Kort Sammanfattning av behandlingsavsnittet:
* Livsstilsmodifierande åtgärder är grunden.
* Målvärden: LDL < 1,8 mmol/l (pat. med mkt hög risk), < 2,5 mmol/l (pat. med hög risk) Detta enl Läkemedelsverkets Behandlingsrekommendationer.
* Farmakologiskt ges primärt en statin (ex.v. Simvastatin-dos upp till 40 mg dagl). Skifte till Atorvastatin vid otillfredsställande effekt, eller som trdje hands medel väljs ges Rosuvastatin.
Ezetrol som tillägg till statin är alternativ vid behov av ytterligare lipidsänkning.
* Fibrat (ex v T Lopid x 2) ges vid intolerans mot statin eller vid kombinerad hyperlipidemi.
Definition
S-Kolesterol: lätt hyperkolesterolemi: 5,0–6,4 mmol/l.
måttlig hyperkolesterolemi: 6,5–7,5 mmol/l.
uttalad hyperkolesterolemi: > 7,5 mmol/l.
Önskvärda nivåer är enligt europeiska riktlinjer:
Kolesterol < 5,0 mmol/l,
< 4,5 mmol/l vid hög risk,
< 4,0 mmol/l vid mkt hög risk.
LDL < 3,0 mmol/l,
< 2,5 mmol/l vid hög risk,
< 1,8 mmol/l vid mkt hög risk.
Triglycerider < 1,7 mmol/l.
HDL > 1,0 mmol/l för män, > 1,3 mmol/l för kvinnor.
ApoB < 0,9 mg/ml.
ApoB/ApoA-1 < 0,8 för män, < 0,7 för kvinnor.
Önskvärda nivåer hos pat med
mycket hög risk för hjärt-/kärlsjukdom. Svenska riktlinjer:
LDL < 1,8 mmol/l, (vid hög risk < 2,5 mmol/l). Önskvärd nivå anges inte i siffror för totalkolesterol – (bra som screening), HDL eller triglycerider. Riskbedömning utifrån SCORE-algoritmen, www.heartscore.org
Apo – B liksom kvoten Apo-B/Apo-A1 tillför inget av betydelse för riskinvärdering eller uppföljning av behandlingen, enligt Svensk konsensus 2014. Nås inte målvårdet på LDL är det önskvärt att ha minskat S-LDL med 50 % från utgångsvärdet.
Vinsten med lipidsänkning för pat > 85 år okänd!
Orsaker
Genetiskt betingad. Livsstilsfaktorer (psykosocial stress, alkohol, övervikt, felaktig kost, otillräcklig motion). Sekundärt (diabetes, hypotyreos, pankreatit, njur/leversjukdom mm). Läkemedel (progesteron, kortikosteroider, anabola steroider, ß-blockerare, tiazider).
Utredning
Uteslut annan orsak till lipidrubbning som diabetes, hypotyreos, leversjukdom, njursjukdom eller bruk av läkemedel som nämns ovan.
Kartlägg ärftlighet, rökning, stress, alkohol, kost, motion. Undersök särskilt: Blodtryck, tyreoidea, ev. blåsljud, xantom, Lab: För diagnos krävs minst två venprov med två veckors intervall. (Fastande minst 8 timmar för tillförlitligt svar gällande triglycerider). Venprov tas helst utan stas, sittande efter 15 minuters vila. S-kreatinin, S-urat, S-ALAT, S-ASAT, S-ALP, S-GT, S-Bilirubin, fP-glukos, TSH, fritt-T4, U-albumin. Längd och vikt. Ev. midja/stusskvot.
Höjda lipider predisponerar för diabetes typ II. Befolkningsinriktad screening av hyperlipidemi saknar idag ett vetenskapligt underlag vad beträffar klinisk nytta och kostnadseffektivitet. Blodlipider bör bara mätas om behandling med lipidsänkare kan bli aktuell.
Indikation för kontrollera blodfetter finns hos följande grupper:
Riskgrupp 1:
* Etablerad kranskärlssjukdom.
* Annan aterosklerotisk sjukdom.
* Diabetes mellitus.
* Kolesterol > 8 mmol/L eller LDL-kolesterol > 6,0 mmol/L.
* Familjär hyperkolesterolemi.
Riskgrupp 2:
Personer med hög risk för att utveckla kranskärlssjukdom p.g.a. andra riskfaktorer såsom:
* Hypertoni.
* Rökning.
* Övervikt (BMI > 30).
* Kronisk njursjukdom.
* Uttalad ärftlighet för kranskärlssjukdom (män som insjuknat < 55 år, kvinnor < 65 år).
www.riskscore.org.uk/ www.heartscore.org/se
Behandling
Generellt gäller att individens hela (risk) profil vägs in och avgör behandlingen i stället för resultatet av enstaka laboratorievärden.
Livsstilsmodifierande åtgärder primärt (kost, motion, rökstopp, alkohol). Detta är basen för all behandling av lipidrubbningar.
Farmakologisk behandling för pat. i riskgrupp 1 för att nå målvärden enligt ovan. Riskvärdering kan göras med hjälp av Riskscore (www.riskscore.org.uk/) alternativt Heartscore www.escardio.org eller www.heartscore.org/se). Europeiska riktlinjer anger statin till i princip alla diabetiker.
Patienter i riskgrupp 2 behandlas i första hand med livsstilsmodifierande åtgärder.
Farmakologisk behandling bör dock övervägas om risken för kardiovaskulär död är > 5 % på 10 år enligt riskvärdering (www.heartscore.org/se). Risken för pat. med genomgången hjärtinfarkt utgör tabellvärde x 5. Risken för diabetiker är tabellvärde enligt Riskscore eller Heartscore x 2 (män) respektive x 4 (kvinnor).
Individer med isolerat höjda lipider, utan andra riskfaktorer, bedöms individuellt. Europeiska guidelines föreslår övervägande av statinbehandling betr. pat. med Låg risk enl SCORE- skattning (< 1 %) vid LDL ≥ 5 mmol/l och betr. pat. med Medelhög risk (≥ 1 % till < 5 %) vid LDL > 4 mmol/l.
Statiner och kolesterolabsorbtionshämmare. Statiner hämmar syntesen av kolesterol. Kolesterolabsorbtionshämmare minskar upptaget av kolesterol i tarmen. Simvastatin är förstahandsmedel vid hyperkolesterolemi och kombinerad hyperlipidemi. Den evidensbaserade dosen är 40 mg dagligen. Om målvärden ej nås kan ett byte till atorvastatin, i doserna 20–80 mg, provas för bättre effekt. Ett alternativ är att lägga till kolesterolabsorbtionshämmaren ezetimib till simvastatin – finns i fast kombination. Ezetimib kan även läggas till andra statiner om deras effekt varit otillräcklig. Statiner tolereras i allmänhet väl. Stegring av transaminaser förekommer, speciellt i högre doser. ASAT/ALAT upp till 2 x övre referensvärdet accepteras. Muskelsmärtor kan förekomma (kontrollera då S-CK) liksom i sällsynta fall rabdomyolys. Akut njurskada finns rapporterat vid statinbehandling i högre doseringar. För patienter som inte tolererar statin kan ezetimib (Ezetrol) ges i monoterapi alt tillsammans med statin i låg dos. Ezetimib tolereras i allmänhet väl. Sekundärprevention med statin lönar sig till pat. < 80 år, därut-över vet man inte.
Om ej LDL-sänkningen är otillräcklig för att nå behandlingsmål med ovan nämnda preparat eller om högdos inte kan ges p.g.a. biverkningar är Crestor (rosuvastatin) den mest potenta statinen.
Fibrat kan vara aktuellt vid uttalad kombinerad hyperlipidemi eller uttalad hypertriglyceridemi, särskilt i kombination med lågt HDL. Sänker triglycerider 20–50 % och kolesterol 6–11 %. Triglyceridnivåer > 10 mmol/l medför risk för pankreatit.
Kombinationsbehandling fibrat + statin ökar risken för myopati inkl rhabdomyolys, ge akt på muskelsmärtor/svaghet och kontrollera transaminaser + CK vid symtom. Simvastatin ska ej kombineras med gemfibrozil p.g.a. farmakokinetisk interaktion men kan ges tillsammans med fenofibrat. Statin + grapefruktjuice ökar risken liksom statin + verapamil/diltiazem.
Fördjupning
Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel – behandlingsrekommendation. www.lakemedelsverket.se
FYSS: www.fyss.se
www.heartscore.org/se www.escardio.org eller www.heartscore.org/se
Patientinformation: www.1177.se
Enligt egen erfarenhet: Ibland tål patienten Pravastatin i låg-måttlig dos även om han/hon får besvär av andra statiner. (dr L-O Medin).
Aktuella Mediciner
Fibrat
Fenofibrat: K Lipanthyl.
Gemfibrozil: T Lopid.
Gallsyrebindare (resiner)
Kolestyramin: Dospulver Questran Loc.
Kolesterolabsorptionshämmare
Ezetimib: T Ezetrol.
Statiner
Atorvastatin: T Atorvastatin. T Lipitor.
Fluvastatin: K Lescol.
Pravastatin: T Pravastatin.
Rosuvastatin: T Crestor.
Simvastatin: T Simvastatin.
Statin + Kolesterolabsorptionshämmare
T Inegy. T Atozet
PCSK-9 hämmare. Nya antikroppar Alirokumab (Inj Praluent ). Evolokumab (Inj Repatha)