Koloncancer och rektalcancer

Definition

I denna översikt behandlas adenocarcinom i kolon eller rektum (inom 15 cm från analöppningen).

Kolorektalcancer är den tredje vanligaste cancerformen globalt (efter lung- och bröstcancer). Incidensen för koloncancer ökar i Sverige och är lika för män och kvinnor. Vad gäller rektalcancer är incidensen i princip oförändrad, och något högre för män än kvinnor.
Endast 4-5% av nyinsjuknade patienter i kolorektalcancer är under 50 år i Sverige.

Mortaliteten i Sverige minskar och 5-årsöverlevnaden var 2018:
Koloncancer – 68% (kvinnor) resp 64% (män)
Rektalcancer – 66% (kvinnor samt män)

Enligt WHO kan uppskattningsvis 30-50% av all cancer förebyggas genom förbättrade levnadsvanor (se nedan om Primärprevention)

Orsak

Adenocarcinom i kolon och rektum utvecklas i de flesta fall långsamt från en polyp, dvs ett adenom. De flesta adenom utvecklas dock inte till cancer.

Riskfaktorer för kolorektalcancer:

• Intag av processat kött (risken ökar med mängden kött) och även en liten riskökning för icke-processat rött kött
• Alkoholintag (över 30 g alkohol dagligen)
• Rökning (ökar med antal livstidscigaretter). Ökar även risken att dö i kolorektalcancer om man drabbas, jämfört med icke-rökare.
• Längd och vikt – riskökning med 5% per 5 cm i kroppslängd (oklar orsak) samt ökad risk med ökat BMI (ffa för BMI över 27).
• Ulcerös kolit (UC) – med ytterligare ökning vid ärftlighet för UC och vid samtidig skleroserande kolangit. OBS – riskökning för rektalcancer även om patienten opererats med ileorektal anastomos (IRA) eller har kvar sin rektalstump.
• Crohns sjukdom – ökad risk, men mindre än för UC.
• Diabetes – riskökning på över 30% enligt en metaanalys (där man justerat för ett flertal faktorer som kan samvariera).
• Ärftlighet: Risken ökar vid Lynchs syndrom samt alla polypsyndrom (t.ex. FAP – familjär kolonpolypos). Vid misstanke om ärftlighet, se Nationellt vårdprogram i länken nedan om remisskriterier för genetisk utredning samt koloskopikontroller.

Som primärprevention rekommenderas följande:

Undvik alkoholintag >30 g/dag alkohol (ett ”standardglas” innehåller 12 g), rökning, processat kött, samt övervikt.
Skyddande faktorer: Motion, fullkorn, fibrer, mejeriprodukter, c-vitaminrik kost, intag av fisk samt D-vitamin.

Symtom

Symtomen kan vara ospecifika, men kombinationen av flera symtom ökar sannolikheten för en kolorektalcancer.
Fyra olika typer av symtom:
* Rubbningar i tarmfunktionen – förstoppning, diarré, förändrade avföringsvanor, kramper
* Buksmärtor – tillsammans med uppkördhet, ökade tarmgaser
* Blödning – anamnes på rektal blödning och/eller järnbristanemi
* Systemiska symtom – t.ex. viktnedgång, tromboembolier

Palpabel resistens i rektum eller buk ska också föranleda utredning.

Välgrundad misstanke enligt Standardiserat vårdförlopp (SVF):
* Synligt blod i avföringen – utan annan blödningskälla vid rektalpalpation samt prokto/rektoskopi – eller där blödningen kvarstår efter 4 veckor trots behandling
* Järnbristanemi utan annan orsak
* Förändrade avföringsvanor >4 veckor hos patient >40 år med positivt f-Hb
* Fynd vid rektalpalpation eller prokto/rektoskopi som inger misstanke om kolorektalcancer
* Fynd vid bild- eller vävnadsdiagnostik som inger misstanke om kolorektalcancer

Cancer i högerkolon är ofta tyst med debut av anemi och nedsatt allmäntillstånd. Cancer i vänsterkolon (vanligast) debuterar ofta med förändrade avföringsvanor (ev. med blödning och/eller slem). Debut kan ske i form av ileusbild. Cancer i rektum avslöjar sig i ca 30 % av fallen med slembildning och täta trängningar till tarmtömning.

Differentialdiagnoser

Divertikulos, obstipation, IBS, inflammatorisk tarmsjukdom.

Utredning

I Sverige rekommenderas screening i åldersgruppen 60-74 år med immunologiskt faeces Hb-test (FIT) följt av koloskopi vid positivt resultat.

Utredning vid välgrundad misstanke enligt SVF – ska ske inom 10 dagar:
Anamnes inklusive hereditet och IBD-symtom
Rektalpalpation samt rektoskopi (i 2:a hand proktoskopi)
Anemiutredning om anemi föreligger
Vid förändrade avföringsvanor: f-Hb

Vid välgrundad misstanke startar SVF och patienten remitteras för koloskopi, ev. kompletterat med DT-kolografi.

Behandling

Mycket tidiga stadier/maligna polyper kan behandlas med lokal excision.

Kurativt syftande behandling föregås alltid av diskussion på multidisciplinär konferens (MDK).

Neoadjuvant behandling koloncancer: Neoadjuvant kemoterapi ges endast i utvalda fall av lokalt avancerad koloncancer i syfte att krympa tumören inför kirurgi. De flesta patient går dock direkt till kirurgi. Neoadjuvant strålbehandling är ej standard för koloncancer.

Neoadjuvant behandling rektalcancer: Runt hälften av alla patienter får pre-operativ behandling med cytostatika och/eller strålbehandling beroende på klassificering av sjukdomen.

Vid komplett remission efter neoadjuvant behandling av rektalcancer kan man ibland avvakta kirurgi och följa patienten i det s.k. ”watch- and wait”- programmet.

För mer information om adjuvant och palliativ behandling samt operationstekniker, v.g. se Nationellt vårdprogram för kolorektal cancer.

Fördjupning

Socialstyrelsen; Nationella riktlinjer för bröst- prostata- tjocktarms- och ändtarmscancervård 2014. ; www.socialstyrelsen.se

Standardiserade vårdförlopp. www.cancercentrum.se

Patientinformation: www.1177.se

Patientförening: Mag och tarmförbundet, www.magotarm.se, tfn: 08-642 42 00.

ILCO Tarm- uro och stomiförbundet. www.ilco.nu, tfn: 08-546 405 20

Aktuella läkemedel

Inf. Aflibercept

Inf. Bevacizumab

Inf. Fluorouracil

Inf. Kalciumfolinat

Inf. Irinotekan

Inf. Oxaliplatin

T. Kapecitabin

Inf. Cetuximab

T. Trifluridin

T. Tipiracilhydroklorid

Inf. Panitumumab

T. Regorafenib

K. Tegafur

K. Gimeracil

K. Oteracil