Celiaki, glutenintolerans

Definition

Celiaki är en kronisk immunmedierad sjukdom som utlöses av gluten hos genetiskt predisponerade individer. Immunreaktionen är bland annat riktad mot autoantigenet vävnadstransglutaminas (TG2) och orsakar inflammation i tunntarmsslemhinnan med varierande grad av enteropati, ofta innefattande villusatrofi. Stor symtomvariation mellan patienter och leder obehandlat till malabsorption. Gluten finns i vete, råg, korn, spelt, emmer, dinkel, bulgur, triticale och couscous. Spelt/dinkel och emmer är vetesorter medan bulgur och couscous är vetebaserade produkter och innehåller därför gluten. Celiaki är inte spannmålsallergi.

Orsak

Oklar uppkomstmekanism men likt övriga autoimmuna sjukdomar, en kombination av genuppsättning (förekomst av HLA-DQ2, HLA DQ8), miljö- och livsstilsfaktorer samt glutenexponering. Prevalens i Sverige är ca 1-3%. Hos förstagradssläktingar till personer med celiaki är prevalensen betydligt högre, omkring 2–15 %. Sekundär laktosintolerans är vanligt förekommande vid obehandlad långt framskriden celiaki.

Samsjuklighet vid förekomst av annan autoimmun sjukdom såsom typ 1-diabetes, thyreoideasjukdom, samt vid bland annat mikroskopisk kolit, selektiv IgA-brist, Sjögrens syndrom och Downs, Turners och Williams syndrom. Dermatitis herpetiformis kan betraktas som ”dermal” celiaki. Celiaki uppstår vanligen under de första levnadsåren men kan debutera under hela livet.

Refraktär celiaki är ett sällsynt tillstånd med kvarstående eller återkommande symtom och villusatrofi efter minst 12 månaders strikt glutenfri kost, efter att fortsatt glutenexponering och andra orsaker har uteslutits. Tillståndet indelas i typ I och II, där framför allt typ II är associerad med ökad risk för enteropatiassocierat T-cellslymfom och ska handläggas vid specialiserad gastroenterologisk enhet.

Symtom

Stor symtomvariation.

Hos barn: trötthet eller orkeslöshet, sämre tillväxt med viktnedgång eller utebliven viktuppgång, buksmärtor, kräkningar, diarré, obstipation, muskelsmärta, påverkade leverprover, försenad pubertet, osteoporos/frakturer, huvudvärk eller depressiva besvär, men kan även vara helt asymtomatisk. Hos vuxna: ofta mer diffus symtombild med exempelvis järnbristanemi och trötthet, men kan även ha s k klassisk bild med buksmärta, kräkningar, illamående, meteorism, viktnedgång eller förändrat avföringsmönster. Extraintestinala manifestationer såsom osteopeni/osteoporos, neuropati, aftösa sår, infertilitet och oförklarad leverprovsstegring kan förekomma. Det är inte ovanligt att celiaki upptäcks i samband med utredning för annan sjukdom. Patienter utan symtom och konstaterad celiaki, kan många gånger uppleva ett förbättrat allmäntillstånd efter insättning av glutenfri kost (GFK).

Diagnos

Diagnosen baseras på en sammanvägning av klinisk bild, celiakispecifik serologi och, när så krävs, histopatologisk undersökning av duodenalbiopsier. I utvalda fall kan diagnosen fastställas serologiskt utan biopsi. Diagnostiken ska genomföras medan patienten fortfarande äter gluten.

Differentialdiagnoser

IBS, IBD inklusive mikroskopisk kolit, laktosintolerans, exokrin pankreasinsufficiens (EPI), dyspepsi/reflux, icke-celiakisk vete-/glutenkänslighet samt vid villusatrofi även exempelvis läkemedelsinducerad enteropati och infektiös enteropati.

Utredning

Anamnes ska innefatta frågor om symtom enligt ovan, hereditet för celiaki samt annan autoimmun sjukdom, riskgrupper och läkemedel.
Förstahandsprov vid misstänkt celiaki är IgA-antikroppar mot vävnadstransglutaminas (IgA-anti-TG2/TGA) tillsammans med total-IgA. Patienten ska äta gluteninnehållande kost vid provtagningen.

Provtagning ska innefatta IgA, transglutaminasantikroppar (TGA), järn, folat, kobalamin, kalcium och zink, leverprover, D-vitamin och TSH samt vid behov ytterligare nutritionsprover såsom zink. Hb, MCV, MCH, TPK, LPK. Malabsorptionprover behöver ej kontrolleras regelbundet. Glutenfri eller delvis glutenfri kost, förekomst av immunsuppression eller > 70 års ålder ökar risken för falskt negativ serologi. Vid konstaterad IgA-brist används IgG-baserad serologi, exempelvis IgG-anti-TG2 och/eller IgG-anti-DGP. Negativ IgG-serologi utesluter inte celiaki vid stark klinisk misstanke.

Kraftigt förhöjt IgA-anti-TG2, >10 gånger metodens övre normalgräns och bekräftat i ett separat blodprov, kan i utvalda fall medge celiakidiagnos utan tunntarmsbiopsi. Beslut om biopsifri diagnos bör fattas inom eller i samråd med specialiserad vård.

Vid lägre serologiska nivåer, diagnostisk osäkerhet eller stark klinisk misstanke trots negativ serologi genomförs gastroduodenoskopi med tunntarmsbiopsier. Vid misstänkt celiaki rekommenderas minst fyra biopsier från olika delar av duodenum samt två biopsier från bulbus, i separata provburkar

HLA-DQ2/DQ8 behöver inte analyseras rutinmässigt. HLA-typning kan vara användbar vid svårtolkad diagnostik, seronegativ enteropati eller om glutenfri kost redan påbörjats. Avsaknad av HLA-DQ2/DQ8 gör celiaki mycket osannolik, medan förekomst av dessa HLA-typer inte i sig bekräftar diagnosen.
OBS! Patienten ska fortsätta med gluteninnehållande kost tills utredningen är slutförd och eventuell diagnos har kunnat fastställas. Om glutenfri kost redan har inletts kan en planerad glutenprovokation behövas innan serologi och/eller biopsi upprepas.

Remiss till gastroenterolog vid förhöjd TGA, osäkerhet kring tolkning av labsvar, IgA-brist med klinisk misstanke, stark misstanke trots negativ serologi. Patienter återremitteras vanligen tillbaka till vårdcentral då patienten är symtomfri (välbehandlad) för fortsatt uppföljning.

Behandling

Initeras med dietistkontakt och vid behov specialiserad vård och innefattar livslång GFK. Glutenfri havre kan ingå i kosten redan från diagnos. Produkter märkta glutenfria får innehålla högst 20 mg gluten/kg eller liter. Initialt kan laktosreducerad kost även behövas, vid symtomgivande sekundär laktosintolerans; denna är ofta övergående när tunntarmsslemhinnan läker. Konstaterade vitamin- och mineralbrister ska substitueras och följas tills de korrigerats. Rutinmässig långvarig substitution med exempelvis folat eller B12 behövs inte om brist inte föreligger. Uppföljning bör ske efter cirka 6–12 månader med bedömning av symtom, följsamhet till glutenfri kost, dietistkontakt och TGA. Initialt avvikande laboratorieprover kontrolleras tills de normaliserats.

TGA normaliseras efter 1–2 år. Kvarstående eller stigande TGA talar för fortsatt glutenexponering och bör föranleda noggrann kostgenomgång, helst med dietist. Normaliserad TGA utesluter däremot inte kvarstående villusatrofi och ska inte ensam betraktas som bevis på fullständig slemhinneläkning. Rutinmässig kontrollgastroskopi med biopsi rekommenderas inte hos alla välmående vuxna med god klinisk respons. Uppföljningsbiopsi individualiseras och bör framför allt övervägas vid kvarstående eller nytillkomna symtom, fortsatt malabsorption eller laboratorieavvikelser, diagnostisk osäkerhet, seronegativ celiaki eller misstanke om komplikation. Hos patienter som diagnostiserats i högre ålder eller haft uttalad sjukdom vid diagnos kan kontrollbiopsi efter 1–2 år övervägas. Osteoporosrisk bör värderas individuellt. Bentäthetsmätning med DXA övervägs vid riskfaktorer såsom uttalad eller långvarig malabsorption, låg vikt, tidigare fragilitetsfraktur, hyperparatyreoidism eller annan etablerad osteoporosrisk.

Vid kvarstående eller återkommande symtom trots uppgiven strikt glutenfri kost bör diagnosen först verifieras och oavsiktlig glutenexponering efterfrågas. Därefter övervägs andra eller samtidiga tillstånd såsom IBS, laktosintolerans, mikroskopisk kolit, exokrin pankreasinsufficiens och SIBO. Kvarstående symtom och villusatrofi efter minst 12 månader trots verifierad strikt glutenfri kost väcker misstanke om refraktär celiaki och ska utredas inom specialiserad vård.

Prognos

För de allra flesta mycket god, så till vida förekomst av god följsamhet till GFK.

Behandlingen minskar risken för bristtillstånd, osteoporos och andra sjukdomskomplikationer. Refraktär celiaki, framför allt typ II, är ett ovanligt men allvarligt tillstånd med ökad risk för enteropatiassocierat T-cellslymfom.

Fördjupning

Nationellt vårdprogram för celiaki 2026

Patientinformation: www.doktorn.com