Skadlig bruk & beroende: Alkoholabstinens

Se även Skadligt bruk/Beroende – Alkohol.

Definition

Plötsligt avbrutet alkoholintag med åtföljande symtom.

Orsak

Överfunktion i nervsystemet efter att tidigare varit supprimerat av alkoholintag. Förhöjd glutamaterg (excitatorisk) aktivitet samtidigt som GABA-systemet (inhibitoriskt) inte längre stimuleras ger risk för bl.a. abstinenskramper. Ökad aktivitet i dopamin- och noradrenalinsystem i hjärnan har satts i samband med hallucinos och delirium tremens. Wernicke-Korsakoffs syndrom orsakas av vitamin B1-brist i samband med malnutrition.

Symtom

Debut 12–36 timmar efter man slutat dricka.

Ospecifika abstinenssymtom: Svettning, takykardi, hypertoni, oro/ångest, tremor, sömnproblem, agitation, huvudvärk, illamående.

Specifika symtom: abstinenskramper, delirium tremens (livshotande tillstånd!). Karaktäriseras av konfusion, hallucinos, motorisk oro och påverkat allmäntillstånd med höjt blodtryck, höjd puls m.m. Autonoma symtom.

Wernickes encefalopati (förvirring, balansrubbning, ataxi, ögonmuskelpåverkan – ofta bara ett av symtomen; räcker för diagnos). Med tiden ibland Wernicke-Korsakoffs syndrom (uttalad närminnesstörning, konfabulation, stillsam psykos, polyneuropati med bl.a. gångstörning).

Behandling

Tiamin ges förebyggande till alla patienter med långvarigt alkoholintag och/eller dålig nutrition. Omedelbar (även under alkoholpåverkan och innan patienten får saft eller macka) start av 200 mg intramuskulärt eller långsamt intravenöst dagligen i 4 dagar, sedan peroralt tiamin 1×3 i minst en månad.

Akut/misstänkt Wernickes encefalopati behandlas alltid i slutenvård. Tiamin ska alltid ges innan tillförsel av glukos eller intag av föda/dryck. Tiamin intravenöst 500mg x3 i 3 dagar, sedan 100mg x3 intramuskulärt eller intravenöst i 5 dagar följt av peroralt tiamin 1×3 i minst en månad. Ta S-Mg och häng ett dropp med 1 liter NaCl 9mg/mL med tillsats av Addex-Mg 20 mmol. Fortsätt substituera vid brist.

Bensodiazepiner är förstahandsval som abstinensbehandling.

Avgiftning i öppenvård

Vid ”lättare” avgiftning i öppenvård är bensodiazepiner rekommenderat tillsammans med karbamazepin, om förhöjd kramprisk; B-vitamin och alimemazindroppar till natten. Alimemazin orala droppar 40mg/ml kan användas som alternativ till oxazepam 10mg x4 dag 1, x3 dag två, x2 dag tre och x1 dag fyra. Alimemazin kan ges 1ml x3-4/dag. För sömn Propiomazin 25 mg, 2 tabletter till natten. Om möjligt (leverprover), gå in med Antabus (disulfiram).

”Tyngre avgiftning”

Vid ”tyngre” avgiftning: Behandling av oro, tremor etc. + förebyggande av abstinenskramper och delirium tremens – i regel inneliggande. Bensodiazepiner och B-vitamin i injektion är grundpelare. Vid känd risk för EP kan man komplettera med Karbamazepin. Vid delirium tremens används höga doser (ge stötvis tills patienten kan somna) diazepam parenteralt, ibland i kombination med neuroleptika haloperidol (Haldol) för bättre verkan.

Bensodiazepiner (långverkande eller medellångverkande) har god effekt på ospecifika abstinenssymtom liksom profylax mot såväl abstinenskramper som delirium tremens. Beroendepotentialen är ej problem vid enstaka kortvarig abstinensbehandling. Till äldre samt till patient med leverinsufficiens används oxazepam i första hand. Fast schema ibland av praktiska skäl med (i öppenvård) oxazepam (Sobril, Oxascand) 25 mg x 4 under första dygnet, x3 dag två, x2 dag tre, 15mg x2 dag fyra och 10mg x2 dag fem.

Oxazepam till inneliggande patient med svår abstinens 25–50 mg i tablettform, ev. upprepning, efter 1 tim. tills klinisk förbättring och/eller mild sedation. Fast schema i slutenvård: oxazepam 30 mg x4 under första dygnen, sedan nedtrappning. Individualisering av det fasta scheman alltefter ålder och symtom. Glöm inte att sätta in någon extra oxazepamtablett vid behov om abstinenstecken (ofta puls >100) de första dagarna.

Karbamazepin ges ofta som krampprofylax. 200×2-3 mg initialt 2 dygn följt av 200×2-3 mg i 7 dagar.

Klometiazol rekommenderas inte i öppenvård. Bra effekt på ospecifika abstinenssymtom. Ingen verifierad effekt som profylax av delirium tremens eller abstinenskramper.

Slutenvård

Ställningstagande till slutenvård vid stark påverkan/hög alkoholkoncentration (t.o.m. upp mot alkoholkonc> 70–90 mmol/l [= 3–4 promille]), patient med insulinbehandlad diabetes, patient med höjd risk för abstinenskramper, eller delirium i abstinensfas, patient med andra allvarliga somatiska eller psykiska sjukdomar. Vid en akut alkoholförgiftning (över 2 promille) ska patienten vårdas på medicinklinik, inte ligga och vänta på bedömning på psykiatriska akutmottagningen.

Ökad risk för krampanfall föreligger vid långvarigt missbruk och dåligt nutritionstillstånd, vid tidigare krampanfall, under första abstinensdygnet liksom då patient fått medel som sänker kramptröskeln (bl.a. neuroleptika).

Delirium tremens

Delirium tremens är potentiellt livshotande. Ökad risk för delirium tremens föreligger vid puls> 120 slag/min., vid tecken på förvirring/hallucination, under andra – till tredje abstinensdygnet, efter långvarig (> 3 veckor) missbruksperiod med 75 cl starksprit dagl., särskilt hos den som tidigare haft delirium tremens eller abstinenskramper. Även vid samtidig sjukdom som pneumoni, urinvägsinfektion, skalltrauma, fraktur, subduralhematom. Behandling i sluten vård, i första hand med bensodiazepiner.

I avvaktan på transport till sjukhus ges rektalvätska diazepam 10 mg 1–2 st. Alternativ är kapsel Klometiazol 300 mg 2–4 st eller oral lösning 10–20 ml. Om patienten inte lugnat ner sig inom 1–2 tim., ges ytterligare 2 kapslar Klometiazol eller 10 ml lösning.

Fördjupning

Läkemedelsboken

Akademiska Klinisk Handbok Alkohol 2018

Aktuella Mediciner

B-vitaminkomplex: Beviplex forte.

Diazepam: Rektallösning Diazepam. Rektallösning/Supp Stesolid. T Stesolid.

Karbamazepin T Hermolepsin. Oral susp/T Tegretol. T Trimonil.

Klometiazol: Oral lösn. /K Heminevrin.

Oxazepam: T Oxazepam. T Sobril.

Propiomazin: T Propavan.

Tiamin: Inj. Thiamine Sterop 50 mg/ml.