedierade inflammatoriska sjukdomar i mag-tarmkanalen.
UC och mikroskopisk kolit affekterar kolon/rektum medan CD kan affektera hela magtarmkanalen. IBD-U innebär kolit där sjukdomen trots adekvat utredning inte med tillräcklig säkerhet kan klassificeras som UC eller CD.
UC startar distalt i rektum, där inflammationen löper i proximal riktning och engagerar slemhinnan. CD uppträder i inflammerade segment, vanligen kring ileocekalövergången, och engagerar (mer djupgående jämfört med UC) hela tarmväggen. Klassificeras enligt Montreal-klassifikation.

Den här behandlingsöversikten inriktar sig i första hand på UC och CD.

Orsak

Ej fastställt, men en kombination av genetisk predisposition, defekt tarmepitel (”barriär”), mikrobiota och immunförsvar. Kausal faktor är ej fastställd. Insjuknandeåldern är vanligen 15–35 års ålder, där könsskillnad saknas. Vanligare i Nord- jämfört med Sydeuropa. Ökad levnadsstandard och därmed förändrade levnadsvanor ökar risken för insjuknande. Aktiv rökning korrelerar med CD, medan icke-rökare och ex-rökare har en högre risk för UC. Rökning ska inte betraktas som behandling av UC och rökstopp rekommenderas av allmänmedicinska skäl.

Symtom

Diarré, blod- eller slemtillblandad, trängningar/urgency och buksmärta. Så till vida sjukdomen är begränsad till rektum, kan paradoxal obstipation uppstå till följd av inflammationspåverkande tömningsfunktion. CD med engagemang i högerkolon behöver inte ge blod/slem/avföringspåverkan utan mer ofta buksmärta eller ospecifika som fatigue eller matleda. Feber, allmänpåverkan och viktnedgång ses mer ofta hos CD och uttalade UC-fall. Uveit, atralgi, artrit eller erytema nodosum är exempel på extraintestinal manifestation – ovanligt med förekomst vid sjukdomsdebut.

För UC kan klinisk sjukdomsaktivitet bedömas med bland annat Mayo/SCCAI och vid misstänkt akut svår UC med modifierade Truelove–Witts-kriterier. Harvey–Bradshaw index kan användas för klinisk sjukdomsaktivitet vid CD men ska inte ensamt avgöra sjukdomens svårighetsgrad eller prognos. Objektiva inflammationsmått behöver vägas in.

Det är mycket vanligt förekommande att IBD-patienter utvecklar funktionella besvär såsom IBS. Regelbunden användning av NSAID bör undvikas eller användas med försiktighet hos patienter med IBD, särskilt vid aktiv sjukdom.

Snabbt insjuknande inom 1–2 dygn, med frekventa diarréer och feber, ökar starkt misstanken om infektiös gastroenterit, men utesluter inte nydebuterad eller samtidig IBD. Enterisk infektion, inklusive Clostridioides difficile, ska därför uteslutas vid relevant klinisk bild.

OBS! Patienter med svårt IBD-skov, kan för triagestöd (RETTS, TEWS m fl) klassificeras helt opåverkade, vilket kan försena vital insättning av behandling. Patienter med svårt IBD-skov måste därför alltid bedömas kliniskt.

Diagnos

Diagnosen UC eller CD baseras på en kombination av kliniska symtom, laboratorieprover, endoskopiska fynd, histopatologi och vid behov bilddiagnostik. Inget enskilt prov eller fynd fastställer eller utesluter IBD.
Ileokoloskopi med biopsier från terminala ileum och kolon utgör hörnstenen i initial diagnostik. Vid misstanke om CD kompletteras utredningen med kartläggning av tunntarmen, vanligen MR-enterografi och/eller intestinalt ultraljud. Kapselendoskopi kan användas när misstanken om tunntarms-CD kvarstår trots negativ ileokoloskopi och tvärsnittsbilddiagnostik, efter värdering av stenoserings-/retentionsrisk.

F-kalprotektin är ett centralt icke-invasivt inflammationsmått och används både för diagnostisk triagering och för uppföljning. Ett värde > 150 mg/kg används bland annat i det svenska vårdförloppet som stöd för IBD-misstanke, men ska inte betraktas som ett diagnostiskt gränsvärde. Om klinisk misstanke om IBD föreligger utfärdas remiss för ileokoloskopi/till gastroenterolog, alternativt till akutmottagning om allmäntillstånd eller sjukdomsgrad inte tillåter poliklinisk handläggning. Hos kliniskt stabil patient bör diagnostisk endoskopi och biopsitagning om möjligt genomföras före insättning av IBD-specifik antiinflammatorisk behandling för att optimera diagnostiskt utbyte. Detta får dock inte fördröja behandling vid allvarlig kolit. Vid akut svår UC genomförs tidigt begränsad flexibel sigmoideoskopi med biopsier snarare än fullständig koloskopi.

Differentialdiagnos

IBD är en sjukdom med stor variation avseende symtompresentation, vilket medför potentiellt många differentialdiagnoser. De mest vanliga är analfissur, hemorrojder, celiaki, divertikulos/divertikulit, IBS, laktosintolerans, födoämnesöverkänslighet/födoämnesallergi, gallsaltsmedierad diarré, infektiös gastroenterit, ischemisk kolit och malignitet.

Utredning

Anamnes

Aktuella symtom med debut, duration och förlopp, tidigare sjukdomar, aktuella och avslutade läkemedel (särskilt NSAID, upprepade antibioitikakurer)., levnadsvanor, tobak, alarmsymtom. Hereditet för IBD eller annan autoimmun sjukdom, kolorektalcancer.

Status

Hjärta- och lungor, mun- och svalg, bukstatus inklusive per rektum. Mun- och svalg, ögon-, led- och hudstatus för bedömning av extraintestinal manifestation. Fistlar eller abscesser kan identifieras vid perianal undersökning.

Labprover

Blodstatus, CRP, albumin, elektrolytstatus, leverstatus och järnstatus anpassat efter kliniken samt transglutaminasantikroppar vid relevant differentialdiagnostik. F-kalprotektin. Vid diarré och framför allt vid misstänkt skov tas riktad fecesdiagnostik för enteriska infektioner, inklusive C. difficile. Parasitanalys görs efter epidemiologi/exponering

Övrigt

Inom primärvård utförs rektoskopi, koloskopi ombesörjd av primärvård eller via gastroenterolog. Vid förekomst av långa väntetider, kan sigmodeoskopi ge en snabbare visualisering av distal (rektum, sigmoideum) kolonslemhinna inklusive möjlighet för PX/PAD.

Radiologi

DT-buk vid akut misstanke om abscess, ileus/subileus, perforation eller annan akut komplikation. Vid nyupptäckt CD rekommenderas kartläggning av tunntarmen med MR-enterografi och/eller intestinalt ultraljud. DT-enterografi används när MR/IUS inte är tillgängligt eller när akut frågeställning kräver DT. MR bäcken vid konstaterad eller starkt misstänkt perianal CD.

OBS! Vid svårt kolitskov ska patienten tidigt bedömas gemensamt av gastroenterolog och kolorektalkirurg.

F-kalprotektin är ospecifikt och kan också öka vid exempelvis infektion, NSAID-användning och annan gastrointestinal inflammation. Ju högre värde desto större sannolikhet för aktiv intestinal inflammation, men värdet ska alltid tolkas i kliniskt sammanhang. Även efter fastställd IBD-diagnos ska sjukdomsaktivitet följas objektivt. Symtomfrihet innebär inte alltid inflammatorisk remission. Uppföljning sker därför med kombinationer av klinisk bedömning, CRP/f-kalprotektin och endoskopi eller bilddiagnostik beroende på sjukdomstyp och lokalisation.

Behandling

Behandlingen syftar till att uppnå kortikosteroidfri remission, det vill säga frånvaro av symtom från magtarmkanalen och som i sin tur delas upp i klinisk, biokemisk och endoskopisk remission. Behandlingsmålen omfattar klinisk remission tillsammans med objektiv kontroll av inflammationen, framför allt normalisering/sänkning av inflammatoriska biomarkörer och endoskopisk läkning. Vid CD används även tvärsnittsbilddiagnostik för att följa transmural inflammation.
Tidigare initierades IBD-behandling ofta sekventiellt med första, andra och tredje linjens behandling. Modern behandling är mer risk- och målstyrd. Vid prognostiskt ogynnsam, måttlig–svår eller komplicerad sjukdom kan avancerad behandling sättas in tidigt utan att samtliga traditionella läkemedelssteg först behöver prövas. Kirurgi kan vara ett behandlingsalternativ för långdragen/terapiresistent IBD.

Akut svår ulcerös kolit

Akut svår ulcerös kolit (ASUC) definieras enligt modifierade Truelove–Witts-kriterier som ≥6 blodiga avföringar per dygn tillsammans med minst ett tecken på systemisk påverkan: temperatur >37,8 °C, puls >90/min, Hb <105 g/L eller CRP >30 mg/L. Patienten ska alltid vårdas inneliggande och handläggas gemensamt av gastroenterolog och kolorektalkirurg.

Initial behandling:

• intravenös vätska och korrigering av elektrolytrubbningar efter behov
• högdos intravenöst kortikosteroid, i svensk praxis exempelvis betametason 4 mg ×2, alternativt ekvivalent intravenöst steroidregim
• trombosprofylax med lågmolekylärt heparin
• fecesdiagnostik inklusive C. difficile
• tidig flexibel sigmoideoskopi med biopsier, bland annat med CMV-frågeställning vid relevant klinik
• oral/enteral nutrition när möjligt
• antibiotika endast vid konstaterad eller starkt misstänkt infektion/sepsis eller annan specifik indikation.

Steroidrespons ska värderas senast omkring dag 3. Vid steroidrefraktär ASUC rekommenderas rescue-behandling med infliximab eller ciklosporin, alternativt kolektomi beroende på klinisk situation, tidigare behandlingar och lokal erfarenhet. Standarddosen infliximab är 5 mg/kg. Rutinmässig initial dosökning till 10 mg/kg eller accelererad induktion rekommenderas inte eftersom tydlig överlägsenhet inte har visats, men individualiserad intensifiering kan övervägas. JAK-hämmare, framför allt tofacitinib eller upadacitinib, kan i särskilt selekterade steroidrefraktära fall övervägas när infliximab/ciklosporin har sviktat eller inte kan användas, men evidensen är fortfarande mer begränsad och behandlingen ska ske vid erfaren IBD-enhet med samtidig kirurgisk beredskap.
Vid klinisk försämring, toxisk megakolon, perforation, okontrollerbar blödning eller utebliven effekt av adekvat rescue-behandling ska kirurgi inte fördröjas. Akut kirurgi genomförs vanligen som subtotal kolektomi med ändileostomi och kvarvarande rektum. Senare kan patienten efter återhämtning genomgå completion proctectomy med ileal pouch–anal anastomos (IPAA) eller behålla permanent ileostomi. Ileorektal anastomos kan övervägas hos noggrant selekterade patienter med lindrigt engagerad rektum men är inte standardalternativ; IPAA är standard vid rekonstruktion.

UC, milt till måttligt skov

Oralt 5-ASA 2–4,8 g/dygn. Rektal 5-ASA bör läggas till vid aktiv sjukdom och kan användas som monoterapi vid distal sjukdom/proktit. Vid skov under pågående 5-ASA optimeras behandlingen vanligen till 4–4,8 g/dygn peroralt tillsammans med cirka 1 g/dygn rektalt 5-ASA. Vid otillräcklig effekt av optimerad 5-ASA används prednisolon, vanligen 40 mg ×1 peroralt med nedtrappning, eller budesonid MMX 9 mg/dygn hos selekterade patienter. Betametason 20–60 mg peroralt ska inte användas i dessa doser.

CD, mild till måttlig ileocekal sjukdom

Budesonid 9 mg/dygn under cirka 8 veckor är förstahandsalternativ för induktion vid mild–måttlig aktiv CD lokaliserad till ileum och/eller högerkolon. 5-ASA rekommenderas inte för vare sig induktion eller underhåll av Crohns sjukdom. Vid mer uttalad sjukdom används systemiska kortikosteroider som kortvarig induktions-/bridgingbehandling när snabbare avancerad behandling inte är mer lämplig.

UC, underhållsbehandling

5-ASA är förstahandsunderhåll efter 5-ASA-inducerad remission vid mild UC. Doser ≥2 g/dygn peroralt används vanligen och rektal 5-ASA kan användas vid distal sjukdom.
Tiopuriner kan användas för underhåll hos selekterade patienter, bland annat vid steroidberoende UC eller intolerans mot 5-ASA, men ska inte användas som enda induktionsbehandling på grund av långsamt effekttillslag. Metotrexat rekommenderas inte som etablerad underhållsbehandling vid UC. Vid måttlig–svår UC väljs avancerad behandling utifrån sjukdomsaktivitet, prognostiska faktorer, tidigare behandling, komorbiditet, säkerhetsprofil och patientpreferenser snarare än enligt en strikt linjär behandlingsstege. Om patienten går över till effektiv avancerad behandling behöver oral 5-ASA inte rutinmässigt behållas. Aktuell ECCO-riktlinje föreslår utsättning eftersom fortsatt 5-ASA inte har visat tilläggseffekt för induktion eller underhåll av remission. Individuella undantag kan förekomma.

CD, underhållsbehandling

5-ASA har ingen etablerad roll. Tiopuriner kan fortfarande användas som steroidbesparande underhållsbehandling hos vissa patienter. Parenteralt metotrexat kan användas för induktion och underhåll hos vissa patienter med måttlig–svår CD, men rekommendationsstyrkan är svagare än för flera moderna avancerade terapier.
Vid måttlig–svår CD eller förekomst av prognostiskt ogynnsamma faktorer används ofta avancerad behandling tidigt. Kirurgisk behandling ska inte betraktas som ett misslyckande med medicinsk behandling utan kan vara förstahandsalternativ eller ett tidigt alternativ vid exempelvis lokaliserad strikturerande ileocekal sjukdom, abscess, fistel eller annan mekanisk komplikation.

Avancerad behandling

Insätts och följs av gastroenterolog med erfarenhet av IBD. Till etablerade behandlingsklasser hör:

• TNF-hämmare: infliximab och adalimumab vid UC/CD samt golimumab vid UC
• integrinhämmare: vedolizumab vid UC/CD
• IL-12/23-hämmare: ustekinumab vid UC/CD
• selektiva IL-23-hämmare: risankizumab och guselkumab vid UC/CD samt mirikizumab vid UC
• JAK-hämmare: tofacitinib och filgotinib vid UC samt upadacitinib vid både UC och CD
• S1P-receptormodulerare: ozanimod och etrasimod vid UC.

Valet är individualiserat och ska inte ses som att läkemedelsklasserna måste prövas i ovanstående ordning. Kombinationen infliximab och tiopurin kan ge bättre effekt och minska immunogenicitet hos vissa framför allt behandlingsnaiva patienter, men kombinationsbehandling med immunmodulator ska inte generellt extrapoleras till samtliga biologiska eller avancerade terapier.
Innan immunsuppressiv/avancerad behandling ska infektions- och vaccinationsstatus värderas. Serologi för bland annat hepatit B, hepatit C samt i relevanta grupper HIV och EBV rekommenderas före immunosuppression. Latent tuberkulos ska screenas före framför allt anti-TNF- och JAK-hämmarbehandling. Vaccinationsstatus, inklusive hepatit B och levande vacciner där sådana är indicerade, bör om möjligt optimeras innan immunsuppression.

Vårdnivå

Initial utredning initieras ofta från primärvård, utifrån symtom kan utredning inom slutenvård bli aktuell och förutsätter då akutmottagningsremiss. Akut svår ulcerös kolit ska alltid behandlas inneliggande. Medelsvår sjukdom kan i många fall handläggas polikliniskt vid snabb tillgång till gastroenterologisk uppföljning, men inläggning är motiverad vid betydande allmänpåverkan, vätske-/elektrolytrubbning, svår smärta, nutritionssvikt eller behov av intravenös behandling. IBD-patienter följs regelbundet via gastroenterolog.

Prognos

Varierar men generellt men god vid välfungerande och tidigt insatt behandling.

Sjukdomsförloppet är heterogent. En del patienter har lindrig sjukdom under lång tid medan andra utvecklar progressiv tarmskada, strikturer, fistlar, sjukhusvårdsbehov eller kirurgibehov. Tidig objektiv inflammationskontroll och steroidfri remission är därför viktiga behandlingsmål. Patienter med kolonengagerande IBD har en ökad risk för kolorektalcancer som framför allt påverkas av sjukdomsduration, inflammationsutbredning och kumulativ inflammationsaktivitet samt förekomst av PSC, dysplasi/striktur och hereditet.
Enligt svenskt nationellt vårdprogram bör screening-/kartläggningskoloskopi genomföras cirka 8 år efter symtomdebut. Fortsatt IBD-specifik surveillance baseras på maximal sjukdomsutbredning och riskprofil. Patienter med extensiv UC, definierad som tidigare inflammation proximalt om vänster flexur, och patienter med Crohnkolit som omfattat >1/3 av kolon ingår i surveillanceprogram. Vid PSC krävs tätare surveillance oberoende av kolitutbredning. Patienter med isolerad proktit utan ytterligare riskfaktorer följer i regel ordinarie nationell kolorektalcancerscreening.

Fördjupning

Nationellt vårdprogram för vuxna med inflammatorisk tarmsjukdom (IBD), 2023: https://svenskgastroenterologi.se/wp-content/uploads/2023/04/nationellt-vardprogram-for-vuxna-med-inflammatorisk-tarmsjukdom-ibd_2023.pdf