Nyhetsbrev

Titel

Praktisk Medicin 2018

Köp böckerna PM Praktisk Medicin del 1 & 2 direkt i vår webbshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webbshop.

Klicka här för komma till shopen!

Inflammatoriska tarmsjukdomar. IBD. Inflammatory Bowel Diseases. Mb Crohn. Crohns sjukdom. Kolit. Ulcerös kolit. Mikroskopisk kolit.

ICD-10: K51

Definition

Inflammation i tarmmukosan från rektum och i varierande grad proximalt i kolon och vid Crohn också ileum och kan även engagera ända upp till munhålan. IBD innefattar fr.a. diagnoserna med makroskopiska koliter (Crohns sjukdom och Ulcerös kolit) och mikroskopiska koliter (inkluderar kollagen – resp. lymfocytär kolit).

Orsak

Multifaktoriell. Troligen genetisk predisposition, hereditet och exogena utlösande faktorer (forskning kring olika bakterier och dieter). Ulcerös kolit överrepresenterat hos icke-rökare/exrökare, Crohn överrepresenterat hos storrökare. NSAID och antibiotika tros kunna utlösa skov. Sjukdomarna ses mest i I-världen, tidigare fr.a. i Skandinavien och Nordamerika men ökande incidenssiffror i syd- och mellaneuropa. Kan debutera i alla åldrar men Crohn i regel före 30-års ålder, ulcerös kolit mellan 20–40 års ålder (ev. peak för män igen vid ca. 60–70 års ålder) och mikroskopisk kolit fr.a. hos medelålders kvinnor. Orsaken i de flesta fall av mikroskopisk kolit är okänd men tros kunna utlösas av läkemedel som NSAID, lansoprazol, ranitidin, simvastatin, sertralin, duloxetin,, karbamazepin.

Symtom

Lös, tunn, slem- och blodtillblandad diarré. Debut kan vara allt ifrån sakta smygande (fr.a. Crohn) trängningar till tarmtömning till en akut debut med starkt påverkat allmäntillstånd. Vid enbart proktit (inflammation i rektalslemhinnan) kan obstipation föreligga. Smärtsamma kramper i vänster fossa (tenesmer) som lättar efter defekation. Feber, viktnedgång, trötthet. Associerade sjukdomstillstånd till de inflammatoriska tarmsjukdomarna kan vara från ögon (irit, episklerit, uveit), leder (artralgi, sakroilit, pelvospondylit), hud (psoriasis, erythema nodusum), lever-gallvägar (primär skleroserande kolangit). Senare i förloppet är fistlar vanligare hos Crohnpatienten.

Mikroskopisk kolit har i regel ett lugnare förlopp med färre komplikationer. Fr.a. vattentunna diaréer utan buksmärtor. Inte ovanligt med samtidiga ledbesvär och tyreoidit. Inte ovanligt med samtidig celiaki och gallstensmalabsorption. Det tar ofta flera år från symtomdebut till diagnos.

Differentialdiagnoser

Vid akut debut fr.a. med feber tänk på infektiösa agens t.ex. campylobacter, salmonella, shigella, yersinia, clostridier, EHEC.Kolorektal cancer, hemorrojder, IBS, divertikulit, celiaki (ökad risk för mikroskopisk kolit), laktosintolerans, exokrin pankreasinsufficiens, gallsaltsmalabsorption. Läkemedelsutlöst (t.ex. antibiotika och NSAID).

Status

Prokto-/rektoskopi; kan visa lättblödande, chagrinerad slemhinna. Ev. anemi. Ömhet vänster fossa beroende på lokalisation, vid Crohn ev. palpabel resistens höger fossa. Om allmänpåverkan med feber, buksmärtor, takykardi, blodiga diarréer, obehag/muskelförsvar vid bukpalation – risk för fulminant kolit med toxisk kolondilatation/perforation.

Utredning

Akut diarrédebut föranleder utredning med F-odlingar inkl clostridier och amöba/maskägg, alternativt PCR diagnostik. Lab. i form av Hb, SR, CRP, LPK, TPK, albumin, elektrolyter, kreatinin och F-calprotectin. Sistnämnda är ett Ca-bindande protein som utgör en markör för inflammation i tarmen och kan användas för att differentiera mellan inflammatorisk tarmsjukdom (IBD – där provet också kan följa sjukdomsaktiviteten) och IBS. Normalgräns för vuxna < 50 mg/kg. Värden mellan 50–100 är en gråzon och följs kliniskt. Värden > 100 vidareutreds. Anemier som är vanliga hos dessa patienter är ofta en kombination av järnbrist och den kroniska inflammationssjukdomen. Inte heller ovanligt med B12, folatbrist. Kartlägg associerade sjukdomstillstånd.

Rekto-/koloskopi med px. Crohn ses med kullerstensbeläggning, senare med fibrotiseringar och strikturer samt transmurala förändringar, kan uppträda fläckvis med fria partier emellan. Ulcerös kolit fr.a. lokaliserat till mukosan och mer distalt 10 % förblir oklara initialt Flera fall som initialt är oklara visar sig vara Crohn. Mikroskopisk kolit har i regel makroskopiskt normal bild vid skopi. Utreds med multipla px som ger diagnosen. CT och ultraljud ger inte diagnos. Ofta har dessa patienter en normal blodbild trots diarré.

Viktigt att vid misstanke på IBD ha en snar kontakt med gastroenterolog, som sköter utredning och behandling.

Behandling

Specialistbehandling av gastroenterolog eller behandling i samråd med denne. Observans att vid uppföljning tänka på att anemi järnbrist är vanligt och ofta behöver substitueras. Anemier behandlas utifrån genes, ofta en kombination av järnbrist och den kroniska inflammationen. Kan vara svårt att tolerera perorala järnberedningar och parenteralt järn är ofta ett bättre alternativ.  Följ också B12- folsyra., albumin. Vid skov också CRP och F-calprotectin. Uppmärksamhet på osteoporos.

* Ulcerös kolit: 

I regel kovvis förlöpande kronisk sjukdom, cirka 15% kontinuerligt förlopp. Ökad risk för kolorektalcancer fr. a om tidig debut och stor utbredning/ hög sjukdomsaktivitet. Enbart proktit ökar inte risken för cancer.

Indelning:

– Proktit, innefattar rektum

-Vänstersidig kolit, når upp till som längst vänster kolonflexur.

– Extensiv kolit når proximalt om vänster kolonflexur.

Milt skov: <4 avföringar/dygn, obetydligt med blod, ingen allmänpåverkan.

Medelsvårt skov: 4–6 avföringar/dygn. Blodtillblandat, lättare allmänsymtom.

Svårt skov:> 6 avföringar/dygn.Blodtillblandade, allmänpåverkan

Behandling:

Patient med ulcerös kolit ska undvika NSAID. Bulkmedel hjälper en del, andra hjälps av laktosfri kost. Loperamid och opioider undviks vid skov – ökar risken för kolondilatation.

 

Milda skov: Insättning eller dosökning av 5-aminosalicylsyrapreparat (t.ex. sulfasalazin, mesalazin, olslazin, balsalazid) peroralt och med fördel i kombination med rektalsuspension/supp eller som supp alt. rektalsuspension vid proktit. Sulfalazin behöver trappas upp övriga kan ges i fulldos direkt.

Akuta proktitskov, distal kolit: Lokalbehandling med 5-ASA (aminosalicylsyrapreparat) rektalt i form av supp eller som rektalsuspension/skum är förstahandsbehandlingen.V.b. även 5-ASA per oralt. Rektala glukokortikoider är inte lika verksamma, men används fr.a. om otillräcklig effekt av lokalt 5-ASA. 5-ASA och steroid lokalt kan kombineras den ena på morgonen den andra på kvällen. Tredjehandsmedel (specialistpreparat är lokal arsenik (Acetarsol APL).

Medelsvåra skov: Fulldos av 5-ASA preparat med fördel i kombination med rektalsuspension.

Glukokortikoid i form av t.ex. betametason 8 mg/dygn iv, prednisolon 30–40 mg peroralt dagligen eller depottablett budosenid 9mg/dygn, med nedtrappning under 2–3 månader.

Svåra skov: (> 6 blodiga diarréer per dygn + allmänpåverkan) skall vårdas inneliggande. Behandling enligt ovan och parenteral nutrition, intravenöst tillförd glukokortikoid och vätska/näring. Immunosupprimerande terapi i form av azatioprin (Imurel) eller6-merkaptopurin kan komma ifråga. Vid intolerans eller bristande effekt handlar det om biologisk behandling i form av TNF-alfa-hämmare (Infiximab, adalimumab, golimumab) eller inegrinhämmare (vedolizumab).

Recidivprofylax: 5-ASA som trappas ner till lägre dos men fortfarande symtomfri patient. Ev. TNF hämmare i svåra fall. Kostråd: väl sammansatt normalkost, ev undvika mjölkprodukter i samband med akuta skov.

Kirurgisk behandling: vid bristande effekt på medicinering under ett akut eller långvarigt skov. Minskat i och med de biologiska läkemedlen. Vid dysplasi övervägs kolektomi.

Pat. med proktit kan skötas i primärvården med snar specialistkontakt vid terapisvikt. Inte nödvändigt med ny rektoskopi px vid vart skov.

* Crohns sjukdom:

I regel skovvis förlöpande kronisk sjukdom, i en del fall kontinuerligt förlopp.

Kan drabba hela mag-tarmkanalen. Större risk för stenoser, fistlar och abscesser än vid övriga IBD.

Rökstopp, Undvika NSAID.

Milda skov: Ingen behandling eller 5-ASA i form av sulfalazin. Övriga preparat inom gruppen 5-ASA har inte visat sig ha samma goda effekt mot Crohns sjukdom. Glukokortikoid i form av t.ex. betametason 8 mg/dygn iv, prednisolon 30–40 mg peroralt dagligen eller depottablett budosenid 9mg/dygn, med nedtrappning under 2–3 månader.

Medelsvåra skov: Fulldos av 5-ASA (sulfalazin) med fördel i kombination med rektalsuspension. Glukokortikoid i form av t.ex. betametason 8 mg/dygn iv, prednisolon 30–40 mg peroralt dagligen eller depottablett budosenid 9mg/dygn, med nedtrappning under 2–3 månader.

Svåra skov: Som ovan och parenteral nutrition, ev. TNF-hämmare. Immunosupprimerande terapi i form av azatioprin (Imurel) eller 6-merkaptopurin kan komma ifråga. Vid intolerans eller bristande effekt handlar det om biologisk behandling i form av TNF-alfa-hämmare (Infiximab, adalimumab, golimumab) eller inegrinhämmare (vedolizumab).

Recidivprofylax med samma medel.

Kirurgisk behandling: Minskat i och med de biologiska läkemedlen. Framför allt vid bristande effekt av medicinering och vid komplikationer till sjukdomen (fistlel, abscess, stenos, perforation).

* Mikroskopisk kolit:

Genomgång av ev. utlösande farmaka (se Orsaker). Utredning som ovan. Lika vanlig som ulcerös kolit och Crohn.

Symtombild vattentunna diaréer utan smärta. Symtomatiskt kolestyramin och/eller loperamid . Som specialistbehandling kan steroid ges budesonid 9 mg/dygn; – med sakta nedtrappning god symtomlindring.

Snara recidiv även efter behandling, täta kontroller.

Fördjupning

Nationella riktlinjer. www.svenskgastroenterologi.se

Läkartidningen: Tema Kronisk inflammation nr 45 2009. www.lakartidningen.se

Läkemedelsverket: Behandlingsrekommendation vid Inflammatorisk tarmsjukdom, 2012

Patientinformation: www.1177.se

Patientförening: Mag och tarmförbundet, www.magotarm.se, tfn: 08-642 42 00.

ILCO Tarm- uro och stomiförbundet. www.ilco.nu, tfn: 08-546 405 20

Aktuella Mediciner

5-ASA

Balsalazid: K Colazid.

Sulfasalazin: Enterotablett Salazopyrin EN.

Mesalazin: Enterotablett/Rektalsusp/Supp Asacol. Supp Mesasal. Enterotablett Mezavant. Enterodepotgranulat/Rektalsusp/
Rektalskum/Supp Salofalk. Depotgranulat/Depottablett/Depotgranulat/Rektalsusp/Supp Pentasa.

Olsalazin: K/T Dipentum.

Järn

Järnpreparat för per oral behandling: T Duroferon. Drp /K Niferex

Järnpreparat för parenteral behandling: Inj./Inf. Cosmofer. Inj. Diafer, Inj./Inf.
Ferinject. Inj./Inf. Monofer. Inj./Inf. Venofer.

Steroid

Budosenid: Depottablett Cortiment. Rektalsuspension/K/T Entocort.
Enterogranulat/K/Rektalskum Budenofalk.

Hydrokortison: Rektalskum Colifoam.

Prednisolon: Supp Prednisolon APL

Prednisolon: T Prednisolon.

Övrigt

Arsenik: Supp Acetarsol APL (specialistpreparat).

Kolestyramin: Pulver Questran.

Loperamid: K/T Loperamid.

Specialistpreparat:

Immunosupprimerande terapi: azatioprin (Imurel) eller 6-merkaptopurin.

TNF-alfa-hämmare: infiximab, adalimumab, golimumab.

Inegrinhämmare: vedolizumab.

Uppdaterad: oktober 2018
Författare:
Se redaktion

Läs mer om NET (Endokrina tumörer) på MedHub

Kronisk migrän är en diagnos som ofta missas!

Vill din mottagning kunna behandla / ta emot återbesök/påfyllnad för botulinumtoxin-injektioner?

Vi hjälper er att komma i gång. Gäller även primärvården.

Läs mer

Vill du ha PMs nyhetsbrev?

En till två gånger i månaden får du information om nya och uppdaterade behandlingsöversikter samt kunskapstester.

E-postadress
Titel








NEJ TACK