Skadligt bruk/Beroende – Alkoholabstinens

Se även Skadligt bruk/Beroende – Alkohol.

Definition:

Plötsligt avbrutet alkoholintag med åtföljande symtom.

Orsak:

Överfunktion av nervsystemet efter att tidigare varit supprimerat av alkoholintag. Förhöjd glutamaterg – excitatorisk – aktivitet och risk för abstinenskramper. Ökad aktivitet i dopamin- och noradrenalinsystem i hjärnan leder till hallucinos och delirium tremens. Wernicke-Korsakoffs syndrom orsakas av vitamin B1-brist i samband med malnutrition.

Symtom:

Debut efter 14–36 timmar. Ospecifika abstinenssymtom: Svettning, takykardi, hypertoni, oro/ångest, tremor, sömnproblem, agitation, huvudvärk, illamående. Specifika symtom: abstinenskramper, delirium tremens (livshotande tillstånd!). Karaktäriseras av konfusion, hallucinos, motorisk oro och påverkat allmäntillstånd med höjt blodtryck, höjd puls m.m. Autonoma symtom stegras.

Wernickes encefalopati (förvirring, balansrubbning, ataxi, ögonmuskelpåverkan – ofta bara ett av symtomen; räcker för diagnos). I mer uttalade fall Wernicke-Korsakoffs syndrom (uttalad närminnesstörning, konfabulation, stillsam psykos, polyneuropati med bl.a. gångstörning).

Behandling:

Tiamin ges förebyggande till alla patienter med misstanke att utveckla Wernickes encefalopati liksom till alla med långvarigt alkoholintag och dålig nutrition. Omedelbar (även under alkoholpåverkan) start med 100–200 mg långsamt intramuskulärt eller intravenöst 2-3 gånger dagligen i 2-4 dagar, sedan peroralt tiamin 3 tabletter per dag fördelad per tre tillfälle. Akut/misstänkt Wernickes encefalopati behandlas i slutenvård. Tiamin intravenöst 400–500 mgx3 i 3 dagar, sedan 200 mg/dag intramuskulärt eller intravenöst i 5 dagar. Ges i droppform. Måste ges före iv tillförsel av glukos. S-Mg skall kontrolleras och substitueras vid brist.

Bensodiazepiner är förstahandsval

Vid ”lättare” avgiftning i öppenvård är bensodiazepiner rekommenderat tillsammans med karbamazepin, om förhöjd kramprisk; B-vitamin och alimemazindroppar till natten. Alimemazin orala droppar 40mg/ml kan användas som alternativ till oxazepam. Ges 1 mlx3/dag. För sömn Propiomazin 25 mg, 2 tabletter till natten.

Vid ”tyngre” avgiftning: Behandling av oro, tremor etc. + förebyggande av abstinenskramper och delirium tremens – i regel inneliggande. Bensodiazepiner, karbamazepin och B-vitamin i injektion är grundpelare. Vid delirium tremens används höga doser diazepam parenteralt, ofta i kombination med neuroleptika haloperidol (Haldol) för bättre verkan.

Bensodiazepiner (långverkande eller medellångverkande) har god effekt på ospecifika abstinenssymtom liksom profylax mot såväl abstinenskramper som delirium tremens. Beroendepotentialen är ej problem vid enstaka kortvarig abstinensbehandling. Till äldre samt till patient med leverinsufficience kan kortverkande bensodiazepiner övervägas. Fast schema ibland av praktiska skäl med (i öppenvård) oxazepam (Sobril, Oxascand) 20 mgx3–4 under första dygnet, sedan 15 mgx3–4 de följande 2–3 dygnen.

Oxazepam till inneliggande patient med svår abstinens 25–50 mg i tablettform, ev. upprepning, efter 1 tim. tills klinisk förbättring och/eller mild sedation. Fast schema i slutenvård: oxazepam 30 mg x4 under första dygnen, sedan nedtrappning. Individualisering av det fasta scheman alltefter ålder och symtom.

Karbamazepin ges ofta som krampprofylax. 200×2-3 mg initialt 2 dygn följt av 200×2-3 mg i 7 dagar.

Klometiazol rekommenderas inte i öppenvård. Bra effekt på ospecifika abstinenssymtom. Ingen verifierad effekt som profylax av delirium tremens eller abstinenskramper.

Ställningstagande till slutenvård vid stark påverkan/hög alkoholkoncentration (t.o.m. upp mot alkoholkonc> 70–90 mmol/l [= 3–4 promille]), patient med insulinbehandlad diabetes, patient med höjd risk för abstinenskramper, eller delirium i abstinensfas, patient med andra allvarliga somatiska eller psykiska sjukdomar.

Ökad risk för krampanfall föreligger vid långvarigt missbruk och dåligt nutritionstillstånd, vid tidigare krampanfall, under första abstinensdygnet liksom då patient fått medel som sänker kramptröskeln (bl.a. neuroleptika).

Delirium tremens är potentiellt livshotande. Ökad risk för delirium tremens föreligger vid puls> 120 slag/min., vid tecken på förvirring/hallucination, under andra – till tredje abstinensdygnet, efter långvarig (> 3 veckor) missbruksperiod med 75 cl starksprit dagl., hos den som tidigare haft delirium tremens eller abstinenskramper. Även vid samtidig sjukdom som pneumoni, urinvägsinfektion, skalltrauma, fraktur, subduralhematom. Behandling i sluten vård, i första hand med bensodiazepiner.

I avvaktan på transport till sjukhus ges rektalvätska diazepam 10 mg 1–2 st. Alternativ är kapsel Klometiazol 300 mg 2–4 st eller oral lösning 10–20 ml. Om patienten inte lugnat ner sig inom 1–2 tim., ges ytterligare 2 kapslar Klometiazol eller 10 ml lösning. Upprepas vb, max 8 kapslar eller 40 ml inom 2 timar period.

Fördjupning:

Läkemedelsboken. Alkohol – riskbruk, skadligt bruk och beroende. https://lakemedelsboken.se/kapitel/beroendetillstand/alkohol-riskbruk_skadligt_bruk_och_beroende.html

Läkemedelsverket. Behandling vid alkoholabstinens. 2010. https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/REV_130321_Rek_alkoholabstinens_bokmärken.pdf

Aktuella Mediciner

B-vitaminkomplex: Tabletter  Oralovite, Beviplex forte.

Diazepam: Rektallösning Diazepam. Rektallösning/Supp Stesolid.

Karbamazepin T Hermolepsin. Oral susp/T Tegretol. T Trimonil.

Klometiazol: Oral lösn. /K Heminevrin.

Oxazepam: T Oxazepam. T Sobril.

Propiomazin: T Propavan.

Tiamin: Inj. Thiamine Sterop 50 mg/ml.