Diarré

Se även avsnittet Diarré hos barn i kapitlet Pediatrik. 

Definition

Diarré definieras som≥ 3 lösa eller vattniga avföringar per dygn.
Akut diarré = ≤14 dygns symtomduration.
Persisterande diarré = 15 – 30 dygns symtomduration.
Kronisk diarré = >30 dygns symtomduration.

Orsaker

Tarminfektioner:

Vanligaste orsaken till akut diarré, vilket karakteriseras av buksmärtor, ibland kräkningar och feber. Oftast virusorsakat framför allt hos barn men orsakas även av bakterier eller protozoer. Vanliga virus är rotavirus, calicivirus (Norovirus, Sapovirus), enteriska adenovirus och astrovirus. Vanligt förekommande bakterier är Enterohemorragiska E.coli (EHEC, blodiga diarréer, fr.a. inhemsk smitta), Enterotoxinbildande E.coli (ETEC,vanligaste orsaken till turistdiarré), salmonella, shigella, yersinia (diarré, artrit, erythema nodosum, pseudoappendicit, campylobacter och clostridiodes difficile. Parasitsjukdomar som Giardia, cryptosporidium och amöbiasis.

Födo- eller läkemedelsutlöst:

Direkt antibiotikabiverkan eller rubbad bakteriell balans orsakad av antibiotika (t.ex. clostridium difficile infektion naturligt förekommande bakterie som tillväxer när den naturliga bakteriebalansen rubbas via antibiotika [vanligaste orsakerna är klindamycin resp cefalosporin]; och via sitt toxin kan utlösa Pseudomembranös enterokolit), laxantia-överdosering, NSAID, järnsubstitution, protonpumpshämmare, SSRI, antacida, digitalisintox, laktosintolerans, komjölksallergi, celiaki, sorbitol (saft, läsk, tuggummi), lakrits, hög kaffekonsumtion, alkoholöverkonsumtion, koppar i dricksvattnet. Matförgiftning med toxin från staph.aureus, clostridium perfringens eller bacillus cereus.

Tarmsjukdomar:

IBS, divertikulit, kolonpolypos, celiaki, IBD så som ulcerös kolit, Mb Crohn eller mikroskopisk kolit, gallsyremalabsorption (oftast idiopatisk men uppträder vid sjukdom i terminala ileum, fr.a. vid Mb Crohn, ibland efter kolecystektomi), koloncancer, gastrokolisk fistel.

Komplikation efter operation:

Vagotomi, ventrikelresektion, tarmresektion, kolecystektomi, strålbehandling.

Övrigt:

Hypertyreos, diabetesneuropati, perniciosa, Mb Addison, malaria, kronisk pankreatit med exokrin pankreasinsufficiens. Brist på pankreasenzymer, toxic shock syndrome (feber, kräkning samt diarré), akyli (risk för bakteriell överväxt i tarmen), nedsatt immunförsvar (vid behandling med immunosupprimerande läkemedel), förstoppning/fekalom, efter strålning, tumör.

Utredning

Kronisk diarré är utredningsfall liksom alla som varit utomlands eller är allmänpåverkade. Grundlig anamnes (inkl. utlandsresor senaste sex månaderna, viktnedgång/feber/blodtillblandning, tidigare mag-tarmbesvär, läkemedel, tidigare bukoperationer eller strålbehandling, alkoholanamnes, förvärrande faktorer t.ex. olika födoämnen eller stress). Utredning beroende på misstänkt orsak (infektion, inflammation, tumör eller funktonella). Rektoskopi.

Förslag på basal diarréutredning är blodstatus, järnstatus, B12, folat, CRP, SR, leverstatus, glukos, elstatus, tyreoideastatus, transglutaminasantikroppar ev. med total IgA (celiaki), F-Hb x 3. Ev. genetisk testning för laktosintolerans via PCR. Om misstanke om infektiös genes skall dessutom allmän fecesodling tas vid helst 3 tillfällen, bestämning av clostridietoxin i feces, PCR för parasitdiagnostik av giardia, entamoeba histolytica och cryptosporidier i feces. Ev. komplettera med cystor och maskägg – dessa kan vara svårodlade; vid neg svar och fortsatt misstanke odla ytterligare 1–2 ggr. Ev. riktad odling mot EHEC (alltid vid blodig diarré). F-kalprotektin kan tas vilket stiger vid inflammation i tarmslemhinna dvs. både vid infektion eller IBD, stegrade värden kan tala för att man ska gå vidare med koloskopi.

Ev. gallsyremalabsorption kan testas genom att ge 1 dospåse Questran eller Lestid före måltid i tre dagar. Om då diarréerna upphör är orsaken sannolikt just gallsyremalabsorption. Verifieras via återupptagsmätning av radioaktivt märkt gallsyra peroralt (Se-HCAT). Creon till måltider (två kapslar 25000 till huvudmåltider) kan provas för att diagnostisera/behandla en exokrin pankreasinsufficiens.

Koloskopi och ev. CT buk kan komma i fråga vid utredning av oklar kronisk diarré.

Behandling

Kausal. Tänk alltid på malabsorption/maldigestion vid flytande diarréer. Vid mkt svår diarré + hög feber kan ciprofloxacin 500mg x 2 i 5 dagar komma i fråga eventuell empirisk behandling med azithromycin 500mg x 1 – men överväg remiss till sjukhus. Parasitsjukdom behandlas alltid. Gör uppehåll med farmaka som kan påverka njurarna vid dehydrering; ex.v. ACE-/ARB-preparat, diuretika, aldosteronhämmare, SGLT2-hämmare, NSAID + metformin med risken för laktacidos.

Behandling av banal akut enterokolit:

Se Egenvård nedan. Undvik fast föda dag 1. Rikligt med dryck (100–200 ml efter varje avföring): Balanserad socker-saltlösning (från apoteket eller blanda en halv tesked salt + två matskedar druvsocker (alt. strösocker) till 1 liter vatten), stoppande dryck såsom osockrad blåbärssaft, morotssoppa (morotspuré i barnburk späds), lingondricka, te. Övergång till normalkost inom något dygn. Belägg finns att svält och skonkost snarast fördröjer tillfrisknandet. Undvik dock mjölk, kaffe, alkohol och stekt mat första veckan. Vid misstänkt diarré orsakad av Calici eller Rotavirus återgång till arbete eller förskola efter 48 timmars symtomfrihet.

Probiotika:

Kulturer av laktobaciller och enterokocker som profylax samt vid behandling av diarré (Acidofilus, Bifidus- i livsmedelsbutiken- och kapslar med laktobaciller finns på apoteket/hälsokosten). Svag dokumentation.

Motorikhämmande medel:

Loperamid (inte hos barn under 12 år) har stoppande effekt på diarréer samt en lindrande effekt på imperativa defekationsträngningar. Används inte vid bakteriella invasiva enterokoliter som shigella, salmonella, campylobacter eller vid clostridieinfektioner; max 16 mg/dygn.

Antibiotika:

Grundregeln är återhållsamhet med antibiotika, de flesta bakteriella tarminfektionerna är i regel självläkande på 7 – 14 dygn. Detta är ungefär den tid det tar att få fram ett par odlingssvar, svar på PCR kan man ofta få på 1-2 dagar. Svår enterit hos riskpatient med blodiga, slemmiga diarréer och hög feber behandling med antibiotika övervägas: Ciprofloxacin 500mg x 2, ges under fem dagar vid akut turistdiarré, under tio dagar vid konstaterad smitta (ta odlingar före). Eventuellt azithromycin 500mg x 1. Övriga behandlingar se nedan under respektive bakterie.

Vätskeersättning för vuxna:

½ tesked salt + 2 matskedar druvsocker (30 ml) + 1 liter vatten. Ev. lite apelsinjuice.

Behandling av gallsaltsmalabsorption:

Kolestyramin, god effekt. Ofta 1 påse x 2–4.

Profylaktisk antibiotikabehandling rekommenderas inte rutinmässigt. Riskgrupper kan ges antibiotika (ciprofloxacin) för tidig insättning vid diarré. Riskpatienter bör ha medicin med sig på resa. Som riskpatienter räknas bl.a. de med immunsuppression, måttlig-svår hjärt-lungsjukdom, inflammatorisk tarmsjukdom, tidigare reaktiva artriter, insulinbehandlad diabetes och symtomgivande HIV-infektion.

Enligt smittskyddslagen anmälningspliktiga tarmpatogener: salmonella, campylobacter, yersinia, shigella, giardia lamblia, amöbainfektion, EHEC, botulism, vibroinfektion, kolera, cryptosporidium.

OBS att anmälan enligt Smittskyddslagen skall göras senast dagen efter att man konstaterat sjukdomen.

Anmälan görs på www.sminet.se Enterit innebär att man skall stanna hemma från arbete vid riskyrken som vid vård av småbarn, sjuka personer eller arbete med oförpackade livsmedel. Det kan innebära omplacering eller avstängning även under bärarskap av bakterien. Ta kontakt med lokal smittskyddsenhet, rekommendationerna skiljer sig åt.

För uppdatering inkl. patientinformation rekommenderas: www.folkhalsomyndigheten.se, smittsamma sjukdomar

Synpunkter på riktad behandling:

Amöba: (Entamoeba histolytica). Diagnos genom mikroskopi (”cystor – mask-ägg”) eller PCR. Fekal-oral smitta. Smitta genom vatten, livsmedel, men också via förorenade händer.

Inkubationstid 1–4 veckor – men kan vara upp till månader. Akut form med blodiga och slemmiga diarréer, afrebil el. subfebril, rel. opåverkad pat. Kronisk form med intermittenta besvär; meteorism, omväxlande hård/lös avföring, förstoppning. Inte ovanligt med asymtomatisk bärare. Risk för fulminant kolit. Såväl asymtomatisk bärare som de med symtom behandlas: metronidazol 2 tabl. 400 mg (800 mg) x 3 i 10 dagar. Om leverabscess ges metronidazol intravenöst. Anmälningspliktig. Återgång till arbete resp förskola vid symtomfrihet.

Campylobacter: Fekal-oral smitta. Sprids via livsmedel (fr.a. kyckling), förorenat vatten, djur, skärbrädor. Dör vid upphettning till 70 grader, men inte vid djupfrysning. Inkubationstid 1–3 dygn (men upp till 10 dygn förekommer). Normalt självläkande inom 1 vecka, inte ovanligt med tenesmer och blodiga diarréer. I enstaka svåra fall kan erytromycin övervägas (500 mg x 3 i 7 dagar eller azitromycin 500 mg x 1 i 3 dgr, kinoloner har ingen effekt här). Loperamid undviks. Om inte riskyrke (mathantering – se Livsmedelslagen) tas inte kontrollodling rutinmässigt. Återgång till arbete/ förskola vid symtomfrihet. Anmälningspliktig.

Clostridioides difficile-infektion (CDI): Fekal-oral smitta i sporform, vanligen indirekt via omgivningen. Sporerna är resistenta mot handsprit, varför mekanisk avlägsnande är viktigast dvs. handtvätt med tvål och vatten. Vanligaste påverkbara riskfaktorn är antibiotika. Andra riskfaktorer är hög ålder, immunsuppression, njursvikt, långvarig sjukhusvistelse. Risken är ökad upp till 3 mån efter avslutad antibiotikabehandling. Riskfaktorer för recidiv är utöver tidigare nämnda riskfaktorer: tidigare CDI på sjukhus, tidigare CDI-recidiv och antibiotikabehandling för andra infektioner än CDI. Aktiv CDI bedöms finnas vid påvisning av C-difficile i feces med GDH antigentest eller odling (kan vara endast bärarskap) och positiv fritt toxin A/B i feces (talar starkt för aktiv infektion). Även påvisning av toxingener med PCR kan göras men kan vara positivt vid asymtomatiskt bärarskap. Odling och typning vid svåra fall. Tänk på diagnosen vid kvarvarande diarré efter antibiotikabehandling (fr.a. cefalospringruppen, klindamycin, pc med utvidgat spektrum, fluorokinoloner).

Vid konstaterad CDI rekommenderas avsluta utlösande antibiotikabehandling och undvika onödig PPI-behandling. Mild infektion kan få självläka men då krävs daglig kontakt under minst 2 dygn för att noggrant följa förloppet. Vid mild till medelsvår CDI är förstahandsval fidaxomicin (lokalt verkande) tablett eller granulat 200mg x 2 i 10 d (lägre recidivrisk än vankomycin, ffa högriskpat) alternativt 200mg x 2 i 5 dygn och om primärt gott resultat fortsätta med 200mg varannan dag i ytterligare 20 dygn. Andrahandsval är vankomycinkapslar (lokalt verkande) 125mg x 4 i 10 d och rekommenderas endast till patient utan tydliga riskfaktorer för recidiv. Metronidazol 400 mg x 3 i 10 dagar rekommenderas endast vid mild-medelsvår CDI när fidaxomicin eller vankomycin inte finns tillgängliga. Vid svår CDI (LPK >15 x 10⁹ / kreatinin >130µmol/L/ feber ≥38,5°C) är fidaxomicin eller vankomycin förstahandsval. Ta kontakt med infektionskonsult vid svår CDI eller vid recidiv/terapisvikt. Generellt ses klinisk förbättring inom 3-5 dygn efter insatt behandling.

Vid allvarlig CDI ses ofta pseudomembranös kolit. Fekal mikrobiota transplantation är den mest effektiva behandlingen för att hindra återinsjuknande i CDI. Bezlotoxumab kan övervägas som tillägg till vankomycin vid recidiv men ordineras av infektionsläkare. Loperamid undviks. Ingen tydlig evidens för probiotika.

Cryptosporidium: Diagnos via PCR eller mikroskopi och påvisande av cystor i avföring/förorenat vatten. Ingår inte i rutinutredningar – måste efterfrågas speciellt. Smitta från djur (fr.a. kalv och lamm) eller människa. Inkubationstid 3-10 dagar. Vattentunna diarréer, magsmärtor, ev. feber. Källan är parasiten i fekalier, kan spridas via förorenat vatten (ytvatten) eller hantering av mat. Symtomatisk behandling med vätskeersättning. Hos immunsupprimerade med allvarliga symtom kan kombinationationsbehandling med paromycin och azitromycin prövas. God handhygien. Anmälningspliktig – inte kontrollprov. Återgång till arbete/förskola vid symtomfrihet.

EHEC: (Enterohemorrhagisk E.coli). I andra länder är beteckningen oftast VTEC (verotoxinproducerande R Coli) eller STEC (Shiga-toxinproducerande E Coli).

Bildar ett mycket potent toxin. Huvudsaklig smittreservoar är tarmen hos nötkreatur men även hos får, vildsvin, svin, måsar. Smittspridning bl.a. via bevattning av grönsaker med avföringssmittat vatten. Fekal – oral smitta via intag av kontaminerat livsmedel som köttfärs, grönsaker. Uppvärmning av köttfärs över 70 grader dödar bakterien. Infektionsdosen är låg (10–100 bakterier) varför även kontaktsmitta från person till person kan ske liksom från djur. Inkubationstid 2–4 dagar. Kardinalsymtomen är buksmärtor, blodig diarré samt ingen eller låg feber men bilden kan vara allt från asymtomatisk bärare till ett livshotande tillstånd med blodiga diarréer via ischemisk kolit och ett hemolytiskt- uremiskt syndrom (njurinsufficiens, hemolytisk anemi och trombocytopeni). Allvarligaste formerna drabbar framför allt barn och äldre. Antibiotika har ingen effekt. Symtomatisk behandling med framförallt vätska, dialys vid behov och respirator vid CNS-påverkan. 1 negativt prov krävs för riskpersoner för återgång till förskola eller riskyrke. Symtomfria långtidsbärare finns. Diagnos via fecesodling med påvisning av virulensfaktorer med PCR. Anmälningspliktig.

ETEC: (Enterotoxisk E.coli) Fekal – oral smitta vatten och livsmedel. Detta är den vanligaste tarmpatogenen vid turistdiarré. Inkubationstid 10–18 timmar. PCR diagnostik. Buksmärtor, illamående, kräkningar, vattentunna diarréer, ev. feber. Antibiotika inte indicerat annat än i speciella fall till riskpatienter. Koleravaccin kan ha en viss skyddande effekt men har inte längre denna indikation.

Giardia: (Giardia lamblia). Diagnos genom PCR eller mikroskopi (”cystor – maskägg”). Fekal – oral smitta via förorenade födoämnen och vatten. Smittsamhet mellan personer förekommer, krävs få cystor för insjuknande.

Inkubationstid 2 veckor. Antibiotika i form av metronidazol 400 mg x 3 i 6 dagar, risk för resistens. Får gå till arbete resp förskola när stabilt symtomfri. Anmälningspliktig. Återgång till arbete/förskola vid symtomfrihet.

Salmonella: Fekal – oral smitta. Sprids via livsmedel, största reservoaren finns i djurvärlden, kan spridas via fåglar (dessa är själva asymtomatiska).

Inkubationstid från timmar upp till 3 dygn (i vissa fall veckor). Antibiotika undviks som regel p.g.a. risk för förlängt bärarskap av bakterien. Självläkande, i regel på 2–3 veckor. Behandling ges till komplicerade och septiska fall, men kan också övervägas vid ett bärarskap av bakterien över 3 månader. Ciprofloxacin 500 mg x 2, – behandlingstid: enterit 5 dgr, septisk bild 10-14 dgr, kr bärarskap upp till 3 veckor. Alternativt azitromycin 500mgx1 i 7 dagar, om smitta i Asien oftare resistens mot kinolon och iv behandling med ceftriaxon kan bli aktuellt efter resistensbestämning. Behandling sker i samråd med infektionsläkare. Störst smittorisk vid pågående diarréer. Odling, PCR diagnostik. Vid riskyrke krävs en neg odling – som tas efter 2 veckors symtomfrihet – innan återgång till ordinarie yrkesverksamhet. Andra med symtomfrihet behöver inte kontrollodlas. Barn som fått restriktioner vad gäller skola/dagis bör lämna en kontrollodling. Loperamid undviks. Anmälningspliktig.

Shigella: Fekal – oral smitta. Smitta via livsmedel-vatten men även kontaktsmitta. Hög smittsamhet, få bakterier krävs för insjuknande. Vid riskyrke en negativ odling 1 v efter avslutad antibiotikabehandling. Andra med symtomfrihet behöver inte kontrollodlas. Barn som fått restriktioner vad gäller skola/förskola bör lämna en kontrollodling. Odla även på familjemedlemmar, alternativt PCR diagnostik.

Inkubationstid 1–5 dygn. Här rekommenderas antibiotikabehandling p.g.a. hög smittorisk samt att bakterien är lätt att eradikera. Ciprofloxacin, 500 mg x 2 i 3 dygn. Om resistens användes azitromycin 500mgx1 i 3 dygn. Loperamid undviks. Anmälningspliktig.

Turistdiarré: Se ETEC ovan.

Yersinia: Fekal – oral smitta. Främsta smittvägar är griskött, förorenad mjölk, orenat vatten. Även smitta från hund-katt till människa. Bakterien växer också i kylskåpstemperatur.

Inkubationstid 1–10 dygn. I regel inte behandling. Vid svåra eller långdragna tillstånd kan kinolon (Ciprofloxacin 500 mg x 2), eller doxycyklin 100 mgx1 i 10 dagar. Anmälningspliktig. Återgång till arbete/förskola vid symtomfrihet.

Egenvård:

– Vara hemma från skola/arbete så länge som diarréerna varar. Detta gäller än mer om arbetet handlar om småbarn, vårdande av sjuka eller oförpackade livsmedel = riskyrke.

– Om möjligt använda egen toalett. Tvätta av på toaletten med klorhexidinsprit efter användandet. Skärpt handhygien, flytande tvål, engångshandduk. Fäll ner locket innan spolning.

– Undvik att hantera andras mat.

– Maskintvätt av förorenad tvätt och underkläder.

– Duscha hellre än badkar.

– Profylax med tanke på mat och dryck ”cook it, boil it, peel it or forget it”.

Fördjupning

www.folkhalsomyndigheten.se

Läkemedelsverkets Behandlingsrekommendation av infektiösa diarrésjukdomar.
www.lakemedelsverket.se

www.sminet.se

Clostrioides difficile-infektion – Vårdprogram på uppdrag av Svenska Infektionsläkarföreningen 2023

Patientinformation: www.1177.se
www.folkhalsomyndigheten.se

Aktuella Mediciner

Azitromycin: T Azitromycin.

Bezlotoxumab: Inf. Zinplava

Ciprofloxacin: T Ciprofloxacin.

Erytromycin: Oral lösning/K Ery-Max.

Fidaxomicin: T. Dificlir, Granulat Dificlir 40mg/ml

Kolestyramin: Dospåse Questran.

Loperamid: T Loperamid.

Metronidazol: T Flagyl. T Metronidazol.

Vankomycin: K Vancocin. K Vancomycin.