Irritable Bowel Syndrome, IBS

Definition

Återkommande, men inte kontinuerliga, besvär av buksmärta eller bukobehag under minst 3 dagar per månad de senaste 3 månaderna, med symtomdebut minst 6 månader tidigare, associerat med minst 2 av 3 kriterier enligt nedan (Rom V-kriterier):

• Besvär relaterade till tarmtömning
• Besvär associerade med förändrad avföringsfrekvens
• Besvär associerade till förändrad avföringskonsistens

Rom V publicerades 2026 och ersätter internationellt Rom IV. Nuvarande svenska nationella riktlinje för funktionell tarmsjukdom är dock baserad på Rom IV och är planerad för revidering 2027.

IBS är vanligt förekommande och prevalensen varierar beroende på vilka diagnoskriterier som används. Kvinnor uppfyller diagnoskriterierna oftare än män i många studerade populationer.

Orsak

Oklar etiologi, flertalet faktorer inverkar såsom dysfunktionell sensorisk-motorisk samverkan mellan centrala och enteriska nervsystemet, visceral hypersensitivtet, avvikande mikrobiota, variabel födoämnesöverkänslighet och psykosociala faktorer. Ett centralt begrepp i anglosaxisk litteratur är Disorders of Gut-Brain Interaction (DGBI). Insjuknande vanligen mellan 10-40 års ålder och ovanligt med sjukdomsdebut > 40 år. IBS debuterar ofta i yngre vuxen ålder men kan förekomma i alla åldrar; nydebuterade symtom efter cirka 50 års ålder motiverar större observans på alternativ organisk förklaring. Överlapp med migrän, fibromyalgi, dysuri, premenstruellt syndrom (PMS), dysmenorré, kroniskt trötthetssyndrom och depression.

Symtom

Utifrån dominerande symtom delas IBS upp i:

• IBS-C (IBS-constipation), > 25% av avvikande tarmtömningar Bristol 1–2 och < 25% Bristol 6–7. Mest vanligt förekommande IBS-diagnosen
• IBS-D (IBS-diarrhea), > 25% av avvikande tarmtömningar Bristol 6-7 och < 25% Bristol 1-2
• IBS-M (IBS-mixed), > 25% av avvikande tarmtömningar Bristol 1-2 och > 25% Bristol 6-7
• IBS-U (IBS-unclassified), dominerande mönster saknas och symtom överensstämmer ej med IBS-C, IBS-D och IBS-M

Nattlig diarré eller symtom som regelbundet väcker patienten bör öka misstanken om annan bakomliggande sjukdom, men nattliga symtom utesluter inte i sig IBS. Det är inte ovanligt att buksmärtans lokalisation, intensitet och karaktär ändrar sig, samt associerat till födointag.

Alarmsymtom eller atypiska fynd bör föranleda utvidgad utredning. Hit hör bland annat:

• Anamnes för hematoshezi eller melena
• Symtomdebut efter ca 50 års ålder
• Oförklarlig viktnedgång
• Järnbristanemi eller annan oförklarlig anemi
• Nattlig diarré eller andra kliniska fynd som inger misstanke om organisk sjukdom
• Hereditet för gastrointestinal cancer eller inflammatorisk tarmsjukdom (IBD)

Utredning

Anamnes: Sjukdomshistorik avseende debut, duration, förlopp och dominerande symtom, psykiatrisk samsjuklighet, psykosocial historik, aktuella läkemedel, antibiotikakurer, levnadsvanor, livsstil och alarmsymtom (hematemes, hematochezi, oförklarlig viktnedgång).
Status bör anpassas till symtombilden. Bukstatus ingår vanligen; per rektum och rektoskopi genomförs vid klinisk indikation snarare än rutinmässigt hos alla patienter med typiska IBS-symtom.

Labprover: Blodstatus och CRP som basala prover. Vid IBS-D eller IBS-M rekommenderas celiakiserologi med transglutaminasantikroppar, med beaktande av eventuell IgA-brist. F-kalprotektin rekommenderas framför allt vid IBS-D för att skilja mot inflammatorisk tarmsjukdom. F-kalprotektin har högt negativt prediktivt värde, men kan öka vid intag av NSAID, ASA och PPI.

Övrigt:Inom primärvård utförs per rektum och rektoskopi. Koloskopi genomförs  om kliniskt överensstämmande med IBS-D och > 40 års ålder. DT-buk, ultraljud eller f-Hb tillför sällan något vid typisk IBS utan annan klinisk frågeställning. Se även behandlingsöversikt över diarré.

Generellt: ju yngre patient och ju längre symtomen har funnits, desto mindre behov av omfattande utredning. Tidsduration enligt definitionen ovan samt avsaknad av alarmsymtom, innebär ofta att diagnos kan ställas.

Diagnos

Diagnoskriterier enligt Rom V. Rom V skiljer dessutom mellan strikt standardiserade forskningskriterier och kliniska kriterier där symtomens besvärsgrad, funktionella påverkan och klinisk helhetsbedömning ges större utrymme.

För majoriteten av patienter räcker muntlig patientanpassad information via läkare. En tydlig förklaring av diagnosen och av tarm–hjärna-interaktionen utgör i sig en central del av behandlingen.

Differentialdiagnos

Celiaki, laktosintolerans, gallsaltsmedierad diarré, IBD, mikroskopisk kolit, födoämnesallergi/födoämnesöverkänslighet, läkemedelsbiverkan, bakteriell överväxt (SIBO, small intestinal bacterial overgrowth) vid relevant klinisk misstanke samt malignitet beroende på ålder, symtom och alarmsymtom.

Behandling

Opioider ska aldrig ges till patienter med IBS-relaterad buksmärta!

Generell effektiv behandling saknas. Korrekt patientinformation kring sjukdomstillstånd, patientutbildning, kost- och livsstilsåtgärder är centralt i IBS-behandlingen.

Kostbehandling

Kostbehandling individualiseras. Lösliga fibrer, exempelvis psyllium/ispaghulaskal, är generellt bättre tolererade än olösliga fibrer såsom vetekli. Dos bör ökas successivt eftersom gasbildning och buksmärta kan öka. Generell fiberrestriktion rekommenderas inte vid IBS-D.

Råd för matintag finns: äta mindre portioner, tugga väl, ökad måltidsfrekvens, lugn måltidsmiljö och långsam äthastighet. Åtgärder såsom koka hellre än steka, fettreducerande, reducera gasbildande livsmedel (lök, vitlök, bönor), alkohol, kaffe, kolsyrad dryck, artificiellt sötningsämne och kryddstark mat, kan ha god symtomlindring. Vid kvarstående besvär kan low-FODMAP prövas. Den initiala restriktionsfasen bör vara tidsbegränsad och följas av systematisk återintroduktion och individualisering av kosten, helst med stöd av dietist. Långvarig strikt eliminationsdiet bör undvikas. Glutenfri kost bör inte rekommenderas rutinmässigt vid IBS; celiaki ska vara utesluten innan gluten elimineras och eventuell symtomlindring kan delvis bero på minskat intag av andra komponenter i spannmål, exempelvis fruktaner.

Probiotika

Probiotika har heterogen och huvudsakligen låggradig evidens. Ett tidsbegränsat individuellt behandlingsförsök kan övervägas, men rutinmässig rekommendation eller extrapolering mellan olika stammar och preparat saknar tillräckligt stöd. Behandlingen avslutas om tydlig effekt uteblir.

Läkemedel

Om åtgärderna ovan är otillräckliga finns läkemedelsbehandling, och denna syftar till att behandla dominanta symtom. Antal farmakologiska åtgärder bör begränsas, utvärderas enskilt och under ett begränsat intervall. Det finns tyvärr en utbredd missuppfattning om att laxerande läkemedel på sikt kan göra tarmen ”slö”, vilket det inte finns vetenskaplig evidens för.

• IBS-C
  • fiber, Vi-siblin, Inolaxol, Fiberform m fl
  • osmotiska laxativ, Movicol, Laxido, Forlax, Golax, m fl
  • tarmirriterade laxativ, Toilax, Cilaxoral m fl
  • lavemang
  • 5-HT4-agonisten prukaloprid (Resolor), framför allt vid samtidig behandlingskrävande kronisk förstoppning. Dos 2 mg/dygn och initialt 1 mg/dygn för patienter >65 års ålder. Diarré och övergående huvudvärk är vanliga biverkningar.
  • Linaklotid (Constella), 290 mikrog/dygn, den terapeutiska effekten gällande lösare avföringskonsistens och frekvent tömning kommer ofta omedelbart efter behandlingsstart, medan minskad buksmärta/distension uppträder inom några månader. Diarré är den vanligaste biverkningen.

• IBS-D
  • loperamid 2-8 mg per dygn vid behov eller regelbunden ordination. Loperamid minskar diarré men har inte någon säkerställd effekt på IBS-relaterad buksmärta eller uppblåsthet.
  • gallsaltsbindare kan övervägas framför allt vid misstanke om gallsaltsmedierad diarré. Exempelvis kolestyramin kan inledas med 4 g/dygn och titreras långsamt; många responderande patienter behandlas med 4–12 g/dygn. Preparatet kan påverka absorptionen av andra läkemedel och bör tidsmässigt separeras från dessa.
  • 5-HT₃ antagonist (Ondansetron, off-label förskrivning), kan övervägas vid svårbehandlad diarré när ovanstående alternativ haft otillräcklig effekt, ofta i dosintervallet 4–8 mg/dygn.
  • opiodidreceptoragonist-/antagonist (Eluxadolin) finns som alternativ men ej för svensk marknad.
  • Opiumtinktur kan i undantagsfall övervägas vid svår terapirefraktär diarré, men endast av läkare med erfarenhet av behandlingen och med ett kontinuerligt ansvar för förskrivning, effekt, beroenderisk och utsättning. Detta utgör inte en behandling av IBS-relaterad buksmärta. Uppmärksamhet krävs på opioidberoende och narkotiskt tarmsyndrom (narcotic bowel syndrome).
• Buksmärta
  • spasmolytika (Egazil, Colpermin), framför allt som vid-behovsbehandling vid episodiska eller förutsägbara besvär. Evidensen är begränsad men talar för symtomlindrande effekt hos vissa patienter.
  • nervmodulerande (Constella)
  • TCA, exempelvis amitriptylin (Saroten), har måttligt stark evidens för IBS-relaterad buksmärta och kan användas som andra linjens behandling. Startdos vanligen 10 mg till natten med successiv individuell dosökning efter effekt och tolerans. Lågdosbehandling 10–30 mg har visad effekt i primärvård; svensk riktlinje anger ett vanligt dosintervall om 10–50 mg till natten. Initial effektutvärdering bör ske efter cirka 6–8 veckor. Vid god effekt kan behandling fortsätta 6–12 månader efter att acceptabel symtomlindring uppnåtts. CAVE antikolinerga biverkningar och risk för försämrad förstoppning. Nortriptylin kan övervägas vid besvärande sedering eller antikolinerga biverkningar.
  • SSRI (se behandlingsöversikt för funktionell dyspepsi) så till vida TCA ej tolereras och är ofta ett mer naturligt förstahandsval vid samtidig behandlingskrävande ångest eller depression. Doser motsvarar vanligen dem vid psykiatrisk indikation.
  • SNRI kan övervägas om TCA inte tolereras eller saknar effekt, men den direkta evidensen vid IBS är svag och bygger delvis på erfarenhet från andra kroniska smärttillstånd. Exempelvis Duloxetin måldos 30-90 mg/dygn eller Venlafaxin måldos 225 mg/dygn. Om god effekt vid måldos, behandlingstid 6-12 månader
• Uppblåsthet/distension, behandling riktas i första hand mot eventuell samtidig förstoppning och kostrelaterade utlösande faktorer. Vid förstoppningsassocierad uppblåsthet kan prukaloprid eller linaklotid ha effekt. Dessa bör inte betraktas som generell förstahandsbehandling av uppblåsthet oberoende av tarmfunktionsrubbning.
• Gasbildning, dimetikon vid behov eller kontinuerligt men evidensen för IBS-specifik effekt är begränsad.
• Övriga: Psykologisk behandling, framför allt mag-tarmriktad KBT och hypnosbehandling, har dokumenterad effekt vid IBS och kan användas vid kvarstående symtom, särskilt vid uttalad symtombörda eller samtidig psykologisk samsjuklighet. Behandling kan även ges digitalt. Biofeedback är framför allt indicerat vid påvisad dyssynergisk defekation eller annan bäckenbottendysfunktion och är inte generell IBS-behandling. Aloe vera, Iberogast (STW-5), Enterosgel och Gelsectan har otillräcklig eller begränsad evidens för att rutinmässigt rekommenderas vid IBS. De bör inte generellt beskrivas som riskfria. För Iberogast finns rapporter om läkemedelsinducerad leverskada, inklusive leversvikt, och preparatet är kontraindicerat vid aktuell eller tidigare leversjukdom samt vid samtidig behandling med läkemedel med leverskadande egenskaper.

Om otillräcklig behandlingseffekt av ovanstående, föreligger (svår) behandlingsrefraktär IBS vilket kan kräva remiss till gastroenterolog och/eller multidisciplinärt omhändertagande.

Vårdnivå

De allra flesta patienter bör handläggas inom primärvården. Remiss till gastroenterolog är framför allt motiverad vid diagnostisk osäkerhet, alarmsymtom eller avvikande utredningsfynd samt vid uttalade eller terapirefraktära besvär där specialiserad behandling eller multidisciplinär bedömning behövs.

Prognos

Benignt tillstånd men kan orsaka stort lidande för patienten. IBS ger varken ökad mortalitet eller ökad risk för kolorektalcancer. Förloppet är ofta fluktuerande över tid och patienter kan byta IBS-subtyp. En del förbättras betydligt eller uppfyller inte längre diagnoskriterierna vid senare uppföljning, medan andra har långvariga symtom. Psykiatrisk samsjuklighet och gastrointestinalt specifik ångest är associerade med större risk för kvarstående besvär. Data talar för att 1/3 av patienter som söker vård för IBS har på fem års sikt, mer lindriga besvär och en del patienter till en sådan nivå att det inte längre ska betraktas som IBS. Psykiatrisk samsjuklighet medför ökad risk för ihållande IBS-besvär.

Fördjupning

Nationell riktlinje för funktionell tarmsjukdom 2023: https://svenskgastroenterologi.se/wp-content/uploads/2024/02/riktlinje_funktionell_tarmsjukdom_2023.pdf

Rome V, Disorders of Gut-Brain Interaction 5th Edition | The Rome Foundation

Patientinformation: www.doktorn.com