Nyhetsbrev



Praktisk Medicin 2021

Köp PM boken Praktisk Medicin på Bokus.

Klicka här för att beställa!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt på Bokus.

Klicka här för att beställa!

Skadlig bruk/Beroende – Alkohol

ICD-10: F10.2, F10.1 DSM-5: 303.90, 305.00

Definition:
Det finns i Sverige inget entydigt begrepp för riskbruk men i praktiken ofta använt är:

Tämligen riskfri veckokonsumtion:

Kvinnor: Upp till 7 burkar folköl eller 1,5 flaska vin eller 30 cl starksprit.

Män: Upp till 10 burkar folköl eller 2 flaskor vin eller 40 cl starksprit.

Förebyggande effekt av alkohol? 

Lätt till måttligt intag av alkohol hos medelålders och äldre minskar risken att insjukna/dö i hjärt-/kärlsjukdom, minskar risken att insjukna i diabetes typ 2, reumatiska besvär liksom alzheimerdemens. Det är etanolen i sig som gör effekten (rödvin i sig är inte mer ”förebyggande” än annan alkohol). Dock när man 2016 analyserade resultaten från 87 studier beträffande hög medellivslängd och jämförde måttliga drickare med de som alls inte drack var det ingen skillnad!

Hjärt-kärlskyddande effekt påvisad upp till 22–32 gram ren alkohol per dag. Däröver stiger risken. 1 gram ren alkohol motsvarar 2,2 cl starköl, 1,05 cl vin resp. 0,3 cl starksprit.

Riskzon:

Kvinnor:> 9 glas/vecka (1 glas = 33 cl starköl alt. 1 glas vin alt. 4 cl sprit).

Män:> 14 glas/vecka (1 glas = 33 cl starköl alt. 1 glas vin alt. 4 cl sprit).

Epidemiologi:

Skadligt bruk – 10–15% av män och 5–10% av kvinnor, minskar med åldern.

Alkoholberoende – 6% av män och 2% av kvinnor.

Hur snabbt går alkohol ur kroppen?

Kroppen förbränner 1,5–2 cl alkohol/timme. Detta innebär att 1 glas vin om 15 cl förbränns på ca 2 tim., ½ flaska vin (5 tim.), en snaps om 4 cl (2 tim.), en burk starköl om 50 cl (3 tim.).

Orsaker:

Ofta omedveten konsumtion, kanske i avslappande syfte efter en stressig dag, i kombination med festkonsumtion ger sammantaget högt alkoholintag. Beroendeutveckling ofta genetiskt betingad men även psykologiska och sociala faktorer spelar in stor roll. Samsjuklighet med psykiska sjukdomar där bland annat primär ångestsjukdom eller depression som ”egen behandlas”.

Differentialdiagnos:

Blandmissbruk – alltid urinprov vid misstanke.
Hypotyreos kan vara förvillande likt dold alkoholism med bild av trötthet och allmän ”plufsighet”.

Samsjuklighet:

  • Depression
  • Ångestsyndrom
  • Bipolär sjukdom
  • Schizofreni
  • Personlighetsstörning.

Samsjuklighet innebär sämre prognos och man ska behandla båda tillstånden samtidigt och samordnat.

Komplikationer:

Dödsfall: suicid (upp till 40% personer med alkoholberoende försöker att ta sitt liv, cirka 7% dör i självmord) och intoxikation (enbart alkohol eller med andra substanser). Trauma – sårskador, frakturer, subduralhematom, tryckskador, nedsatt koagulationsförmåga vid leverskador. Neurologi – epileptiska anfall, cerebellär påverkan (balansrubbning, bredspårig gång, ataxi, apraxi), cerebral påverkan (minne, koncentration, affektlabilitet, affektinkontinens, nedsatt social kompetens), perifer neuropati, Wernicke-Korsakoffs syndrom (tiaminbrist), stroke. Metabola förändringar med hormonrubbningar, hyperuricemi, hypertriglyceridemi, infertilitet. Psykiska och fysiska besvär, som t.ex. trötthet, ångest, depression, sömnsvårigheter, hjärtklappning/rytmrubbning (klassiskt är återkommande förmaksflimmer efter helger), magbesvär (dyspepsi, GERD, GI-blödningar, motorikstörning, diarré, villusatrofi med reseptionsstörning), högt blodtryck (ffa diastoliskt), erektil dysfunktion, seborré, rosacea, psoriasis, numulärt eksem. Leverskada med höga levervärden, fettlever, leverinflammation och levercirros. Långt gånget alkoholberoende kan ge diabetes, levercirrhos, esofagus varicer, infektionsbenägenhet, pankreatit akut och kronisk, vanföreställningar och hallucinationer, alkoholdemens, kardiomyopati, hjärtsvikt, cancer inklusive lever, munhåla, esofagus, larynx, bröst, tjocktarm. Även måttligt alkoholintag> 1 standardglas per dag har carcinogena effekter.

Fosterskada kallas för FAS (Fetalt Alkoholsyndrom) och ger svåra funktionshinder.

Påverkan på arbetsliv: upprepade kort frånvaro,  oregelbundenhet i arbetet, upprepade rehabiliteringar.

Utredning:

Anamnes på ett vänligt, empatiskt, lyssnande och icke-konfrontativt sätt (inkl. screeninginstrumentet AUDIT eller CAGE – Cut down, Annoyed, Guilty och Eyeopener) samt om lab. prov U-EtG eller U-EtS (eventuellt utandningstest) för att påvisa nyligt intag av alkohol. För långvarigt högt intag rekommenderas venös provtagning – PEth, CDT eventuellt även GT, ASAT, ALAT, MCV.

U-EtG (etylglukoronid) och U-EtS (etylsulfat) uppvisar hög känslighet och specificitet för alkoholintag under de senaste två-tre dygnen. Båda testerna analyseras samtidigt via urinprov och uppvisar positiva värden kort efter alkoholintag (efter 1 timma) liksom att de förblir höjda efter det att etanolen försvunnit ur kroppen.

Fosfatidyletanol i blod (B-PEth) är helt specifik för alkoholintag med linjärt samband. PEth fosfolipid som bildas i närvaro av alkohol, ansamlas i röda blodkroppar vid alkoholmissbruk. Specificiteten hög – bara alkohol ger utslag, sensitiviteten sägs vara i det närmaste 100 % vid alkoholmissbruk. Falskt positiva värden har inte påvisats samtidigt som det är betydligt känsligare än CDT. Enstaka berusningstillfälle ger ej utslag utan det handlar om mer än en veckas högt alkoholintag. Provtagning kan övervägas för att upptäcka och följa individer med alkoholberoende/missbruk, vid oklart höjda värden av CDT, GT med flera liksom i körkortsärenden, inför vissa arbetsuppgifter och i rättsmedicinska sammanhang. Halveringstid ca 4 dygn-positivt utslag kan ses ca 2–4 veckor veckor efter minskat intag. Provsvar PEth <0,05 mikromol/L – låg alkoholkonsumtion, 0,05–0,3 mikromol/L – måttlig alkoholkonsumtion,> 0,3 mikromol/L – hög och mer regelbunden alkoholkonsumtion. Vid intag av 1 flaska vin/dag i 2 veckor ger det ca 1 mikromol/L. S-CDT ger utslag vid mer än 3–4 glas vin eller motsvarande dagligen under minst ett par veckors tid, halveringstid vid alkoholabstinens på 1–2 veckor. CDT kan vara falsk negativt, (CDT upptäcker 60–85 % av alkoholmissbrukarna). Falskt högt hos patienter med svår levercellskada. Korrelationen mellan alkoholintag och CDT är måttlig,

OBS att S-GT stiger även vid övervikt (vanligt) samt vid vissa viroser, vid lever/gallvägssjukdom, diabetes, hypo/hypertyreos, hjärtsvikt, hyperlipemi, inflammatorisk tarmsjukdom, lever-, njur- och prostatacancer. Farmaka som höjer S-GT är antiflogistika, antiepileptika, tetracykliner med flera.

B-PEth Venös provtagning minst 1 ml i 5 ml EDTA-rör. Ingen centrifugering eller frysning. Hållbart i rumstemp 24 tim., i kyl 5 dygn.

I rättsliga sammanhang (misstanke rattfylleri mm) tas ibland prover i serum eller plasma. Svaret lämnas i mmol/l. Straffrättsligt gäller sorten promille. Omräkning: S-etanol eller P-etanol (mmol/l) x 0,0363 = promille etanol (mg/l) i helblod.

Tumregeln där är att 1,0 promille etanol i blod motsvarar ca 28 mmol/l i plasma eller serum.

Medicinsk utredning för att utesluta medicinsk samsjuklighet kan vara befogat.

Behandling:

Pressa inte in patienten i en försvarssituation via påståenden om att han/hon ”dricker för mycket”. Få patienten istället att själv reflektera. Undvik frågor av typ’’hur mycket dricker du?” (ger påvisat opålitliga svar). Bättre då att fråga: ”hur ofta”.

Skilj mellan skadligt bruk och beroende. Åtgärderna får styras av denna indelning.

Beträffande missbruk ger det ofta god effekt med polikliniska enkla åtgärder. Grunden är motivationshöjande behandling (MET) följt kognitiv beteendeterapi (KBT) eller återfallsprevention – community reinforcement approach (CRA). Screening + kort rådgivning vid riskdrickande är kostnadseffektivt: Informera patienten, få honom/henne att Reflektera. Följ upp. Informationen handlar om risken för beroendeutveckling och om den sammantagna alkoholmängden som patienten ofta omedvetet intar (1 burk starköl innehåller 6 cl starksprit, mellanöl 4 cl och lättöl 2 cl). 1 lättöl om dagen blir under 1 år 7 liter starksprit! 6 starköl en kväll = en 37: a starksprit).

Reflektionen handlar om patientens egen uppfattning om vad det sammanlagda alkoholintaget kan betyda för kroppen vad gäller trötthet, övervikt, sömnsvårigheter, blodtryck, levervärden, sociala effekter etc. Be patienten jämföra aktuella intaget med ”normalintaget”. Förbränning sker med cirka 2 cl/tim. Be patienten räkna ut när han/hon är alkoholfri efter en helkväll! Föreslå halvering av alkoholintaget med uppföljning.

Uppföljning sker med motiverande samtal, ev. provtagning, enligt ovan. Förstnämnda parameter avspeglar anmärkningsvärt väl förändringar i alkoholintaget. Eventuellt kontrakt med arbetsgivaren.

Beroende innebär att patienten själv inte kan styra alkoholintaget. Ovan beskrivna åtgärder kan ge effekt, men oftast krävs behandling modell Minnesota. Därefter lång (minst 1 år) uppföljning med samtal, kognitiv beteendeterapi, kontroll av PEth, CDT och ASAT, ALAT, GT, eventuellt MCV. AA-kontakt. Om arbetsverksam patient fungerar det ofta bra med kontrakt vis á vi arbetsgivaren. Arbetsgivaren följer då regelbundet funktionen, läkaren följer status. Psykosociala behandlingsmetoder med klar struktur och väldefinierade åtgärder har goda effekter, exempelvis kognitiv terapi, AA:s 12-stegsprogram, motivationshöjande terapi, strategier där anhöriga engageras. Erfarenhetsmässigt klarar väldigt få patienter ett kontrollerat drickande om där finns ett beroende i botten. Helnykterhet då effektivare.

Transportstyrelsen. Viktigt att läsa på Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om medicinska krav för innehav av körkort mm. TSFS 2010:125 12 kap. senast ändrade genom TSFS 2013:2. Vid provtagning inför läkarintyg är det CDT och GT som är obligatoriska. Har inte dessa tagits kommer intyget inte att godkännas. EtG, EtS och PEth anses för känsliga. Man efterfrågar inte total nykterhet utan prov som visar att det inte är en högkonsumtion ihop med övriga fakta som ligger till grund för läkarintyget. De mer specifika proven som visar aktuell konsumtion kan i dessa intyg inte ersätta CDT och GT.

Farmakologisk behandling: Antabus, Campral, Naltrexon och Selincro bör kombineras med psykosociala åtgärder särskilt det sistnämnda som har indikationen reduktion av alkoholkonsumtion hos vuxna med alkoholberoende med högt aktuellt alkoholintag utan fysiska abstinenssymtom och som inte kräver omedelbar avgiftning.

Antabus ger stark obehagskänsla med somatiska manifestationer (hjärtklappning, illamående, flush m.m.) vid alkoholintag och fungerar då som spärrmedicinering. Kliniska symtom kan uppträda upp till 14 dagar efter Antabusintag. Preparatet skall inte ges tillsammans med antihistaminpreparat (förtar effekten av Antabus). Bäst effekt om Antabus delas ut och tas under uppsyn. Använd tabl. 400 mg, 1 x 2 under 3 dagar initialt, sedan ½ tabl/dag (alt. tabl. 200 mg/dag eller tabl. 400 mg, 2 tabl., 2 ggr/vecka). Antabus via inopererade kapslar ger försumbar farmakologisk effekt (men god placeboeffekt).

För Campral, Naltrexon och Selincro har det visats att preparaten glesar ut återfallen och att patienten minskar alkoholintaget. Preparaten ökar antalet alkoholfria dagar. Preparaten minskar ”suget” och hjärnans belöningssystem påverkas. För Selincro minskas också begäret, och kan användas ”vid behov” – dvs. inför förväntad alkoholkonsumtion, främst hos personer som i medeltal dricker: kvinnor 2–3 glas och män 3–4 glas alkohol dagligen.

Preparaten minskar tillfällena med kraftigt missbruk; minskar risken för att en liten dos alkohol skall utlösa fulminant missbruksperiod. Naltrexon och Selincro är opioidreceptorblockerare, därför försiktighet vid pågående användning/missbruk av opioider. Behandlingarna bör vid god effekt fortsätta under minst 6–12 månader. Inget av preparaten är beroendeframkallande, inte heller interaktioner med antidepressiva läkemedel.

Fördjupning:

SBU-rapport. Behandling av alkohol och narkotikaproblem. Rapport 296/2019.

https://www.sbu.se/contentassets/c969ef9cb6a643d28d8166710a955a83/missbruk-och-beroende-avalkohol-och-narkotika.pdf

Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende 2017, https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/20778/2017-12-23.pdf

Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor. 2017. http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/20995/2018-6-24.pdf

Socialstyrelsen. Kunskapsguiden. Alkoholmissbruk och –beroende. http://www.kunskapsguiden.se/missbruk/teman/alkoholmissbruk/Sidor/default.aspx

Folkhälsomyndigheten. Alkohol, narkotika, doping, tobak och spel. https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/alkohol-narkotika-dopning-tobak-och-spel-andts/

Läkemedelsboken. Alkohol – riskbruk, skadligt bruk och beroende. https://lakemedelsboken.se/kapitel/beroendetillstand/alkohol-riskbruk_skadligt_bruk_och_beroende.html

Läkartidningen. Läkemedels har bra effekt mot alkoholism. 2011. http://www.lakartidningen.se/OldWebArticlePdf/1/17261/LKT1145s2285_2289.pdf

Transportstyrelsen TSFS 2010:125 och TSFS 2013:2 www.transportstyrelsen.se

www.karolinska.se/lab

Patientinformation: www.doktorn.com

Anonyma Alkoholister, AA, tfn: 08-720 38 42, www.aa.se

Länkarna, www.rikslankarna.se

Aktuella Mediciner:

Akamprosat: T Campral.

Disulfiram: T Antabus.

Opioidantagonist: T Naltrexon. T Selincro.

För dig som patient
Läs mer om Skadlig bruk/Beroende – Alkohol på doktorn.com (öppnas i nytt fönster)
Författare:  
Se redaktion

Nyhetsbrev






Vad kan du om insulinbehandlad typ 2-diabetes?

8 frågor som testar dina kunskaper om insulinbehandlad typ 2-diabetes. Se även hur dina kollegor svarar!

Till utbildningen

Läs mer om NET (Endokrina tumörer) på MedHub

Kronisk migrän är en diagnos som ofta missas!

Vill din mottagning kunna behandla / ta emot återbesök/påfyllnad för botulinumtoxin-injektioner?

Vi hjälper er att komma i gång. Gäller även primärvården.

Läs mer