Skadlig bruk & beroende: Alkohol

Se även Alkoholabstinens

Definition

Skadligt bruk innebär att man använder alkohol på ett sätt som skadar en fysisk eller psykisk. Enligt ICD-10:

• Klara bevis för psykiska eller fysiska skador.
• Tydligt identifierbara och specificerade (t.ex. hepatit, depression).
• Mönstret i bruket har varit ihållande under minst 1 månad eller har förekommit upprepade gånger under 12-månadersperiod.
• Störningen uppfyller inte kriterier för någon annan psykisk störning eller beteendestörning relaterad till alkohol under samma tidsperiod med undantag för akut intoxikation.

Riskbruk är ingen diagnos utan beskriver vilken alkoholkonsumtion som ökar risken väsentligt för negativa konsekvenser. I Sverige avses intag av mer än 10 standardglas per vecka eller mer än 4 standardglas på en gång under en månad vara gränsen oavsett kön.

Beroende definieras som att minst tre av följande sex kriterier ska ha förekommit under minst 1 månad eller vara återkommande under loppet av en och samma 12-månadersperiod:

• Stark önskan eller tvång att dricka.
• Försämrad kapacitet att kontrollera intaget.
• Fortsatt konsumtion trots skadliga effekter.
• Prioritering av alkohol framför andra aktiviteter eller förpliktelser.
• Ökad tolerans.
• Ibland fysiska abstinenssymtom.

Epidemiologi

Skadligt bruk – 10–15% av män och 5–10% av kvinnor, minskar med åldern.

Alkoholberoende – 6% av män och 2% av kvinnor.

Hur snabbt går alkohol ur kroppen?

Kroppen förbränner 1,5–2 cl alkohol/timme. Detta innebär att 1 glas vin om 15 cl förbränns på ca 2 tim., ½ flaska vin (5 tim.), en snaps om 4 cl (2 tim.), en burk starköl om 50 cl (3 tim.). Om man utgår från ett alkometervärde brukar man säga att man förbränner ca 0,1 promille per timme.

Orsaker

Ofta omedveten konsumtion, kanske i avslappande syfte efter en stressig dag, i kombination med festkonsumtion ger sammantaget högt alkoholintag. Beroendeutveckling ofta genetiskt betingad men även psykologiska och sociala faktorer spelar stor roll. Samsjuklighet med psykiska sjukdomar där bland annat primär ångestsjukdom eller depression ”egenbehandlas”.

Differentialdiagnos

Blandmissbruk – alltid urinprov vid misstanke.
Hypotyreos kan vara förvillande likt dold alkoholism med bild av trötthet och allmän ”plufsighet”.

Samsjuklighet:

• Depression
• Ångestsyndrom
• Bipolär sjukdom
• Schizofreni
• Personlighetssyndrom

Samsjuklighet innebär sämre prognos och man ska behandla båda tillstånden samtidigt och samordnat.

Komplikationer

Dödsfall: suicid (i en stor svensk kohort suiciderade uppemot 4% av de med alkoholberonde!) och intoxikation (enbart alkohol eller med andra substanser). Trauma – sårskador, frakturer, subduralhematom, tryckskador, nedsatt koagulationsförmåga vid leverskador. Neurologi – epileptiska anfall, cerebellär påverkan (balansrubbning, bredspårig gång, ataxi, apraxi), cerebral påverkan (minne, koncentration, affektlabilitet, affektinkontinens, nedsatt social kompetens), perifer neuropati, Wernicke-Korsakoffs syndrom (tiaminbrist), stroke. Metabola förändringar med hormonrubbningar, hyperuricemi, hypertriglyceridemi, infertilitet. Psykiska och fysiska besvär, som t.ex. trötthet, ångest, depression, sömnsvårigheter, hjärtklappning/rytmrubbning (klassiskt är återkommande förmaksflimmer efter helger), magbesvär (dyspepsi, GERD, GI-blödningar, motorikstörning, diarré), högt blodtryck (ffa diastoliskt), erektil dysfunktion, seborré, rosacea, psoriasis, nummulärt eksem. Leverskada med höga levervärden, fettlever, leverinflammation och levercirrhos. Långt gånget alkoholberoende kan ge diabetes, levercirrhos, esofagusvaricer, infektionsbenägenhet, pankreatit akut och kronisk, vanföreställningar och hallucinationer, alkoholdemens, kardiomyopati, hjärtsvikt, cancer inklusive lever, munhåla, esofagus, larynx, bröst, tjocktarm.

Fosterskada kallas för FAS (Fetalt Alkoholsyndrom) och ger svåra funktionshinder.

Påverkan på arbetsliv: upprepade kort frånvaro, oregelbundenhet i arbetet, upprepade rehabiliteringar.

Finns det några bra hälsoeffekter av alkohol? 

Enligt WHO kan de små skyddande effekter mot hjärtkärlsjukdom och diabetes typ 2 som observerats vid måttlig alkoholkonsumtion i högre åldrar knappast kompenserar för bl.a. den ökade cancerrisken som även liten konsumtion ger. Den protektiva effekten har ingen trovärdig biologisk verkningsmekanism och kan bero på vald forskningsmetodik. Alltså gäller: Ju mindre du dricker, desto mindre risk för skadeverkningar, inget annat!

Utredning

Anamnes på ett vänligt, empatiskt, lyssnande och icke-konfrontativt sätt (inkl. screeninginstrumentet AUDIT eller CAGE – Cut down, Annoyed, Guilty och Eyeopener) samt om lab. prov U-EtG eller U-EtS (eventuellt utandningstest) för att påvisa nyligt intag av alkohol. För långvarigt högt intag rekommenderas venös provtagning – PEth – eventuellt även CDT, GT, ASAT, ALAT, MCV.

U-EtG (etylglukoronid) och U-EtS (etylsulfat) uppvisar hög känslighet och specificitet för alkoholintag under de senaste två-tre dygnen. Båda testerna analyseras samtidigt via urinprov och uppvisar positiva värden kort efter alkoholintag (efter 1 timma) liksom att de förblir höjda efter det att etanolen försvunnit ur kroppen.

Fosfatidyletanol i blod (B-PEth) är helt specifik för alkoholintag med linjärt samband. PEth fosfolipid som bildas i närvaro av alkohol, ansamlas i röda blodkroppar vid alkoholmissbruk. Specificiteten hög – bara alkohol ger utslag, sensitiviteten sägs vara i det närmaste 100 % vid alkoholmissbruk. Falskt positiva värden har inte påvisats samtidigt som det är betydligt känsligare än CDT. Enstaka berusningstillfälle ger ej utslag utan det handlar om mer än en veckas högt alkoholintag. Provtagning kan övervägas för att upptäcka och följa individer med alkoholberoende/missbruk, vid oklart höjda värden av CDT, GT med flera liksom i körkortsärenden, inför vissa arbetsuppgifter och i rättsmedicinska sammanhang. Halveringstid ca 4 dygn-positivt utslag kan ses ca 2–4 veckor veckor efter minskat intag. Provsvar PEth <0,05 mikromol/L – låg alkoholkonsumtion, 0,05–0,3 mikromol/L – måttlig alkoholkonsumtion,> 0,3 mikromol/L – hög och mer regelbunden alkoholkonsumtion. Vid intag av 1 flaska vin/dag i 2 veckor ger det ca 1 mikromol/L. S-CDT ger utslag vid mer än 3–4 glas vin eller motsvarande dagligen under minst ett par veckors tid, halveringstid vid alkoholabstinens på 1–2 veckor. CDT kan vara falsk negativt, (CDT upptäcker 60–85 % av alkoholmissbrukarna). Falskt högt hos patienter med svår levercellskada. Korrelationen mellan alkoholintag och CDT är måttlig,

OBS att S-GT stiger även vid övervikt (vanligt) samt vid vissa viroser, vid lever/gallvägssjukdom, diabetes, hypo/hypertyreos, hjärtsvikt, hyperlipemi, inflammatorisk tarmsjukdom, lever-, njur- och prostatacancer. Farmaka som höjer S-GT är antiflogistika, antiepileptika, tetracykliner med flera.

B-PEth Venös provtagning minst 1 ml i 5 ml EDTA-rör. Ingen centrifugering eller frysning. Hållbart i rumstemp 24 timmar, i kyl 5 dygn.

I rättsliga sammanhang (misstanke rattfylleri mm) tas ibland prover i serum eller plasma. Svaret lämnas i mmol/l. Straffrättsligt gäller sorten promille. Omräkning: S-etanol eller P-etanol (mmol/l) x 0,0363 = promille etanol (mg/g) i helblod.

Tumregeln där är att 1,0 promille etanol i blod motsvarar ca 28 mmol/l i plasma eller serum.

Medicinsk utredning för att utesluta medicinsk samsjuklighet kan vara befogad.

Behandling

Pressa inte in patienten i en försvarssituation via påståenden om att han/hon ”dricker för mycket”. Få patienten istället att själv reflektera. Undvik frågor av typ ’’hur mycket dricker du?” (ger påvisat opålitliga svar). Bättre då att fråga: ”hur ofta”.

Skilj mellan skadligt bruk och beroende. Åtgärderna får styras av denna indelning.

Beträffande skadligt bruk ger det ofta god effekt med polikliniska enkla åtgärder. Grunden är Motiverande samtal (MI). Screening + kort rådgivning vid riskdrickande är kostnadseffektivt: Informera patienten, få honom/henne att Reflektera. Följ upp. Informationen handlar om risken för beroendeutveckling och om den sammantagna alkoholmängden som patienten ofta omedvetet intar (1 burk starköl innehåller 6 cl starksprit, mellanöl 4 cl och lättöl 2 cl). 1 lättöl om dagen blir under 1 år 7 liter starksprit! 6 starköl en kväll = en 37: a starksprit).

Reflektionen handlar om patientens egen uppfattning om vad det sammanlagda alkoholintaget kan betyda för kroppen vad gäller trötthet, övervikt, sömnsvårigheter, blodtryck, levervärden, sociala effekter etc. Be patienten jämföra aktuella intaget med ”normalintaget”. Förbränning sker med cirka 2 cl/tim. Be patienten räkna ut när han/hon är alkoholfri efter en helkväll! Föreslå halvering av alkoholintaget med uppföljning.

Uppföljning sker med motiverande samtal, ev. provtagning, enligt ovan. Förstnämnda parameter avspeglar anmärkningsvärt väl förändringar i alkoholintaget. Eventuellt kontrakt med arbetsgivaren.

Beroende innebär att patienten själv inte kan styra alkoholintaget. Ovan beskrivna åtgärder kan ge effekt, men oftast krävs motivationshöjande behandling (MET). I andra hand kognitiv beteendeterapi (KBT) ofta i form av återfallsprevention (ÅP) och community reinforcement approach (CRA). Anonyma alkoholister (AA) och deras Minnesotamodell/12-stegsprogram är kostnadseffektiv och har bra resultat, men vilar inte på vetenskaplig grund. Om arbetsverksam patient fungerar det ofta bra med kontrakt vis á vi arbetsgivaren. Arbetsgivaren följer då regelbundet funktionen, läkaren följer status. Involvera också gärna anhöriga. Erfarenhetsmässigt klarar få patienter ett kontrollerat drickande om där finns ett etablerat beroende i botten. Helnykterhet då effektivare.

Transportstyrelsen. Viktigt att läsa på Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om medicinska krav för innehav av körkort mm. TSFS 2010:125 12 kap. ändrade genom TSFS 2013:2. Vid provtagning inför läkarintyg är det CDT och PEth de viktigaste proven. Kan kompletteras med EtG, EtS och GT. Man efterfrågar inte total nykterhet utan prov som visar att det inte är en högkonsumtion ihop med övriga fakta som ligger till grund för läkarintyget.

Farmakologisk behandling:

Antabus, Campral, Naltrexon och Selincro bör kombineras med psykosociala åtgärder, särskilt det sistnämnda som har indikationen reduktion av alkoholkonsumtion hos vuxna med alkoholberoende med högt aktuellt alkoholintag utan fysiska abstinenssymtom och som inte kräver omedelbar avgiftning.

Antabus ger stark obehagskänsla med somatiska manifestationer (hjärtklappning, illamående, flush m.m.) vid alkoholintag och fungerar då som spärrmedicinering. Kliniska symtom kan uppträda upp till 14 dagar efter Antabusintag. Preparatet bör inte ges tillsammans med antihistaminpreparat (då vissa menar att de förtar effekten av Antabus). Bäst effekt om Antabus delas ut och tas under uppsyn (hos arbetsgivare eller vårdcentral). Använd tabl. 400 mg, 1 x 1 under 3 dagar initialt, sedan tabl. 400 mg, 3 ggr/vecka. Glöm inte att ta leverprover först.

För Campral, Naltrexon och Selincro har det visats att preparaten glesar ut återfallen och att patienten minskar alkoholintaget. Preparaten ökar antalet alkoholfria dagar. Preparaten minskar ”suget” och hjärnans belöningssystem påverkas. För Selincro minskas också begäret, och kan användas ”vid behov” – dvs. inför förväntad alkoholkonsumtion, främst hos personer som i medeltal dricker: kvinnor 2–3 glas och män 3–4 glas alkohol dagligen.

Preparaten minskar tillfällena med kraftigt missbruk; minskar risken för att en liten dos alkohol skall utlösa fulminant missbruksperiod. Naltrexon och Selincro är opioidreceptorblockerare, därför försiktighet vid pågående användning/missbruk av opioider. Behandlingarna bör vid god effekt fortsätta under minst 6–12 månader. Inget av preparaten är beroendeframkallande, inte heller interaktioner med antidepressiva läkemedel.

Fördjupning

SBU-rapport. Behandling av alkohol och narkotikaproblem. Rapport 296/2019.

Läkemedelsboken

Transportstyrelsen TSFS 2010:125 och TSFS 2013:2 www.transportstyrelsen.se

Health and cancer risks associated with low levels of alcohol consumption – The Lancet Public Health

https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/dokument-webb/nationella-riktlinjer/nationella-riktlinjer-presentation-missbruk-beroende-2019.pdf

Socialstyrelsen riktlinjer 2024

Patientinformation: www.doktorn.com

Anonyma Alkoholister, AA, tfn: 08-720 38 42, www.aa.se

Länkarna, https://lankarnas-riksforbund.webnode.se/

Aktuella Mediciner:

Akamprosat: T Campral.

Disulfiram: T Antabus.

Opioidantagonist: T Naltrexon. T Selincro.