Nyhetsbrev

Titel

Praktisk Medicin 2020

Köp böckerna PM Praktisk Medicin del 1 & 2 direkt i vår webbshop.

Klicka här för komma till shopen!

PAM (Praktisk Akut Medicin)

pam2014

Köp boken PAM direkt i vår webbshop.

Klicka här för komma till shopen!

Obesitas. Adipositas. Fetma. Övervikt.

ICD-10: E66

Kort Sammanfattning av behandlingsavsnittet:

Ät mindre, motionera mer. Negativ energibalans gäller oavsett metod. Förutom detta är enda bestående effekten via fetmakirurgi!

*   Farmakologiskt finns numer flera alternativ. Skall kombineras med kostbehandling. Har effekt så länge medicineringen varar!

Kontrollera BT, P-Glukos, lipider, vikt, BMI, midja/stuss.

*  Inga påvisade hälsovinster betr. tyngre sjuklighet/dödlighet vid viktnedgång hos måttligt överviktiga (BMI < 35). Viktstabilitet är där bästa profylaxen.

Gravt överviktiga/feta (BMI > 35) har via viktnedgång påtagliga hälsovinster att hämta i form av bättre mående, minskade ledbesvär, minskad sjuklighet etc.

*  Fetmakirurgi är enda metoden med visad kvarstående effekt. Kan övervägas vid BMI > 40 (> 35 betr. diabetes typ 2) med svikt på annan behandling.

Definition

BMI (body mass index) = vikt i kg genom längden i meter i kvadrat (kg/m2).

BMI ≥ 40,0 = fetma grad III. BMI 34,9–39,9 = fetma grad II. BMI 30,0–34,9 = fetma grad I. BMI 25,0–29,9 = övervikt. BMI 18,5–24,9 = normalvikt. BMI < 18,5 = undervikt.

Midja-stusskvot: Övervikt betr. män > 1,0, kvinnor > 0,85. Höftomfånget mäts som den största omkretsen runt skinkorna. Midja-stusskvot är bättre prediktor för hjärt-kärlsjukdom än BMI.

Midjeomfång (cm): Män > 94, kvinnor > 80 ger ökad risk för fetmarelaterade komplikationer (ex.v. hjärtkärlsjukdom, endokrin sjukdom). Män > 102, kvinnor > 88 cm ger påtagligt ökad risk för nämnda fetmarelaterade komplikationer. Midjeomfånget mäts som omkretsen halvvägs mellan revbensbågens mest utbuktande del och höftkammen.

Orsaker

Endast delvis kända. Genetiken predisponerar ofta. Livsstilsfaktorer; framför allt mat- och rörelsevanor; en ständigt positiv energibalans. Typiskt är att äta snabbt och bli ordentligt (över)mätt. Kronisk såväl sömnbrist (sömn 5–6 tim/natt) som hypersomni (9–16 tim) ger hormonella omställningar med ökad risk för övervikt. Aktiverad HPA-axel, Mb Cushing, hypotyreos, läkemedel (se nedan), polycystiska ovarier (PCO).

Aktiverad HPA-axel (hypothalamus – hypofys – binjurebark) ger ökad kortisolinsöndring p.g.a. kronisk stress eller depression. Detta ger ökad risk för bukfetma med åtföljande insulinresistens, typ-2 diabetes, lipidstörningar, högt blodtryck m.m. (me-ta-bola syndromet – se föregående avsnitt). Därigenom ökad risk för koronar hjärt-sjukdom och stroke. Rökning och alkohol potentierar. Immunförsvaret påverkas negativt, vilket kan ge infektionskänslighet och möjligen bidra till cancerutveckling.

Läkemedel som kan ge obesitas: Neuroleptika (spec. högdospreparat), litium, flera antidepressiva (bl.a. mirtazapin), antiepileptika som karbamazepin, insulin, kortison, östrogen (inkl p-piller), Tamoxifen, betablockerare, antihistamin. Insulin.

Differentialdiagnos

Cushings syndrom.

Symtom

Patienten behöver inte vara överviktig enligt BMI, men ha för stort midjeomfång (se ovan) som i sig ökar risken för hjärt/kärl-komplikationer:

Högt blodtryck. Höjda blodfetter. Hög överdödlighet om samtidig insulinresistens och diabetes (se avsnittet Metabola syndromet). Ökad cancerrisk. Gallsten. Fettlever (S-ALAT, GT- stegring). Ledbesvär med ffa gonarthros vid även måttlig övervikt (< 10 kg). Gikt (ffa män). Obstruktiv sömnapné är kraftigt överrepresenterat (se avsnittet Snarkning). Andfåddhet. Svullna ben. Trötthet. Ökad risk för stroke. Individer som är överviktiga eller feta i medelåldern har större risk att utveckla Alzheimer- eller vaskulär demens. Livslängden förkortas successivt med allt ökande BMI. Fetmaoperation medför klart minskad risk att insjukna i hjärt-kärlsjukdom (hjärtinfarkt, stroke). Riskreduktionen kopplad till insulinnivåerna innan operationen. Kunskapsläget något ovisst om det är övervikten i sig eller till denna kopplade parametrar (dålig kondition, höjt BT, avvikande metabolt läge) som är riskfaktor(er).

Utredning

Livsstilsanamnes. Hereditet Vikt, BMI, midjeomfång, blodtryck, P-glukos, S-kolesterol, S-HDL, S-LDL, S-triglycerider, mikroproteinuri. Ev. fritt S-T4, S-TSH (sällan att pat’s övervikt beror på hypotyreos). Ev. glukosbelastning. Ev. S-testosteron (män) – ofta sänkt. Ev. S-25-OH vitamin D (fetma associerat med låga halter D-vitamin).

För pat. med BMI > 30 och normalt fP-Glukos övervägs test av glukosintolerans: Pat. dricker 75 gram glukos upplöst i 300 ml vatten, väntar 2 timmar och därefter P-Glukos. Om > 11 mmol/l = försämrad glukostolerans.

Behandling

Minskat bukomfång är det primära målet, inte bara minskat BMI.

Sammanfattningsvis gäller regelbunden motion och mindre mat-/energiintag. Undvik långvarigt stillasittande; vid ex.v. kontorsarbete gäller korta avbrott med ”bensträckare”. Det numer flera läkemedel med olika verkningsmekanismer.

En sänkning av måttlig övervikt har inte kunnat påvisas leda till minskning av tyngre sjuklighet och mortalitet. BMI runt 25–27 verkar vara optimalt sett till överrisk för förtida död. Måttligt överviktiga rek viktstabilitet om inte speciella medicinska skäl talar emot (ledbesvär, nedsatt psykisk hälsa m.fl.). Gravt överviktiga/feta (BMI > 35) har stora hälsovinster att hämta i form av bättre mående, minskade ledbesvär, minskad sjuklighet etc.

* Kost: En förutsättning för viktminskning är att energiintaget understiger energiförbrukningen (negativ energibalans). Den energireducerade kosten baseras framför allt på magra samt fiberrika livsmedel som ger stor volym till kosten.

En kost med mindre fett och socker bidrar till såväl minskade sockernivåer i blod och kan bidra till minskad vikt. Alkoholintag kan vara en bidragande orsak till övervikten. Det är visat att snabb och kraftig viktnedgång ökar chansen till varaktig viktminskning jämfört med långsam och successiv bantning. Att följa en diet kan vara av värde när man skall börja viktminskningen. Vidmakthållandet av viktminskningen över tid är sedan det svåra.

Portioner och mättnad spelar stor roll för viktnedgång. Att äta små portioner, helst långsamt. Mättnadsregleringen är en viktig faktor och kan påverkas av olika födoämnen. Protein är det energigivande näringsämne som ger högst mättnad per kalori. Vätska och högt fiberinnehåll kan ge god mättnadskänsla trots lågt energiinnehåll. Energitäta produkter däremot, och framför allt söta drycker, ger ofta ett stort energitillskott (kalorier) men mycket begränsad mättnadskänsla. Att dra ned på mättat fett och undvik socker (läsk, juice, mycket mjölk) i kombination med ett stort intag av grönsaker och frukt är en bra grund för viktnedgång. Ett stort glas vatten eller en sallad innan måltid dämpar hungern och kan bidra till minskat intag.

Olika dieter har alla gemensamt – och fungerar – om energiintaget är mindre än det man gör av med. På kort sikt (6 mån) visar studier att strikt eller måttlig lågkolhydratkost är det mest effektiva sättet att gå ner i vikt för personer med fetma. På lång sikt (12 mån) ses inga skillnader i viktnedgång mellan strikt och måttlig lågkolhydratkost, lågfettkost, högproteinkost, medelhavskost eller kost med fokus på glykemiskt index (GI-metoden).

Tallriksmodellen är klassiska hjälpmedlet att få proportioner mellan grönsaker/rotfrukter, kolhydrat (potatis, ris, pasta och bröd) samt protein (kött, fisk, fågel, ägg). Tidigare rådet är att halva mattallriken fylls med grönsaker och rotfrukter. En fjärdedel med protein och en fjärdedel med kolhydratrika livsmedel. Man ser nu att andelen kolhydrater behöver minskas från nämnda nivå. Frukt/bär kompletterar måltiden. Matbröd med stor andel hela korn kan ge tidigare mättnad jämfört med vitt bröd. Baljväxter innehåller både protein och kostfibrer och kan också öka mättnaden.

Bakverk, sötsaker, choklad, snacks och andra energitäta livsmedel som innehåller mycket fett (särskilt fetter från djurriket och härdade transfetter) och/eller socker begränsas och ger ofta snabb viktminskning. Mättnadseffekten har visats svag vid intag av sockersötade drycker. Alkohol innehåller mycket energi, viktminskning kan utebli.

En regelbunden måltidsfördelning har visats vara en hjälp för att äta lagom mängd energi per dag. Egenmonitorering av intag och kroppsvikt, dvs. att patienten skriver ned vad hon/han äter och dricker och att hon väger sig regelbundet – har visat sig vara två avgörande faktorer för att bibehålla en viktreduktion. Dietist kan erbjuda individualiserad kostbehandling.

Föda med lågt Glykemiskt Index (GI-metoden) är en omtvistad bantningsmodell som i sig ej visats medföra viktreduktion; det är det totala energiintaget som avgör. Mycket protein med lite socker ger lågt energiintag.

GI-metoden innebär uteslutande av socker samt att vitt bröd, ris och pasta byts ut mot fiberrika alternativ. Sparsamt med ost, mjölk och nötter. Måttligt med frukter, bär, baljväxter, protein och växtfetter. Mycket av grönsaker. Långtidseffekter betr. GI-metoden saknas.

* Motion: Vuxna: minst 30 minuters fysisk aktivitet per dag (150 kcal/dag). Kan ske i 10 minuters intervaller. Är visat minska fetmarelaterade riskfaktorer. 60–90 minuter måttligt intensiv eller 30 minuter högintensiv fysisk aktivitet har avgörande betydelse för att bibehålla en uppnådd viktreduktion.

* Medicinering: Skall alltid kombineras med kostbehandling. Strikta indikationer enligt FASS och ordentlig uppföljning. Orlistat (Xenical, Beacita och Orlistat Stada) minskar upptaget av fett från tarmen. Medlet omfattas av läkemedelssubvention för pat. med typ-2 diabetes och BMI > 28 liksom övriga obesa med BMI > 35. Finns även som receptfritt alternativ. Viktminskningen varar oftast endast så länge medicineringen pågår. Farmakologiska alternativ förutom Orlistat har vi Mysimba (bupropion/naltrexon) i tablettform. Man har även sett att liraglutid (Victosa, Saxenda) som ges som injektion vid diabetes typ-2, har en viktminskande effekt.

* Beteendeterapi – helst med kognitiva beteende terapi under längre tid har visat additiv effekt när den kombineras med kost/motionsåtgärder.

* VLCD/LCD – För personer med BMI > 30 är s k VLED (Very Low Energy Diet) eller LED (Low Energy Diet) den icke kirurgiska behandling som ger dokumenterat störst viktreduktion och metabol riskreduktion. VLED ger ca 450-600 kcal/dag och LED ca 800-1200 kcal/dag. Användningen av V/LED under mer än 3 veckor ska följas upp av vården och bör vara en del i ett långsiktigt behandlingsprogram.

* Fetmakirurgi: Enda metoden som kan visa bestående viktminskning. De metoder som används i Sverige är gastric bypass (GBP, s.k. Roux-en-Y-slynga), vertikal banded gastroplasty (VBG) eller gastric banding/variabelt band. Rekommenderas bl.a. vid diabetes typ-2 och övervikt > BMI 40. Behandling med lågenergikost under fyra veckor innan operation minskar leverns storlek och fettet i bukhålan. Det är önskvärt att man går ner ca 10 procent av vikten innan operation. Personer som ska genomgå bariatrisk kirurgi bör genomgå screening av vitamin- och mineralstatus före operation.

Kontraindikation:

Alkoholism och/eller tablettmissbruk, ibland även psykiska och sociala skäl.

Viktreduktion är särskilt angeläget för patienter med typ-2 diabetes, hypertoni, status post stroke eller uttalade andra medicinska problem (ex.v. ledsjukdomar, sömnapné, infertilitet, gastroesofagal reflux). För pat. > 65 år är risken förknippad med måttlig övervikt ganska liten. BMI > 35 hos diabetiker med svikt på annan behandling liksom pat. med BMI > 40 är skäl att överväga kirurgi.

Fördjupning

Rapport nr 160 2002”Fetma – problem och åtgärder”, www.sbu.se

”Fetma. Från gen till samhällspåverkan” Studentlitteratur 2007.

Mat vid fetma – SBU 2013

https://www.sbu.se/contentassets/d817cdf17237414ebcf943182f2d1e4a/mat_vid_fetma_218-2013.pdf

Stark inför bariatrisk kirurgi DRF 2018

https://sfok.se/wp-content/uploads/2019/01/Dietisterna_Kunskapsunderlag_2018_sista-3.pdf

Viktminskningsbehandling med lågenergipulver.

https://studylibsv.com/doc/522783/rutinmall—alfresco

Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor. Remissversion 2017. www.socialstyrelsen.se

Aktuella Mediciner

Orlistat: K Beacita, K Orlistat. K Xenical.

Bupropion/naltrexon: T Mysimba.

Liraglutid: Victosa, Saxenda.

 

Granskad av Sofia Antonsson, leg dietist

För dig som patient
Läs mer om Obesitas. Adipositas. Fetma. Övervikt. på doktorn.com (öppnas i nytt fönster)
Uppdaterad: 7:e januari 2020
Författare:
Se redaktion

Enkät: Kronisk migrän

Svara på 4 snabba frågor. Se även hur dina kollegor svarar!

Till enkäten

Läs mer om NET (Endokrina tumörer) på MedHub

Kronisk migrän är en diagnos som ofta missas!

Vill din mottagning kunna behandla / ta emot återbesök/påfyllnad för botulinumtoxin-injektioner?

Vi hjälper er att komma i gång. Gäller även primärvården.

Läs mer