Akut njurskada, kreatininstegring, stigande kreatinin
Se även avsnittet njursvikt kronisk, njurfunktionsmätning, hematuri, proteinuri i detta kapitel.
Definition
Akut njurskada definieras då något av följande kriterier är uppfyllda:
– Ökning av P-kreatinin med 26.5 mikromol/l inom 48 timmar
– Ökning av P-kreatinin till 1.5 gånger utgångsvärdet (känt eller förmodat från senaste veckan)
– Urinproduktion <0,5 ml/kg/h på 6 timmar.
Akut njurskada nivågrupperas enligt följande:
1: kreatininvärde 1,5 – 1,9 x ursprungsvärde eller ökning med 26,5 mikromol/liter och/eller urinproduktion <0,5 ml/kg/h på 6–12 timmar
2: kreatininvärde 2 – 2,9 x ursprungsvärde och/eller urinproduktion <0,5 ml/kg/h på >12 timmar
3: kreatininvärde >3 x ursprungsvärde eller >354 mikromol/l och/eller urinproduktion <0,3 ml/kg/h på >24 timmar eller anuri >12 timmar
Akut njurskada drabbar oftare patienter med redan nedsatt njurfunktion.
Alla grader av akut njurskada påverkar morbiditet och mortalitet negativt. Det är därför av stor vikt att det uppmärksammas inom primärvården och att patienten remitteras för vidare undersökning/behandling.
Orsak
Prerenal/renal
Hypoperfusion är den vanligaste anledningen till prerenal akut njursvikt.
Hypoperfusion/hypotoni/hypovolemi i samband med dehydrering, trauma, operation, annan svår sjukdom, del i svår sepsis.
Akut glomerulonefrit, antingen isolerad glomerulonefrit (poststreptokocknefrit, IgA-nefrit, Henoch-Schönleins nefrit) eller som del i systemsjukdom (SLE, vaskuliter som ANCA-vaskilitererna GPA och MPA med flera).
Systemsjukdom som trombotisk trombocytopen purpura-hemolytiskt uremiskt syndrom (TTP-HUS), amyloidos.
Infektion, som del i svårt sjukdomsförlopp eller specifik infektion som tex virussjukdomen nephropathia epidemica (sorkfeber) som sprids av sork och andra gnagare.
Diabetisk njurskada, akutisering av tidigare njurfunktionsnedsättning.
Myelom, andra cancerformer.
Läkemedel (förekommer både vid normal användning och intoxikation) som NSAID, vissa antibiotika (t.ex aminoglykosider), ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockare, cytostatika.
Kontrastmededel i samband med bilddiagnostik.
Njurartärstenos.
Intoxikation: svamp, läkemedel.
Endogena toxiner som myoglobin vid rhabdomyolys, hempigment.
Postrenal
Avflödeshinder: uretärsten, uretärstriktur, prostataförstoring som kan vara benign eller malign, buk/bäcken-tumör utgången från ovarier, livmoder, tarm eller lymfkörtelmetastaser i bäckenet, retroperitoneal fibros.
Avstängd pyelit leder snabbt till njurskada.
Utredning
Anamnes: predisponerande sjukdomar, hereditet, tidigare episoder av njurskada eller hematuri/proteinuri, läkemedel? (ACE- hämmare/ARB, NSAID, antibiotika), svampförtäring, gnagarkontakt, intoxikation, samtidiga symtom som hudutslag, ledvärk, ÖLI-symtom, halsinfektion, feber, allmänna sjukdomssymtom, genomgången gastroenterit, operation mm. Blåstömningssvårigheter eller urinretention? Smärta i flanken och/eller buken?
Status: hjärta lungor, buk, hud, leder, vätskestatus (tecken till intorkning/övervätskning), prostatapalpation, palpation av yttre genitalia hos män.
Laboratorieprover: CRP, SR, blodstatus, elektrolyter (Na, K, Ca, PO4) albumin, kreatinin, cystatin-C, glukos, PTH, urinsticka.
Övrig riktad provtagning utifrån klinik och i samråd med njurmedicin och/eller urolog.
Ultraljud njurar/urinvägar. Avstå från all bilddiagnostik med kontrastmedel.
Är njurskadan akut eller kronisk? Ibland svårt att avgöra – anamnes, provtagning (anemi, högt fosfat och lågt S-kalcium talar för längre duration) och ultraljud njurar kan ge vägledning. Vid ultraljud talar små njurar med tunn cortex för längre duration, dilatation av njurbäcken och uretär med samtidigt normalt njurparenkym kan tala för kort duration och man bör söka efter orsak till avflödeshinder.
Behandling
Patienter med akut njurskada är oftast sjukhusfall.
Om patienten uppvisar dehydreringstecken – se till att patienten får vätska, initiera iv vätska vb. I första hand ges kristalloid vätska.
Vid övervätskning och kvarvarande urinproduktion kan furosemid användas men bör annars undvikas.
Sätt ut läkemedel som är nefrotoxiska eller kan påverka njurfunktionen, t.ex ACE-hämmare.
Undvik bilddiagnostik med kontrastmedel som urografi eller CT med kontrast.
Följ alltid upp ett lindrigt/måttligt förhöjt kreatinin. Njurmedicinsk konsultation i ett tidigt skede.
Mest akut att åtgärda är hyperkalemi och vätskeretention.
Fördjupning
National Kidney Foundation. KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury (2012).