Nyhetsbrev

Nyhetsbrev

Medicinska nyheter, uppdaterade behandlingsöversikter och kunskapstester - direkt till din inkorg!

Praktisk Medicin 2021

Köp PM boken Praktisk Medicin på Bokus.

Klicka här för att beställa!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt på Bokus.

Klicka här för att beställa!

Celiaki. Glutenintolerans.

ICD-10: K90

Definition

Autoimmun reaktion mot enzymet transglutaminas. T-cellsmedierad reaktion hos predisponerad individ igångsätts av gluten.

Orsak

Oklar patogenes, ärftliga faktorer har stor betydelse. Slemhinneskada där flera olika immunologiska reaktioner finns inblandade. Slemhinneskadan leder till villusatrofi med minskad upptagsyta som i sin tur kan leda till malabsorption. Associerat till bl.a. mikroskopisk kolit. Symtomen igångsätts av gluten (proteinfraktion som finns i spannmål som vete, korn och råg). Amning har en skyddande effekt-långsam introduktion av gluteninnehållande föda från 6 månaders ålder, gärna med samtidig amning.

Ökad förekomst av celiaki vid dermatitis herpetiformis, typ-1 diabetes, Down’s syndrom, Turners syndrom, Sjögrens syndrom, RA, psoriasisartrit, inflammatoriska tarmsjukdomar, tyreoidearubbningar och vid autoimmuna leversjukdomar.

Symtom

Hos barn malabsorptionsbild med avflackande tillväxtkurva, magsmärtor, kräkningar, trötthet, utspänd buk, såväl diarré som obstipation. Vid tonåren ofta försenad pubertet. Nuförtiden presenteras dock de flesta barn med atypiska symtom pga. att amning sker i längre tidsperioder och att gluten introduceras senare i livet.Celiaki hittas även hos vuxna och äldre där symtombilden ibland kan vara diffus med neurologiska och psykiatriska förtecken. Många har atypiska symtom och underdiagnostiken tros vara hög.

Klinisk celiaki (vuxna): Anemi (ibland utan tarmsymtom med lätt normocytär anemi med leuko-trombocytopeni), trötthet, humörsvängningar. Tarmsymtom som gasbildning, diarré, uppblåst buk, buksmärtor, illamående, men även förstoppning. Vissa patienter tål inte mjölk. Dermatitis herpetiformis, depressiva besvär, artrit, menstruationsrubbningar, ofrivillig barnlöshet, viktminskning, emaljdefekt på tänder. Upprepade hypoglykemiattacker. Osteoporos, munblåsor/afte. Sjukdomen kan leda till malabsorption och polyneuropati. Ökad risk för andra samtidiga autoimmuna tillstånd (t.ex. diabetes typ 1, autoimmun tyroideasjukdom, autoimmun gastrit med B12-brist, IgA-brist, Addisons sjukdom, autoimmuna leversjukdomar. Sannolikt även ökad risk för Sjögrens syndrom, cystisk fibros, psoriasis, RA). Något ökad risk för malignitet (T-cellslymfom, GI-cancer, non-Hogdkin lymfom). Vid glutenfri kost är malignitetsrisken ungefär som i övriga befolkningen.

 

Tyst celiaki: Pat med villusatrofi utan, eller med endast ringa, symtom. Ofta med diabetes typ-1. Trots symtomfrihet upplevs hälsan som förbättrad efter kostomläggning.

Differentialdiagnoser: Mjölallergi, komjölksallergi, laktosintolerans, infektiösa, mikroskopisk kolit, kronisk pankreatit, IBD, IBS, dyspepsi, exokrin pankreasinsufficiens, autonom neuropati (ex.v. p.g.a. diabetes).

 

Utredning

Anamnes, hereditet, Ig-A antikroppar mot gliadin (anti-AGA), endomysium (anti-EMA), transglutaminas (anti-TG). Som initial testning tas anti-TG och total Ig-A i serum, även hos barn oavsett ålder enligt ESPGHAN-riktlinjerna från 2020. Total IgA rekommenderas för att utesluta IgA-brist, annars risk för falskt neg. provsvar. Låga värden på Hb, S-Ca, S-albumin, S-Ferritin, vitamin B12, folsyra, zink och selen vanligt, kontrollera också P-homocystein. Vid positiva antikroppstest gäller gastroskopi (alternativt kapsel) med tunntarmsbiopsi (villusatrofi?) för att ställa diagnosen. Hos barn räcker det dock med med kraftigt stegrade titrar av anti-TG (≥10 gånger övre referensvärde) vid första provet och positiva anti-EMA vid andra serumprovet. Efter glutenfri kost i 3–6 månader förnyad biopsi, slemhinnan skall då ha normaliserats. OBS kosten får inte läggas om förrän efter första biopsin. Finns förespråkare för att det räcker med klinisk uppföljning istället för ny kontroll med skopi (innebär risk att samtidiga inflammatoriska tillstånd kan missas). Detta om 10-faldigt förhöjd titer. Diagnosen anses verifierad om symtomen upphört vilket märks redan efter 2–3 veckor. Kalprotektin normalt vid celiaki men förhöjt vid samtidig inflammatorisk tarmsjukdom.

Vävnadstypning (HLA-typning DQ2/DQ8) kan i speciella oklara gränsfall användas; vid vissa familjeutredningar och vid påvisad IgA-brist (där proverna ovan är negativa trots sjukdomen). Vid positiv typning bör man ha i åtanke att specificiteten är låg, antikroppar finns hos 20–30 % av befolkningen. Om neg. är det osannolikt att pat har celiaki. Utebliven förbättring – ompröva diagnosen, ev. remiss gastroenterolog.

Latent celiaki med försämrad hälsa förekommer. Celiaki hos första ledets släktingar förekommer i ca. 10 %, provtagning vid ev. screening enligt ovan.

Provtagningskit finns som efter några minuter kan grovscreena för celiaki.

Behandling

Livslång behandling med strikt glutenfri kost. Tänk på att även små mängder kan framkalla kraftiga besvär (ffa efter att dieten lagts om). I regel normaliseras proverna enl. ovan i samband med glutenfri kost.

Kontrollgastroskopi efter ca. 1 år. Dietistremiss. Följ längd och vikt på barn. Följ Hb, S-Fe och S-transferrin årligen- är bra parametrar på att tunntarmsslemhinnan fungerar. Överväg substitution med järn, vitamin B6, B12, folsyra, fettlösliga vitaminer, kalk eventuellt osteoporosutredning – fr.a. hos äldre. God prognos om tidig upptäckt och glutenfri kost.

Kostbehandling ska ske i samråd med sakkunnig dietist på barnmottagning, gastromottagning eller i primärvården. Patienter med celiaki bör följas upp regelbundet. Barn rekommenderas uppföljning varje till vartannat år för kontroll av tillväxt, följsamhet till glutenfri kost samt information. Vid kvarstående symtom trots glutenfri kost ska i första hand en noggrann kostgenomgång av dietist göras.

Följande livsmedel innehåller vanligen gluten:

  • Bröd, bakverk och mjöl
  • Flingor, müsli, gröt och välling
  • Pasta, couscous och bulgur
  • Såser
  • Skorpmjöl
  • Buljonger
  • Choklad och godis (främst risk för kontaminering)
  • Korvar, halv och helfabrikat
  • Kryddblandningar
  • Öl

Det är viktigt att läsa innehållsförteckningen. Vid osäkerhet bör tillverkaren kontaktas för ett förtydligande.

Svenska Celiakiförbundet ger tillsammans med Gothia förlag ut boken Ingredienslexikon där det framgår om ett livsmedel innehåller gluten. Boken går att beställa via Svenska Celiakiförbundets hemsida.

Livsmedel som innehåller max 20 ppm får märkas med den internationella symbolen ” det överstrukna sädesaxet”.

glutenfri symbol

Exempel på livsmedel som är märkta med denna symbol är:

  • Glutenfria flingor och müsli
  • Glutenfritt bröd och bakverk
  • Glutenfri pasta
  • Glutenfritt mjöl
  • Glutenfria ”rena” havregryn

Det finns idag många livsmedel som är naturligt glutenfria och kan användas i gröt, bröd, pasta och som flingor.

Följande är naturligt glutenfria livsmedel som är vanligt förekommande i större livsmedelsbutiker:

  • Potatismjöl och majsmjöl
  • Rismjöl och sojamjöl
  • Mandelmjöl och kokosmjöl
  • Havremjöl och havregryn (båda på ren havre)
  • Quinoamjöl och bovetemjöl
  • Chiamjöl och amaranth-frön
  • Durramjöl, teffmjöl, och tapiokamjöl
  • Hirsflingor

När det gäller havreprodukter, t ex dryck, som inte är märkta med symbolen för glutenfritt, är ett intag på max 2-3 dl/dag ok för den med celiaki.

Ersättningsprodukter inte alltid hälsosamma

Studier pekar på vissa risker med glutenfri kost då den snarare kan öka risken för hjärt-kärlsjukdom och diabetes. Anledning är att glutenfria ersättningsprodukter i många fall innehåller mer socker och fett och mindre kostfiber än gluteninnehållande livsmedel. Det innebär att sättet man äter glutenfri kost på spelar stor roll för hälsan på lång sikt.

Livsmedelshantering vid celiaki

Inom familjen och i skola/omsorg är det viktigt att minska risken för kontaminering. Det innebär att gluteninnehållande livsmedel inte får hanteras på samma skärbräda eller i samma kok-/stekkärl som används till icke gluteninnehållande livsmedel ex. glutenfritt bröd, ris, grönsaker och kött. Personen som har celiaki bör ha eget smörpaket. Glutenfritt bröd och mjöl bör förvaras separerat från gluteninnehållande livsmedel.

Behov av tillskott

Vid nyupptäckt celiaki kan det finnas behov av tillskott på B12, järn och folat. Initialt kan nedsatt förmåga att bryta ner laktos förkomma och patienten kan då under en period vara hjälpt av laktosfri kost. Efter en tid med glutenfrikost har näringsupptaget normaliserats och en allsidig glutenfri kost behöver oftast inte berikas med kosttillskott.

Livsmedelsanvisning för barn

Barn upp till 16 år har enligt lag rätt till ett begränsat bassortiment av subventionerade glutenfria specialprodukter genom en så kallad livsmedelsanvisning. Anvisning av specialprodukter ska ske av läkare med speciell behörighet och därefter i samråd med dietist. Livsmedelsanvisningen fungerar som ett vanligt recept och produkterna hämtas på apoteket alt levereras hem.

Fördjupning

Nationella riktlinjer. www.svenskgastroenterologi.se

Europeiska barnföreningen för gastroenterologi, hepatologi och nutrition (ESPGHAN): espghan.org

Patientinformation: www.1177.se

Patientförening: Svenska Celiakiförbundet SCF, tfn: 08-730 05 01. www.celiaki.se

Mag och Tarmförbundet; www.magotarm.se, tfn: 08-642 42 00.

För dig som patient
Läs mer om Celiaki. Glutenintolerans. på doktorn.com (öppnas i nytt fönster)
Författare:  
Se redaktion
Nyhetsbrev

Nyhetsbrev

Medicinska nyheter, uppdaterade behandlingsöversikter och kunskapstester
- direkt till din inkorg!

Enkät: Hosta

Enkät: Hosta

Svara på 6 korta frågor om hur du behandlar detta tillstånd – tar bara 1 min!

Till enkäten

Enkät: Hosta