Sammanfattning av behandlingsavsnittet:
* Livsstilsmodifierande åtgärder är grunden.
* Gör en total riskskattning för kardiovaskulär sjukdom med SCORE2
* Kategorisera patienten utifrån SCORE2 eller anamnes till låg risk, måttlig risk, hög risk eller väldigt hög risk
* Målvärden baserat på riskkategori: Primärprevention: Låg risk LDL <3.0, måttlig risk LDL <2,6, hög risk LDL <1,8, väldigt hög risk LDL <1,4. Sekundärprevention: LDL <1,4. Om ny kardiovaskulärhändelse inom 2 år, överväg mål LDL <1,0. För triglycerider saknas målvärde men >1,7 indikerar förhöjd kardiovaskulär risk
* Farmakologiskt ges primärt en statin. Därefter tillägg ezetimib vid behov av ytterligare lipidsänkning. Kolesterolbindare kan övervägas men ger väldigt mycket biverkningar, varför dessa oftast inte blir aktuella på sikt. PCSK9-hämmare Praluent och Repatha kan bli aktuella. Nytt läkemedel på marknaden är även siRNA Leqvio (inklisiran). Vid förhöjda triglycerider >1,7 mmol/L finns nytt läkemedel som sänker kardiovaskulära händelser, Vazkepa (ikosapentetyl).
Finns inte cut-off värden som kan appliceras för alla. En skattning för total kardiovaskulär risk beräknas med hjälp av riskskattningsverktyg, t.ex. SCORE2 (Systemic Coronary Risk Estimation), Man får fram ett SCORE2-värde och kategoriserar in patienten i fyra riskkategorier: låg risk, måttlig risk, hög risk eller väldigt hög risk. SCORE2 är baserat på land (låg, måttlig eller hög risk), icke-HDL kolesterol, om patienten röker eller ej, blodtryck, kön och ålder. SCORE2 tar inte i beaktande andra riskfaktorer såsom låg socioekonomisk status, fetma (BMI>30) och bukfetma (midjeomfång), fysisk inaktivitet, psykosocial stress, ärftlighet för kardiovaskulär sjukdom (män <55 år; kvinnor <60 år), kronisk inflammatorisk sjukdom, allvarliga psykiska sjukdomar, förmaksflimmer, vänsterkammarhypertrofi, kronisk njursjukdom, icke-alkoholorsakad fettlever eller sömnapné.
Kardiovaskulära riskkategorier:
Väldigt högrisk (någon av följande):
– känd kranskärlssjukdom (kliniskt, bilddiagnostik, genomgående AKS, stabil angina, koronar revaskularisering), stroke, TIA, perifer arteriell sjukdom, signifikant plack på coronarangio eller DT kranskärl eller på karotisultraljud.
– Diabetes med organskada (mikroalbuminuri, retinopati, eller neuropati), eller minst tre större riskfaktorer eller tidig debut av typ 1 diabetes och duration >20 år.
– Kronisk njursvikt stadium 3 (eGFR <30)
– SCORE2 ≥10%
– Familjär hyperkolesterolemi med aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom eller annan större riskfaktor.
Högrisk:
– Markerad och isolerat förhöjd riskfaktor, framför allt höga triglycerider >8 mmol, LDL >4,9 eller ≥180/110 mmHg.
– Familjär hyperkolesterolemi med eller utan andra större riskfaktorer.
– Diabetes utan organskada, men med duration ≥10 år eller annan riskfaktor
– Kronisk njursvikt eGFR 30 – 59
– SCORE2 ≥5% och <10%
Måttlig risk:
– Yngre patienter (DM1 <35 år; DM2 <50 år) med diabetes <10 år utan andra riskfaktorer.
– SCORE2 ≥1% och <5%
Låg risk:
-SCORE2 <1%.
Orsaker
Genetiskt betingad. Livsstilsfaktorer (psykosocial stress, alkohol, övervikt, felaktig kost, otillräcklig motion). Sekundärt (diabetes, hypotyreos, pankreatit, njur/leversjukdom mm). Läkemedel (progesteron, kortikosteroider, anabola steroider, ß-blockerare, tiazider).
Utredning
Uteslut annan orsak till lipidrubbning som diabetes, hypotyreos, leversjukdom, njursjukdom eller bruk av läkemedel som nämns ovan.
Kartlägg ärftlighet, rökning, stress, alkohol, kost, motion. Undersök särskilt: Blodtryck i båda armarna, tyreoidea, ev. blåsljud, xantom, blåsljud över njurartärer som tecken på aterosklerotisk sjukdom, Lab: För diagnos krävs minst två venprover med två veckors intervall. (Fastande minst 8 timmar för tillförlitligt svar gällande triglycerider). Venprov tas helst utan stas, sittande efter 15 minuters vila. Blodstatus, triglycerider, total-kolesterol, LDL, HDL, S-kreatinin, , S-ALAT, S-ASAT, S-ALP, S-GT, S-Bilirubin, fP-glukos, HbA1c, urinsticka, TSH, fritt-T4, albumin/krea-kvot om proteinuri, diabetes eller njursjukdom. Längd och vikt. Ev. midja/stusskvot.
Höjda lipider predisponerar för diabetes typ II. Befolkningsinriktad screening av hyperlipidemi saknar idag ett vetenskapligt underlag vad beträffar klinisk nytta och kostnadseffektivitet.
Lipider bör inte enbart mätas inför eventuell behandling, utan utgör en del av den totala kardiovaskulära riskskattningen.
I primärpreventivt syfte rekommenderas riskskattning hos asymtomatiska vuxna >40 år och utan tecken på kardiovaskulär sjukdom, diabetes, kronisk njursjukdom, familjär hyperkolesterolemi eller LDL >4,9. Det är dessutom viktigt att identifiera patienter med diabetes, njursjukdom, familjär hyperkolesterolemi eller individer med starka riskfaktorer för att kunna minimera risken för kardiovaskulär sjukdom.
Lipoprotein (a) bör övervägas någon gång under livet hos en person som har väldigt hög ärftlig risk, där värden >430 nmol/L medför livstidsrisk för utveckling av atherosklerotiska kardiovaskulär sjukdomar i paritet med de med heterozygot familjär hyperkolesterolemi.
Icke-HDL används vid riskskattning via SCORE2 och rekommenderas även vid utvärdering av patienter med höga triglyceridnivåer, diabetes, fetma eller väldigt låga LDL-nivåer.
ApoB kan användas med samma indikation som för icke-HDL men kan även användas som primära mätmetoden för screening, diagnos och behandling.
Behandling
Generellt gäller att individens hela (risk-) profil vägs in och avgör behandlingen i stället för resultatet av enstaka laboratorievärden.
Livsstilsförändringar är grunden i all behandling.
Mål-LDL vid primär prevention utifrån riskkategori och obehandlade LDL-värden. Även målvärden för icke-HDL:
Låg risk: <3.0. Om LDL 3.0 till 4,9 överväg farmakologisk behandling om livsstilsförändring är otillräcklig. Vid LDL ≥4,9 rekommenderas start av farmakologisk behandling redan från början.
Måttlig risk: <2,6. Vid LDL 2,6 – 4,9 skall man överväga läkemedel om livsstilsförändring är otillräcklig. Vid LDL ≥4,9, börja behandla med läkemedel direkt. Icke-HDL <3,4. ApoB <100mg/dL.
Hög risk: <1,8. Vid LDL 1,8 – 2,5 skall man överväga läkemedel om livsstilsförändring är otillräcklig. Vid LDL >2,5 startas farmakologisk behandling direkt. Icke-HDL <2,6. ApoB <80mg/dL
Väldigt hög risk: <1,4. Vid LDL >1,4 men mindre än 1,8 så kan man börja med livsstilsförändring och därefter överväga farmakologisk behandling om otillräcklig effekt av livsstilsförändring. Vid LDL ≥1,8 startas farmakologisk behandling direkt. Icke-HDL <2,2. ApoB <65mg/dL.
Vid sekundärprevention ingår patienten redan i riskkategorin väldigt hög risk och LDL-målet är då <1,4. Om LDL utan intervention är ≥1,8 startas farmakologisk behandling direkt. Om LDL är 1,4 men <1,8 kan man börja med livsstilsintervention först, och om den är otillräcklig lägga till läkemedel.
Om en patient med kranskärlssjukdom är med om en sekundär vaskulär händelse inom 2 år (inte nödvändigtvis ny kardiell händelse) kan man överväga mål LDL <1.0.
ApoB kan användas för att ytterligare vässa behandlingen och sekundär målnivå är <65, <80 och <100mg/dL hos patienter med väldigt hög risk, hög risk och respektive måttlig risk.
Livsstilsmodifierande åtgärder primärt (kost, motion, rökstopp, alkohol). Detta är basen för all behandling av lipidrubbningar. BMI 20–25 och midjeomfång <94cm hos män och <80 cm hos kvinnor. Har oftast väldigt liten effekt på LDL varför i princip alla även behöver farmakologisk behandling. Patienter med fetma minskar i LDL med 0,2 mmol/L för var 10:e kg viktnedgång. Även kostförändringar som t.ex. byte till omättade fettrika oljor baserat på raps, solros, oliver eller sojabönor minskar LDL med endast 0,4–0,2 mmol/L.
Farmakologisk behandling utifrån prioritering
- Statiner – atorvastatin eller rosuvastatin. Vid måttligt intensiv terapi reduceras LDL med 30–50%, men med högdos, dvs. hög intensiv terapi, kan man minska LDL >50%. Rosuvastatin är något vassare än atorvastatin. Försök nå högsta tolererbara dos. Maxdos för atorvastatin är 80mg och för rosuvastatin 40mg. Statiner hämmar HMG-CoA reduktas och därmed kolesterolsyntesen men verkar även ha antiinflammatoriska och antioxidantiva egenskaper. Statiner är även förstahandsval vid isolerad stegring av triglycerider. Påverkar lipoprotein (a) endast marginellt. Vanligaste biverkan är myopati, och rabdomyolys är den mest fruktade biverkan (leder till muskelsmärta, stegrat CK minst 10 ggr övre referensvärdet, akut njursvikt). Kan även leda till mild ALAT-stegring utan att vara hepatotoxiskt. Statinbehandling leder till en ökad risk att utveckla typ 2 diabetes. Väldigt sällsynt men fruktad biverkan är statin-associerad autoimmun myopati som ses hos genetiskt predisponerande patienter och leder till utveckling av autoantikroppar mot HMG CoA reduktas. Rosuvastatin är kontraindicerat vid GFR <30.
- Kolesterolabsorbtionshämmare. minskar upptaget av kolesterol i tarmen och sänker LDL ytterligare cirka 20–30% när det används i kombination med statin. Ezetimib 10mg x 1. I monoterapi minskas LDL cirka 15–22%. Ezetimib tolereras i allmänhet väl.
- Gallsyrebindare leder till att kolesterolresorptionen minskar och kan minska LDL med 18–25%. Vanligt med biverkningar från gastrointestinalkanalen med uppblåsthet, förstoppning, dyspepsi och illamående, även vid låga doser, varför denna läkemedelsgrupp i klinisk praxis i princip inte används. Hos vissa ökar triglyceriderna. Pulver Kolestyramin/Questran (maxdos 32g per dygn), T. Lestid 1g (kolestipol, maxdos 16 x 2) T. Cholestagel (kolesevelam, maxdos 3×2) finns registrerade i Sverige.
- PCSK9-hämmare påverkar uttryck av LDL-receptorn (ökar denna) och minskar plasma LDL-nivåerna med cirka 60%. I kombination med statiner minskar dem LDL med 46–73% mer än placebo och 30% mer än ezetimib. Minskar även lipoprotein (a) med 30–40%. Två godkända preparat, humana monoantikroppar finns godkända, Praluent (alirokumab) och Repatha (evolokumab). Subkutana injektioner som i regel tas varannan vecka eller en gång i månaden.
Repatha och Praluent är subventionerat hos patienter med heterozygot familjär hyperkolesterolemi som trots maximal behandling med statin och ezetimib har kvarstående LDL 2,6 mmol/l eller högre (Repatha) respektive 3,0 mmol/l eller högre (Praluent). Även subventionerad för dem med aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom som trots statin och ezitmib har LDL 2,0 mmol/l eller högre (Repatha) resp 2,5 mmol/l eller högre (Praluent).
Repatha är även subventionerat vid homozygot familjär hyperkolesterolemi.
- siRNA Leqvio (inklisiran) minskar syntesen av PCSK9 och minskar LDL 30–50% beroende på om det ges som monoterapi eller i kombination med annan lipidsänkande terapi. Indikation för behandling är primär hyperkolesterolemi (heterozygot familjär och icke-familjär) eller blandad dyslipidemi som tillägg till diet, i kombination med statin eller statin i kombination med annan lipidsänkande behandling som inte når målvärdet för LDL. Kan även ges ensamt eller i kombination med annan lipidsänkande behandling hos patienter som är statinintolerant eller är kontraindicerat. Subkutan injektion som ges initalt en gång, därefter efter 3 månader och därefter var 6:e månad.
- Ikosapentetyl, en omega-3-fettsyra. Minskar risken för återinsjuknande i hjärt-kärlsjukdom hos patienter som står på statinbehandling och trots det har kvarstående förhöjda triglyceridnivåer (> 1,7 mmol/&L). Í studien REDUCE-IT 25% relativ riskreduktion och 4,8 % aboslut riskreduktion för kardiovaskulär död, stroke, hjärtinfarkt, instabil angina. Preparatet Vazkepa subventioneras till patienter med diagnostiserad hjärt-kärlsjukdom som trots behandling med blodfettssänkande läkemedel har fortsatt förhöjda nivåer av triglycerider.
Fördjupning
FYSS: www.fyss.se
FASS: www.fass.se
www.heartscore.org/se www.escardio.org eller www.heartscore.org/se
2019 ECS/EAS Riktlinjer för dyslipidemi:
Mach F, Baigent C, Catapano AL et al ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk Eur Heart J. 2020 Jan 1;41(1)111-188q
SCORE2 – ett uppdaterat verktyg för att skatta kardiovaskulär risk:
Läkartidningen. 2021;118:21164
Patientinformation: www.1177.se
Aktuella Mediciner
Gallsyrebindare (resiner)
Kolestyramin: Dospulver Questran Loc.
Kolesevelam: T. Cholestagel
Kolestipol: T. Lestid
Kolesterolabsorptionshämmare
Ezetimib: T Ezetrol. T. Ezetimib
Statiner
Atorvastatin: T Atorvastatin. T Lipitor.
Rosuvastatin: T Crestor. T. Rosuvastatin
Statin + Kolesterolabsorptionshämmare
T Inegy. T Atozet
PCSK-9 hämmare.Alirokumab (Inj Praluent ). Evolokumab (Inj Repatha)
siRNA Inj. Leqvio (inklisiran).
Omega-3-fettsyra. Ikosapenetyl : K Vazkepa
