Obstipation. Förstoppning.

Definition

Defekationsintervall över 3 dagar, hård avföring och tömningsbesvär vilket leder till krystningar och känsla av ofullständig tarmtömning.

Orsaker

Ändrade vanor: Defekationsrytm, mathållning, immobilisering.

GI-sjukdomar: Kolon- eller rektumcancer, tarmpolyper, analfissurer, hemorrojder, strikturer, IBS.

Slow transit obstipation: Långsammare kolonpassage/nedsatt motorik, livslångt laxantiaberoende.

Outlet obstruction (svårighet att få ut avföringen): Rektal prolaps eller rektocele. Myom, cystor. Anismus (paradoxal kontraktion istället för normal relaxation av yttre analsfinktern och puborektala muskulaturen när patienten krystar vilket leder till att analkanalen stängs av). Hirschsprungs sjukdom (kongenital avsaknad av nervganglion i parti av tarmen vilket leder till spastisk förträngning av denna del – proximala delen av tarmen dilateras). Bäckenbottendysfunktion.

Sekundärt till neurologiska sjukdomar: MS, Parkinsons sjukdom, autonoma neuropatier (ex.v. vid diabetes), spinala skador.

Endokrina sjukdomar: Diabetes, hypotyreos, hyperkalcemi, cystisk fibros

Läkemedelsbiverkan: Opioider, analgetika, antidepessiva, antikolinergika, kalciumantagonister, kolestyramin, antacida, järn, diuretika.

Övrigt: Graviditet, laxantiamissbruk, blyintox, depression.

Symtom

Tarmtömning var tredje dag eller mer sällan, smärtor (ofta av intervallkaraktär), uppspänd buk, gaser, ev. diarréer (lös avföring som passerar hindret), ev. illamående, kräkningar.

Differentialdiagnoser

Divertikulos/divertikulit, aortaaneurysm, koloncancer, hyperkalcemi, diabetes, hypotyreos, övriga maligniteter.

Utredning

Anamnes gällande defekationsvanor, bl.a. om det ges tid till toalettbesök på mornarna. Behöver pat ofta ”hålla emot” defekationsträngning? Hb, SR, CRP, P-glukos, T4/TSH, S-Ca, elstatus, F-Hb x 3 (-6), palpatorisk rektalundersökning, bukpalp. Beställ rektoskopi, koloskopi. Vid svåra fall ev. remittering till mag-tarmklinik för utvidgad utredning med oroanal transittid, anorektal manometri, neurofysiologisk utredning samt defekografi.

Aktuell medicinering? Läkemedel kan ge upphov till förstoppning, vanligast preparat med antikolinerg effekt (t ex antidepressiva), kalciumblockerare och opiater.

Akut remiss till kirurgklinik vid allmänpåverkad pat/misstanke ileus.

Behandling

Ge tid för toalettbesök!

Kostomläggning: Fibrer – bröd bakat på kli, linfrö eller fullkorn. Plommon, fikon, mogna päron, rikligt med dryck, undvika te – istället kaffe. Ökat vätskeintag.

Ökad fysisk aktivitet: Promenera, cykla, bukmuskelgymnastik.

Bulkmedel: T.ex. sterkuliagummi, används vid lättare förstoppningsbesvär. Undantag är dels pat med Slow transit obstipation som snarare får ökande bukbesvär och försämring liksom pat med kodein-/morfinorsakad obstipation. De som får opioid insatt kan fortsätta med sina bulkmedel, men behöver som regel kompletteras med laxerande medel.

Laktulos: Mjölksyra bildas som osmotiskt binder vatten. Är förstahandsmedel vid långvarig förstoppning. Annat osmotiskt verkande preparat är makrogol.

Tarmirriterande medel: T.ex. natriumpikosulfat (droppar), laurylsulfat (klyx), natriumdokusat (klysma), bisakodyl (tabl eller supp). Medlen kan ges vid tillfällig, kortvarig förstoppning – stimulerar tarmperistaltiken genom en direkt verkan på tarmväggens nervplexa. Vid morfinbehandling alltid komplettera med laxerande medel som natriumpikosulfat. Vid kronisk förstoppning, opiatinducerad förstoppning eller fekalom ges makrogolpulver som ofta fungerar bra när andra behandlingar inte fungerat. Ges vb. tillsammans med Natriumpikosulfat.

5-HT-receptoragonist: Prukaloprid är ett alternativ vid kronisk förstoppning där laxativ inte gett tillfredställande effekt.

GC-C receptorantagonisten Linaklotid har indikationen vid medelsvår – svår förstoppning vid IBS-C (förstoppning vid IBS).

Vid opioidinducerad förstoppning, som ej svarar på gängse laxantiabehandling, bör ett pegylerat derivat av my-opioidreceptorantagonisten naloxon, naloxegol (Moventig) användas, (12,5-)25mg, 1×1.

Övrigt: Vid svår förstoppning kan behandling under kortare tid ges med paraffinemulsion i doser upp mot 10–30 ml x 1–2, används fr.a. inom den palliativa vården. Kan hämma upptaget av fettlösliga vitaminer varför man rekommenderar användning i högst fem dagar i följd, med ett par dagar emellan kurerna.

Aktuella Mediciner

Bisakodyl: Supp/T Dulcolax.

Laktulos: Oral lösning Laktulos.

Laurylsulfat: Rektallösning Microlax.

Linaklotid: K Costella.

Makrogol: Oral lösn. Forlax. Oral lösn Omnilax.

Mineralsalt/Makrogol: Oral lösn. Movicol.

Naloxegol: T Moventig

Natriumdokusat: Rektallösning Klyx.

Natriumpikosulfat: Droppar Laxoberal. Droppar Cilaxoral.

Prukaloprid: T Resolor.

Sorbitol: Rektallösning Resulax.

Sterkuliagummi: Dosgranulat/Dospulver Inolaxol.

Övrigt: Paraffinemulsion APL.